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Hämorrhoiden und Analvenenthrombose

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Allgemeine Informationen

Definition

  • Der anatomische Plexus hämorrhoidalis superior (Hämorrhoidalplexus bzw. Corpus cavernosum recti) ist ein zirkulär in der Submukosa des distalen Rektums bis unmittelbar oberhalb der Linea dentata breitbasig aufsitzendes, schwammartiges Gefäßpolster.  1
    • Er ist ein wichtiger Bestandteil des analen Kontinenzorgans und verantwortlich für die Feinabdichtung des Afters.
    • Erst bei einer Vergrößerung spricht man von Hämorrhoiden.
    • Nur wenn die Hämorrhoiden Beschwerden verursachen, handelt es sich um ein Hämorrhoidalleiden (symptomatische Hämorrhoiden).
  • Analvenenthrombose („äußere Hämorrhoiden“) 2
    • Thrombose im äußeren perianalen Venengeflecht
    • Analvenenthrombosen entstehen unterhalb der Linea dentata, verfügen über eine somatische Innervation und können Schmerzen verursachen.
  • Einteilung der Hämorrhoiden entsprechend ihrer Größe und nach dem Ausmaß des Vorfalls.
    • International am häufigsten verwendet wird die Einteilung nach Goligher in 4 Grade (siehe Abschnitt Diagnostische Kriterien).

Häufigkeit

  • Die Inzidenz von Patient*innen, die sich wegen Hämorrhoidalbeschwerden in ärztliche Behandlung begeben, beträgt ca. 4 %. 1
    • Dies entspricht 3,3 Mio. Behandlungsfällen jährlich in Deutschland.

Anatomie

  • Der hämorrhoidale Plexus (Corpus cavernosum recti, Plexus hämorrhoidalis superior) 1
    • arteriovenöses Gefäßpolster
    • ringförmig unter der Rektummukosa im Bereich der Übergangszone (begrenzt von Linea dentata und Linea anorectalis) oberhalb der Linea dentata 
    • von Schleimhaut bedeckt
    • Für Druckregistrierung und Feinabdichtung im After verantwortlich und trägt somit zum Kontinenzerhalt bei. 3
  • Analvenenthrombose 2
    • Thrombose im äußeren perianalen Venengeflecht
    • Normalerweise ohne Beziehung zum inneren Hämorrhoidalplexus
    • Lage unterhalb der Linea dentata
      • von Anoderm bedeckt
      • somatisch innerviert

Ätiologie und Pathogenese

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen. 1, 4
  • Die Ätiopathogenese von Hämorrhoiden ist weitgehend ungeklärt.
  • Möglicherweise spielen AV-Shunts, Hypervaskularisierung und vermehrte Füllung des subepithelialen Gefäßplexus eine Rolle.
  • Eine wichtige Rolle scheint die Zerstörung elastischer Fasern und Muskelfasern zu spielen.
    • Es scheint zu einer zunehmenden Verlagerung des Hämorrhoidalplexus nach distal und im Endstadium zur Degeneration der elastischen Fasern und Muskelfasern des Gefäßplexus zu kommen.
  • Die Hämorrhoidenerkrankung ist daher in ihrer Endstrecke als Bindegewebskrankheit und nicht als Gefäßkrankheit zu betrachten. Unterstützt wird diese Annahme dadurch, dass es keine Korrelation zwischen Hämorrhoiden und Varizen gibt.
  • Analvenenthrombose
    • unklar, fraglich nach starkem Pressen/erhöhtem Druck im kleinen Becken 2

Disponierende Faktoren

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz. 1
  • Die meisten früher verdächtigten Faktoren konnten nicht eindeutig als prädisponierend bestätigt werden.
    • Ein Pfortaderhochdruck z. B. begünstigt zwar die Entstehung rektaler Varizen, nicht aber von Hämorrhoiden.
    • Eine Fehlfunktion des Analsphinkters konnte nicht eindeutig als Hämorrhoiden-begünstigender Faktor ausgemacht werden.
    • Ob ballaststoffarme Nahrung, Obstipation oder eine Schwangerschaft die Entstehung von Hämorrhoiden begünstigen, ist strittig.
    • Adipositas: Datenlage widersprüchlich

