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CKD-G 3–5: Antikoagulation bei Vorhofflimmern und Thromboembolien

CKD G 3–5: anticoagulation with atrial fibrillation and venous thromboembolism

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Die Nephrologie Aims and scope

Zusammenfassung

Die Entscheidung über eine Antikoagulation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und Vorhofflimmern ist erschwert, da diese Patienten ein klar erhöhtes Risiko für Blutungen und thrombotische Ereignisse aufweisen. Nur bei CKD-Grad 3 a/b besteht evidenzbasierter Konsensus, dass bei einem CHADS2-VASc-Score von 2 oder mehr (Männer) bzw. von 3 oder mehr (Frauen) eine Antikoagulation mittels direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK) indiziert ist; nur Patienten mit mechanischem Klappenersatz oder mittel- bis schwergradiger Mitralklappenstenose benötigen Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Ein ähnliches Prozedere wird auch für Patienten mit CKD-Grad 4 vorgeschlagen. Bei Dialysepatienten ist die Indikation zur Antikoagulation höchst umstritten, da der Nutzen (Reduktion von ischämischen Ereignissen) unklar und das Risiko (Blutungen) deutlich höher ist als bei nicht dialysepflichtigen Patienten. Wenn die Entscheidung zur Antikoagulation getroffen ist, sind auch hier dosisangepasste DOAK den VKA meist überlegen.

Abstract

The decision about anticoagulation in patients with chronic kidney disease (CKD) and atrial fibrillation is difficult as such patients have a clearly elevated risk for bleeding and thrombotic events. There is an evidence-based consensus that anticoagulation with direct oral anticoagulants (DOAC) is indicated in CKD grade 3 a/b if the CHADS2-VA2SC score is ≥ 2 (men) and ≥ 3 (women); patients with mechanical valve replacement or with moderate to severe mitral valve stenosis require vitamin K antagonists (VKA). A similar procedure is suggested for patients with CKD grade 4. In dialysis patients the indications for anticoagulation are highly controversial as the benefits (reduction of ischemic events) are uncertain and the risk (bleeding) is substantially higher than among patients who are not dialysis dependent. When the decision for anticoagulation is made in dialysis patients, in most cases dose-adapted DOACs are superior to VKAs.

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Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik II, Agaplesion Markus Krankenhaus, Wilhelm-Epstein-Straße 4, 60431, Frankfurt am Main, Deutschland

    Gunnar Henrik Heine

  2. Universität des Saarlandes, Homburg, Deutschland

    Gunnar Henrik Heine

Authors
  1. Gunnar Henrik Heine
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Correspondence to Gunnar Henrik Heine.

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Autoren

Finanzielle Interessen: G.H. Heine gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt AGAPLEISON MARKUS KRANKENHAUS, Leitender Arzt Kuratorium für Hämodialyse, APL Professor Universität des Saarlandes.

Wissenschaftliche Leitung

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Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

Christiane Erley, Berlin

Marion Haubitz, Fulda

Uwe Heemann, München

Joachim Hoyer, Marburg

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CME-Fragebogen

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Wie ist das Risiko für ischämische und hämorrhagische Ereignisse bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Vergleich zu nierengesunden Menschen?

Ischämische erhöht, hämorrhagische erhöht

Ischämische erhöht, hämorrhagische erniedrigt

Ischämische erniedrigt, hämorrhagische erhöht

Ischämische erniedrigt, hämorrhagische erniedrigt

Kein Unterschied

Eine nierengesunde Patientin (77 Jahre) mit Vorhofflimmern und hochgradiger Mitralklappenstenose benötigt eine langfristige Antikoagulation. Welche Therapie ist am ehesten indiziert?

Direkte orale Antikoagulanzien

Niedermolekulares Heparin

Unfraktioniertes Heparin

Vitamin-K-Antagonist

Vena-cava-Schirm

Was gilt bei Patienten mit Vorhofflimmern, chronischer Nierenerkrankung (CKD) Grad 3 und hohem CHA2DS2-VASc-Score (≥ 2 [Männer] bzw. ≥ 3 [Frauen])?

Standardtherapie sollte ein Vitamin-K-Antagonist sein.

Standardtherapie sollte der Verzicht auf eine antithrombotische Therapie sein.

Standardtherapie sollte eine Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) 325 mg sein.

Standardtherapie sollte ein direktes orales Antikoagulans sein.

Standardtherapie sollte die Kombination aus ASS 100 mg und Clopidogrel 75 mg sein.

Die Zulassungsstudien der direkten oralen Antikoagulanzien (RELY, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48 und ROCKET-AF) haben Patienten mit stärker eingeschränkter Nierenfunktion ausgeschlossen. Ab welcher geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) wurden Patienten ausgeschlossen?

< 15–20 ml/min/1,73 m2

< 25–30 ml/min/1,73 m2

< 35–40 ml/min/1,73 m2

< 45–50 ml/min/1,73 m2

< 55–60 ml/min/1,73 m2

Ab welcher geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) muss die Dosis von Rivaroxaban reduziert werden?

< 10 ml/min

< 20 ml/min

< 30 ml/min

< 40 ml/min

< 50 ml/min

Welche Studie hat die Überlegenheit von Edoxaban gegenüber Placebo bei Verhinderung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern gezeigt?

STROKECARE

ELDERCARE

EDOXACARE

HEARTCARE

FIBRILCARE

Wie unterscheidet sich das Blutungsrisiko unter Vitamin-K-Antagonisten bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung?

Bei Dialyse deutlich reduziert

Bei Dialyse etwas reduziert

Bei Dialyse nicht verändert

Bei Dialyse etwas erhöht

Bei Dialyse deutlich erhöht

Was sind zukünftige Therapieoptionen für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und Vorhofflimmern, die aktuell in klinischen Studien untersucht werden?

Faktor-XI-Inhibitoren

Aktivierter Faktor VIII

Protein-C-Inhibitoren

Protein-S-Inhibitoren

Aktivierter Faktor XIII

Was gilt bei Patienten mit venösen Thromboembolien und chronischer Nierenerkrankung (CKD) nicht?

Direkte orale Antikoagulanzien sind bei moderater CKD gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bezüglich Effektivität und Sicherheit zumindest nicht unterlegen.

Eine Antikoagulation sollte nur über maximal 4 Wochen durchgeführt werden.

Patienten mit CKD weisen ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombembolien auf.

Bei Einsatz von Apixaban oder Rivaroxaban ist – anders als bei Edoxaban und Dabigatran – keine initiale Heparinisierung erforderlich.

Die Blutungsgefahr unter Antikoagulation ist höher als bei Patienten mit normaler Nierenfunktion.

Wie wurde die Apixabandosis in Zulassungsstudien bei venösen Thromboembolien bei CKD(chronische Nierenerkrankung)-Patienten angepasst?

Doppelte Dosis

Um 50 % erhöhte Dosis

Gleiche Dosis

Um 50 % reduzierte Dosis

Um 75 % reduzierte Dosis

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Heine, G.H. CKD-G 3–5: Antikoagulation bei Vorhofflimmern und Thromboembolien. Nephrologie 18, 186–196 (2023). https://doi.org/10.1007/s11560-023-00654-6

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