ICPC-2

  • K96 Hämorrhoiden

ICD-10

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz. 5
  • K64 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose
    • Inkl.: Hämorrhoidalknoten
    • Exkl.: Als Komplikationen bei: Geburt oder Wochenbett (O87.2), Schwangerschaft (O22.4)
  • K64.0 Hämorrhoiden 1. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) ohne Prolaps; Hämorrhoiden Stadium 1
  • K64.1 Hämorrhoiden 2. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) mit Prolaps beim Pressen, ziehen sich spontan zurück; Hämorrhoiden Stadium 2
  • K64.2 Hämorrhoiden 3. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) mit Prolaps beim Pressen, ziehen sich nicht spontan zurück, manuelle Reposition jedoch möglich; Hämorrhoiden Stadium 3
  • K64.3 Hämorrhoiden 4. Grades
    • Hämorrhoiden (blutend) mit Prolaps, manuelle Reposition nicht möglich; Hämorrhoiden Stadium 4
  • K64.4 Marisken als Folgezustand von Hämorrhoiden
    • Marisken, anal
  • K64.5 Perianalvenenthrombose
    • Perianales Hämatom
  • K64.8 Sonstige Hämorrhoiden
  • K64.9 Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet
    • Hämorrhoiden (blutend):
      • o.n.A.
      • ohne Angabe eines Grades

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Klassifikation von inneren Hämorrhoiden nach Goligher 1

  • Grad 1: nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superior: Blutung ohne Prolaps, bei Inspektion des Anus nicht zu sehen, nachweisbar nur per Endoskopie.
  • Grad 2: Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich spontan. Prolabiert, wenn die Person presst, reponiert spontan.
  • Grad 3: Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich nicht spontan; nur manuell reponibel.
  • Grad 4: = Analprolaps. Prolaps permanent fixiert – irreponibel (Komplikation: Inkarzeration, ist selten)

Analvenenthrombose 6

  • Bläuliche, schmerzhafte, berührungsempfindliche Knoten mit einem Durchmesser von 1‒2 cm
  • In der äußeren Analregion lokalisiert
  • Mit Haut ummantelt, daher schmerzhaft

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz. 1
  • Häufigstes Symptom: peranale schmerzlose Blutung
    • Kann einmalig, rezidivierend oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum auftreten.
    • Hellrotes Blut bei der Defäkation; Blut, das in die Toilettenschüssel tropft, sehr frisches/rotes Blut auf dem Toilettenpapier.
  • Infolge einer Störung der Feinkontinenz kann es zu einer schleimigen und fäkulenten Sekretion kommen.
    • Dies führt zu Irritationen der perianalen Haut mit Pruritus ani, Brennen und Nässen.
  • Die Größe der Hämorrhoiden korreliert nicht mit den Beschwerden.
    • Häufig kommt es zu einer Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und objektivem Befund.
  • Schmerzen
    • wenig bis keine Schmerzen bei inneren Hämorrhoiden
    • Äußere und prolabierte Hämorrhoiden können schmerzhaft sein und Risse, Wundheit und lokale Entzündungen verursachen.
    • plötzliche, intensive Schmerzen bei Analvenenthrombosen und inkarzerierten inneren Hämorrhoiden
  • Prolaps
    • Fühlbare „Kugeln“, die nach innen verschwinden oder sich nach der Defäkation wieder zurückdrücken lassen.
    • Ein Prolaps tritt bei der Stuhlentleerung auf und verursacht ein Gefühl von nicht vollständiger Stuhlentleerung.
    • bei einem ausgeprägten Prolaps Inkontinenz, Neigung zu Schleimabsonderung und Juckreiz

Klinische Untersuchung

  • Neben der Anamnese sind Inspektion, Palpation und Proktoskopie erforderlich.
  • Ggf. sichtbare Knoten
    • bei Hämorrhoiden Grad III–IV
    • bei Analvenenthrombose (von Anoderm bedeckt, prall, schmerzhaft)
  • Digitale rektale Exploration

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Proktoskopie
    • Kann Hämorrhoiden nachweisen.
  • Rektoskopie
    • ggf. als Ergänzungsdiagnostik zum Ausschluss anderer analer Erkrankungen
    • zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms 
  • Ggf. Koloskopie, z. B.:
    • zum sicheren Ausschluss einer höher gelegenen Blutungsquelle
    • bei Unsicherheit bezüglich des Vorliegens einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder eines Karzinoms

Indikationen zur Überweisung

  • Proktologie, z. B.:
    • zur Diagnosestellung bzw. Differenzialdiagnostik mittels Proktoskopie, ggf. Rektoskopie
    • bei anhaltenden oder häufig wiederkehrenden Blutungen
    • bei unzureichendem Erfolg einer konservativen Behandlung 3
    • bei Anal- oder Rektumprolaps
  • Gastroenterologie
    • bei Verdacht auf höher gelegene Blutungsquelle/CED/Karzinom zur Koloskopie

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

  • Zur Besserung der Symptomatik sollten Betroffene auf den Nutzen einer ballaststoffreichen Ernährung bzw. entsprechenden Stuhlregulation (Plantago ovata, Flohsamen) hingewiesen werden (Ia/B).
  • Eine Korrektur des Defäkationsverhaltens mit Vermeidung von Pressen und längeren Sitzungen kann in Verbindung mit einer ausreichenden Ballaststoffzufuhr zur Verbesserung der Symptome eines Hämorrhoidalleidens eingesetzt werden (IIb/C).

Pharmakotherapie

  • Die Flavonoid-Kombination Diosmin/Hesperidin* kann bei akuten Hämorrhoidalbeschwerden und postoperativ eingesetzt werden (Ia/C).

Sklerosierung

  • Die Sklerosierungstherapie kann bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden (1.–2. Grades) angeboten werden (IV/C).

Gummiband-Ligatur

  • Sollte bei Hämorrhoiden 2. Grades als Therapie der Wahl eingesetzt werden (Ib/B).
  • Kann auch bei Hämorrhoiden 1. und 3. Grades eingesetzt werden (IV/C).
  • Sollte bei Hämorrhoiden 2.–3. Grades in der Regel aufgrund der besseren Erfolgsrate gegenüber der Sklerosierung vorgezogen werden (Ib/B) und sollte als Alternative zur OP angeboten werden (Ia/B).

Infrarot-Therapie

  • Kann bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden zur Behandlung von Blutungen angewendet werden (Ia/C).

* In Deutschland nicht als Arzneimittel im Handel zugelassen, kann aber über eine internationale Apotheke bezogen werden.

Therapieziele

  • Symptome lindern.
  • Eine Indikation zur Therapie besteht nur, wenn bei der von Hämorrhoiden betroffenen Person Beschwerden auftreten. 1 

Allgemeines zur Therapie

Hämorrhoiden 1

  • Indikationen für eine Behandlung von Hämorrhoiden basieren vor allem auf dem Leidensdruck der betroffenen Person. Die Wahl der Behandlungsmethode hängt vom objektiven Befund ab.
  • Basis der Behandlung des Hämorrhoidalleidens ist die Entleerung eines weichen, geformten Stuhls ohne übermäßiges Pressen.
    • Ballaststoffhaltige Ernährung kann hier hilfreich sein.
  • Konservative Therapie des Hämorrhoidalleidens:
    • Basistherapie mit Gabe von Ballaststoffen
    • Beeinflussung des Defäkationsverhaltens 
    • medikamentöse Therapie 
    • die beiden nichtoperativen Maßnahmen Sklerosierung und Gummibandligatur
  • In späteren Stadien kann eine Operation angezeigt sein.

Analvenenthrombose

  • Konservative Therapie 7
    • systemisch Antiphlogistika (z. B. Ibuprofen 600 1–1–1)
    • lokale Salbenapplikation (Glukokortikoid oder Lokalanästhetikum in Kombination mit Glukokortikoid)
    • lokale Kühlung
    • Stuhlaufweichende Medikation (Flohsamenschalen)
  • Bei starken, anhaltenden Schmerzen kann eine Inzision oder Exzision unter Lokalanästhesie erwogen werden (siehe Abschnitt Operative Therapie). 7

Hämorrhoiden in der Schwangerschaft 1

  • Bilden sich häufig nach der Geburt zurück.
  • Es wird eine primär konservative Behandlung empfohlen. Nur wenn diese nicht erfolgreich ist, kommt eine Operation in Betracht.
  • Sehr zurückhaltende Anwendung von Medikamenten bei Schwangeren empfohlen
  • Von Laxanzien wird abgeraten.

Empfehlungen für Patient*innen

  • Vermeidung von langem Drücken, Pressen und langem Sitzen bei der Defäkation. 1
  • Stuhlregulation durch ballaststoffreiche Ernährung bzw. Verwendung von Flohsamen 1

Medikamentöse Therapie

Lokaltherapie

  • Die zeitliche begrenzte Anwendung von lokalen Therapeutika kann die Beschwerden nur vorübergehend lindern, vergrößerte Hämorrhoiden aber nicht verkleinern. 1
    • Infrage kommen kortisonhaltige und lokalanästhesierende (z. B. Lidocain) Salben, Cremes Analtampons und Zäpfchen.
    • Sie können Blutungen stoppen, indem sie Entzündungen und Ödeme reduzieren.
  • Bei Schmerzen kann die Verwendung von Mitteln ausschließlich zur lokalen Betäubung ausprobiert werden.
    • Lidocain- oder Xylocain- oder Cinchocain-Creme/-Salbe
  • Verordnungsfähigkeit bei Hämorrhoiden, die sich von der Verordnungsfähigkeit bei anderen analen Erkrankungen unterscheidet:
    • Kombinationspräparate (aus Lidocain + Fluocortolon oder Lidocain + Fluocinonid) sind von der Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV ausgeschlossen (Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie ). 8
    • Lidocain ist einzeln verschreibungsfrei und ebenfalls nicht auf Kassenrezept verordnungsfähig.
    • Das Lokalanästhetikum Cinchocain ist bei Hämorrhoidalleiden verordnungsfähig, aber nur wenn verschreibungsfreie Alternativen unzweckmäßig sind (gute Dokumentation erforderlich!).
    • Verordnungsfähigkeit bei Analekzem oder nichtinfektiöser Proktitis (anorektaler Symptomenkomplex)
      • Zugelassene Mono- oder Kombinationspräparate sind verordnungsfähig.
      • auch Cichocain, Lidocain, Hydrocortison

Sklerosierung

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz. 1
  • Die intrahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions- oder Verödungstherapie) wird vor allem beim Hämorrhoidalleiden 1. und 2. Grades eingesetzt.
    • Polidocanol sollte bevorzugt eingesetzt werden.
  •  Die Komplikationsrate ist gering (< 1 %), die Rezidivquote nach 4 Jahren mit bis zu 81 % jedoch hoch.
  • Sklerosierungen können auch unter einer Therapie mit Thrombozyten- Aggregationshemmern wie z. B. Clopidogrel (Thienopyridine bzw. P2Y12- Rezeptorantagonisten) bzw. unter einer Antikoagulanzientherapie durchgeführt werden.

Gummibandligatur

  • Der gesamte Abschnitt basiert, soweit nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz. 1
  • Eignet sich zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens 1.–3. Grades.
    • Sollte in diesen Stadien in der Regel aufgrund der besseren Erfolgsrate gegenüber der Sklerosierung vorgezogen werden.
  • Bei einem Hämorrhoidalleiden 2. Grades wegen der geringen Nebenwirkungen und Komplikationen Mittel der Wahl
  • Der Eingriff kann ambulant mittels Proktoskop durchgeführt werden.
  • Verursacht eine Infarzierung der Hämorrhoide. Diese nekrotisiert und wird nach 1‒3 Wochen abgestoßen, dabei kann es zu einer leichten Blutung kommen. Die Heilung der Wunde sorgt dafür, dass die lokale Schleimhaut mit der darunterliegenden Muskulatur verbunden wird.
  • Komplikationen
    • niedrigere Komplikationsrate als bei der herkömmlichen Operation (Hämorrhoidektomie oder Hämorrhoidopexie)
    • Häufigste Komplikationen sind Blutungen und Schmerzen.
  • Kontraindikationen
    • unter Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern (außer niedrigdosiertem ASS) wie z. B. Clopidogrel oder Prasugrel (Thienopyridine bzw. P2Y12-Rezeptorantagonisten) Vermeidung der Gummibandligatur

Vergleich zur Hämorrhoidektomie 1

  • Die Schmerzintensität und die Komplikationsrate sind nach einer Operation höher.
  • In den Langzeitergebnissen zeigt eine Operation Vorteile gegenüber der Ligatur.

Operative Therapie

Allgemeines

  • Verfahren
    • Hämorrhoidektomie
      • Eine chirurgische Exzision beinhaltet die chirurgische Entfernung der Hämorrhoiden mit der zugehörigen Schleimhaut. Die Wunden werden im Hinblick auf eine Sekundärheilung offen gelassen.
      • Es werden verschiedene Verfahren eingesetzt: Operation nach Milligan-Morgen, Operation nach Ferguson etc. 1
      • Die Hämorrhoidektomie mittels Laser hat im Vergleich zu den konventionellen OP-Methoden keine Vorteile. 1
    • Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo
      • Nach Reposition des Hämorrhoidalprolapses wird mithilfe eines Klammernahtgeräts (Stapler) eine zirkuläre Tabaksbeutelnaht oberhalb des Hämorrhoidalplexus platziert.
      • In einem kombinierten Schneid-Klammer-Naht-Vorgang wird dann ein zirkuläre Schleimhautmanschette aus dem Analkanal gestanzt.
      • Der Hämorrhoidalplexus wird dadurch nach proximal verlagert und dort fixiert.
  • OP-Indikationen 1
    • bei konservativ nicht erfolgreich zu behandelnden bzw. persistierenden Beschwerden
    • ggf. auch als primäre Therapie bei Hämorrhoiden Grad 3 und 4 mit erheblichem Leidensdruck
  • Komplikationen 1
    • Frühkomplikationen
      • Blutungen (1,7 %)
      • Harnverhalt (0,7 %)
      • Infektionen (< 1 %)
    • Spätkomplikationen
      • Fissuren (1–2 %)
      • Fisteln und Marisken
      • Stenosen (2–9 %)
      • Stuhlinkontinenz (5–20 %)
      • Rezidive (3 %)
  • Kontraindikationen 1
    • Hämorrhoiden-Operationen sollen unter Thrombozytenaggregationshemmern (außer niedrigdosiertem ASS) wie z. B. Clopidogrel oder Prasugrel aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos vermieden werden.

Analvenenthrombose

  • Bei starken, anhaltenden Schmerzen ist eine Inzision und eine Entfernung der Thrombusmasse oder Exzision der Thrombose unter Mitnahme des gesamten Gefäßsegments zu erwägen.
    • Wird unter Lokalanästhesie durchgeführt.
    • Die Inzision weist eine höhere Rezidivrate auf als die Exzision. 2, 7
    • Die Wunde wird offen gelassen und verheilt sekundär, eine Naht ist meist nicht erforderlich. 9

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Chronisch
  • Fluktuierender Schweregrad

Komplikationen

  • Akute Hämorrhoidalthrombose 1
    • Thrombosierung eines oder mehrerer Hämorrhoidalknoten (im Gegensatz zur Thrombosierung einer perianalen Vene bei der Analvenenthrombose)
    • konservative Therapie mit intensiver Analgesie (systemisch, ggf. Sattelblockanästhesie) und abschwellenden lokalen Maßnahmen (Kühlung, Salben)

Prognose

  • Hämorrhoiden weisen eine hohe Rezidivneigung auf.

Verlaufskontrolle

  • Es gibt keine Indikation für eine besondere Verlaufskontrolle.
  • Kontrollen nach Gummibandligatur oder anderer Operation
    • nach Maßgabe der Operateur*innen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Videos

Illustrationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. S3-Leitlinie Hämorrhoidalleiden. AWMF-Leitlinie Nr. 081-007, Stand 2019. register.awmf.org 

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. S3-Leitlinie Hämorrhoidalleiden. AWMF-Leitlinie Nr. 081-007, Stand 2019. register.awmf.org  
  2. Schmidt WU, Hesterberg R. Perianale Thrombose. In: Becker H, Markus PM (Hrsg.) Allgemein- und Viszeralchirurgie I, Elsevier Uraban und Fischer, 3. Auflage 2015, S321 f.
  3. Jacobs D. Hemorrhoids. N Engl J Med 2014; 371: 944-51. doi:10.1056/NEJMcp1204188 DOI  
  4. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis 2009; 24(1): 105–13. PMID: 18766355 PubMed  
  5. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). ICD-10-GM Version 2023. Stand 16.09.2022; letzter Zugriff 01.09.23. www.dimdi.de  
  6. Feisthammel J. Analvenenthrombose. In: Lehnert H. et al. (Hrsg.) SpringerReference Innere Medizin. Springer Reference Medizin. Berlin, Heidelberg: Springer 2015. link.springer.com  
  7. Zoller M. Analvenenthrombose. Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2015. www.bayerisches-aerzteblatt.de  
  8. Gemeinsamer Bundesausschuss GBA. Arzneimittel-​Richtlinie Anlage III: Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -​ausschlüsse. 2023. www.g-ba.de  
  9. Zuber TJ. Hemorrhoidectomy for thrombosed external hemorrhoids. Am Fam Physician 2002; 65: 1629-32. www.ncbi.nlm.nih.gov  
  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie und für Allgemeinmedizin, Kaufbeuren

Frühere Autor*innen

  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL).