Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135, 657—662 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com MÉMOIRE ORIGINAL Papulose lymphomatoïde de l’enfant : six cas et revue de la littérature Lymphomatoid papulosis in childhood: six case reports and a literature review N. Bories a, L. Thomas a, A. Phan a, B. Balme a, D. Salameire b, C. Thurot-Guillou b, S. Dalle a,∗ a Service de dermatologie, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place de l’Hôpital, 69288 Lyon cedex 02, France b Service de dermatologie, hôpital Albert-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France Reçu le 25 février 2008 ; accepté le 11 juillet 2008 Disponible sur Internet le 14 septembre 2008 MOTS CLÉS Papulose lymphomatoïde ; Lymphome cutané ; Lymphoprolifération CD30 ; Enfant ∗ Résumé Introduction. — La papulose lymphomatoïde (PL) est un désordre lymphoprolifératif rare. Elle est désormais incluse dans la classification des lymphomes cutanés de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Alors qu’elle est largement décrite chez l’adulte, seuls quelques cas de PL ont été rapportés chez l’enfant ; le diagnostic est souvent difficile sur ce terrain et ni la prise en charge thérapeutique ni la surveillance n’ont été clairement établies. Nous rapportons six nouveaux cas de PL de l’enfant. Patients et Méthode. — Étude rétrospective de six enfants, âgés de deux à 11 ans, observés à l’hôpital de l’Hôtel-Dieu à Lyon et au centre hospitalier de Grenoble entre 2005 et 2008. Chaque enfant a subi une biopsie cutanée pour examen histologique et immunohistochimique. Résultats. — Les six enfants présentaient des lésions papulonodulaires, parfois nécrotiques, d’âges différents, évoluant par poussées, situées sur les membres et le tronc. L’examen histologique et les immunomarquages étaient pour les six cas en faveur d’une PL de type A, avec de grandes cellules CD30+ et CD15− dispersées dans un infiltrat dermique inflammatoire constitué en majorité de lymphocytes, de polynucléaires neutrophiles, d’éosinophiles et de quelques histiocytes. Discussion. — Seuls une soixantaine de cas de PL ont été décrits chez l’enfant. Il s’agissait le plus souvent du type A. L’association à un lymphome malin existe, avec un sur-risque par rapport à la population générale du même âge. Le diagnostic clinique est conforté par l’étude anatomoclinique et les immunomarquages. Sur le plan thérapeutique, il n’existe aucun consensus. L’abstention ou les dermocorticoïdes sont généralement proposés en première intention. Le méthotrexate et la photothérapie font partie des alternatives possibles, à réserver aux formes très étendues ou invalidantes. Auteur correspondant. Adresse e-mail : stephane.dalle@chu-lyon.fr (S. Dalle). 0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annder.2008.07.054 658 N. Bories et al. Conclusion. — La PL de l’enfant est de présentation clinique et d’évolution peu différente de celle de l’adulte. Des cas de lymphomes associés ont été rapportés. Si une surveillance clinique régulière est à proposer, la réalisation d’examens complémentaires ne doit pas être systématique. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Lymphomatoid papulosis; Cutaneous lymphoma; CD30 lymphoproliferation; Child Summary Background. — Lymphomatoid papulosis (LyP) is a rare lymphoproliferative disorder. It is now included in the World Health Organisation (WHO) classification of cutaneous lymphomas. Although frequently described in adults, there have been only a few reported cases of LyP in children; diagnosis is often difficult in this population and no clear guidelines have been established regarding management or monitoring. In this article we report six new cases of LyP in children. Patients and methods. — This is a retrospective study of six children, aged between two and 11 years, seen at the Hôtel-Dieu Hospital in Lyon and at the Grenoble Hospital Centre between 2005 and 2008. Each child underwent skin biopsy for histological and immunohistochemical analysis. Results. — All six children presented papulonodular lesions on the limbs and trunk, in some cases necrotic, present for different times and developing in episodes. Histology and immunolabelling announces in all six cases militated in favour of LyP type A, with large CD30+ and CD15− cells dispersed in an inflammatory dermal infiltrate made up for the most part of lymphocytes, polynuclear neutrophils, eosinophils and a small number of histiocytes. Discussion. — Only around 60 cases of LyP have so far been reported in children, principally type A. Association with malignant lymphoma occurs, with high risk in relation to the general population of the same age. Clinical diagnosis is confirmed histopathology and immunolabelling. There is currently no consensus regarding therapeutic management. First-line treatment generally comprises therapeutic abstention or dermal corticosteroids. Methotrexate and phototherapy constitute possible alternatives but should be used only in very disseminate or debilitating forms of the disease. Conclusion. — The presentation and course of LyP of childhood differs very little from the adult form. Cases of associated lymphoma have been reported. Although regular clinical monitoring is recommended, there is no call for routine laboratory testing. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. La papulose lymphomatoïde (PL) a été décrite pour la première fois par Macaulay en 1968 comme « une maladie cliniquement bénigne avec une histologie de lymphome malin » [1]. Elle est en effet caractérisée par le contraste entre un tableau clinique bénin et une image histologique d’apparence maligne. Il s’agit d’une maladie lymphoproliférative cutanée évoluant par poussées. Elle se caractérise cliniquement par des papulonodules à évolution nécrotique qui régressent spontanément en laissant des cicatrices séquellaires. Sur le plan histologique, il existe un infiltrat composé de lymphocytes atypiques dont la morphologie et l’immunophénotypage permettent de classer la PL en trois types : le type A, dans lequel les lymphocytes CD30+ et CD15− sont situés dans un infiltrat inflammatoire profond ; le type B, dans lequel les lymphocytes sont de petite taille avec un noyau hyperchromatique et cérébriforme, exprimant peu le CD30, mais CD3+, CD4+ ; le type C, composé de grandes cellules CD30+ avec peu d’inflammation, pouvant mimer un lymphome anaplasique à grandes cellules. Il y a peu d’études publiées sur la PL de l’enfant. Ses aspects cliniques et son évolution sont de ce fait mal connus et sa prise en charge thérapeutique mal codifiée. L’objectif de notre étude est d’évoquer, à partir de six nouveaux cas et d’une revue de la littérature, la prise en charge diagnostique et thérapeutique et la surveillance de la PL de l’enfant, pour lesquelles aucun consensus n’a encore été établi. Malades et méthodes Cette étude rétrospective a concerné six jeunes enfants atteints de PL, qui ont été observés entre 2005 et 2008 dans les centres hospitaliers de Lyon et de Grenoble. Une biopsie cutanée standard d’une lésion de PL a été prélevée chez chaque enfant et chaque lame a été relue par un second anatomopathologiste. Une étude immunohistochimique, incluant des marquages par les anticorps CD30 et CD3, a été effectuée chez tous les patients ; les marquages CD4, CD8, CD45, CD20, CD56, CD68, CD15, ALK1, et EMA et Ki67 ont été réalisés dans la majorité des cas. Une biopsie en congélation pour recherche de monoclonalité n’a pas été pratiquée de manière systématique, mais seulement lorsque les arguments anamnestiques, cliniques et histologiques ne suffisaient pas à poser un diagnostic précis. Papulose lymphomatoïde de l’enfant : six cas et revue de la littérature Figure 1. Lésions papuleuses inflammatoires de la partie inférieure du dos et des fesses. Évolution ulcérocroûteuse (cas no 6). Figure 2. Lésion située sur la face postérieure de la cuisse gauche (cas no 3). Résultats Quatre garçons et deux filles, âgés de deux à 11 ans au moment du diagnostic de PL, ont été suivis pendant une moyenne de 12 mois (Tableau 1). Selon l’interrogatoire, l’éruption était apparue dès l’âge de six mois chez un des enfants. Les lésions, non prurigineuses, étaient toujours papuleuses ou papulonodulaires, ulcérocroûteuses, à évolution souvent nécrotique. Elles se situaient sur les membres et le tronc (Fig. 1—3) et évoluaient par poussées entrecoupées de périodes de rémissions spontanées de durée variable. Lors du premier examen de chaque enfant, plusieurs diagnostics avaient souvent été évoqués : PL, piqûres d’insectes à type de prurigo strophulus, pityriasis lichénoïde 659 Figure 3. Papules inflammatoire d’involution cicatricielle situées sur le membre supérieur (cas no 5). aigu. L’examen histologique et immunohistochimique d’une lésion montrait, pour chacun des patients, des arguments en faveur du diagnostic de PL de type A : • cas no 1 : infiltrat dermique superficiel à renforcement périvasculaire, constitué de polynucléaires neutrophiles (PNN), éosinophiles (PNeo), petits lymphocytes, histiocytes dont beaucoup étaient CD68+ et de grandes cellules à gros noyau CD30+, CD15−, EMA−, CD20−, CD4+ et CD8+ ; • cas no 2 : infiltrat dermique périvasculaire et interstitiel, composé de polynucléaires neutrophiles pycnotiques et de grandes cellules histiocytoïdes à cytoplasme éosinophile CD15−, CD30+, EMA−, CD4+ ; • cas no 3 : infiltrat dermique périvasculaire et périannexiel (Fig. 4), constitué d’éléments mononucléés : petits lymphocytes, lymphocytes activés, histiocytes CD68+, absence de PNeo, et cellules lymphoides atypiques CD30+ (Fig. 5), EMA−, CD20−, CD3+, CD4+ ; • cas no 4 : infiltrat dense à prédominance péricapillaire, constitué surtout de petits lymphocytes, avec quelques PNN et des éléments plus volumineux atypiques CD30+, CD3+, CD4+, CD15− et EMA− ; • cas no 5 : infiltrat dermique polymorphe de densité moyenne à renforcement périvasculaire, composé de petits lymphocytes, d’histiocytes, de PNN, de PNeo et de cellules à noyau volumineux, CD30+, CD3+ ; • cas no 6 : infiltrat dermique périvasculaire et interstitiel, composé de PNN, rares PNeo, absence d’histiocytes et cellules mononucléées volumineuses CD30+, CD4+, CD8+, CD20+. 660 N. Bories et al. Tableau 1 Caractéristiques cliniques, histologiques et immunohistochimiques des six patients. Cas no Sexe Âge lors des premières lésions Âge lors du Clinique diagnostic CD30 CD 3 CD15 Type Traitement 1 M 2 ans 2 ans Papules inflammatoires des jambes + + — A 2 M 11 ans 11 ans + + — A 3 F 11 mois 4 ans Papules et nodules des membres supérieurs et du tronc papules des membres inférieurs + + — A 4 F 10 ans 10 ans + + — A 5 M 6 mois 4 ans + + nd A 6 M 6 ans 6 ans Lésions inflammatoires et nécrotiques, laissant des cicatrices Papules érythématocroûteuses des membres inférieurs Papulonodules ulcérocroûteux des membres et du tronc + + nd A Évolution Dermocorticoïdes À 34 mois, forts persistance des poussées, non invalidantes Aucun Perdu de vue Dermocorticoïdes À 10 mois, forts stabilité, inefficacité des dermocorticoïdes Dermocorticoïdes Stabilité très forts Dermocorticoïdes À 18 mois, très forts persistance de poussées mais moins de lesions Dermocorticoïdes Non encore très forts évalué. M : masculin ; F : féminin ; nd : non déterminé. Figure 4. Aspect histologique. Infiltrat tumoral dense du derme superficiel avec prolongement autour d’une annexe pilaire. Figure 5. En immunomarquage, plus de 50 % des cellules tumorales de grande taille expriment le CD30. Un infiltrat dermique polymorphe, souvent périvasculaire et périannexiel, était trouvé dans les six cas. La présence d’histiocytes et de PNeo était notée dans trois cas. Des PNN étaient constamment présents dans l’infiltrat, avec souvent un aspect pycnotique. Les cellules lymphoïdes atypiques étaient toujours de grandes cellules à noyau volumineux, CD30+, CD15− et parfois un cytoplasme éosinophile. Le diagnostic de PL de type A était donc confirmé pour les six patients après confrontation anatomoclinique. Papulose lymphomatoïde de l’enfant : six cas et revue de la littérature Une numération-formule sanguine et une radiographie pulmonaire étaient normaux chez tous les six. Sur le plan évolutif : • cas no 1 : trois ans après le début des lésions, l’enfant présentait toujours des poussées mais moins fréquentes (environ trois par an) et non invalidantes. Chacune durait un à deux mois, malgré l’application de dermocorticoïdes forts ; • cas no 2 : l’enfant, qui présentait lors du premier examen une dizaine de lésions nodulaires du tronc et des membres, n’a pas reçu de traitement et a été perdu de vue ; • cas no 3 : l’enfant, qui présentait depuis l’âge de 11 mois des poussées d’une durée de 15 jours à trois semaines, espacées de deux mois en moyenne, a reçu un traitement par dermocorticoïdes forts, sans efficacité notable ni sur la durée des poussées ni sur la durée des périodes de rémission ; • cas no 4 : l’enfant n’a pas répondu aux corticoïdes topiques très puissants ; • cas no 5 : l’enfant présentait, lors de l’examen initial, cinq à dix lésions papuleuses non invalidantes. Un dermocorticoïde très fort a été prescrit ; 18 mois plus tard, la fréquence des poussées était la même, mais le nombre de lésions diminuait à trois ou quatre par poussée ; • cas no 6 : l’enfant présentait initialement de multiples lésions d’âges différents sur le tronc et les membres. Un traitement par dermocorticoïdes très forts a été entrepris, mais le suivi est encore trop court pour juger de son efficacité. Ainsi, quatre des six enfants ont reçu un traitement local par dermocorticoïdes (forts ou très forts), mais globalement ni rémission complète, ni amélioration franche n’ont été notées. L’abstention a été préconisée pour les deux autres patients. Aucun cas n’a justifié d’un traitement par voie systémique. Discussion La PL est une entité rare dans le spectre des désordres cutanés lymphoprolifératifs CD30+. Cette maladie est encore plus rare chez l’enfant, seule une soixantaine de cas pédiatriques ayant été rapportés dans la littérature. Dans l’ensemble, les données de notre série corroborent l’expérience déjà publiée. On retrouve chez nos patients une légère prédominance masculine ; les lésions sont toujours des papules ou des nodules plus ou moins ulcérés touchant la plupart du temps le tronc ou les membres, rarement le visage. Il existe aussi une forme régionale de PL, très rarement décrite chez l’adulte, non observée chez nos patients, qui semble cependant plus fréquente chez l’enfant, avec quelques cas décrits [4,5]. D’un point de vue histologique, le type A de PL est celui qui est le plus souvent observé chez l’enfant [3,4,6], comme chez nos six patients. Le diagnostic de PL est souvent difficile de prime abord. Sur les données cliniques et histologiques, plusieurs diagnostics différentiels sont souvent évoqués dans un premier temps : piqûres d’insectes, pityriasis lichénoïde aigu et varioliforme (PLEVA), lymphome anaplasique à grandes cellules CD30+, pseudolymphome. Une biopsie cutanée doit 661 être proposée dès que les lésions sont chroniques évoluant par poussées ; ou, s’il s’agit d’un premier épisode, lorsqu’il existe plusieurs lésions non prurigineuses, d’âges différents, avec notamment un aspect nécrotique. Bien que la PL puisse en général être différenciée du lymphome cutané primitif à grandes cellules CD30+ (ALCL) à partir de ses signes cliniques et histologiques, il existe des cas où le diagnostic différentiel est difficile. Pour certains auteurs, il existerait une relation étroite entre PL et ALCL qui constitueraient ensemble un spectre continu de désordres lymphoprolifératifs CD30+ [7]. La survenue d’authentiques lymphomes chez des patients atteints de PL a fait reconsidérer cette entité qui fait désormais partie de la classification WHO-EORTC des lymphomes cutanés [8]. Chez l’adulte, 5 à 20 % des patients ont un lymphome malin associé à la PL ; celui-ci peut se développer avant, pendant ou jusqu’à plusieurs décennies après le diagnostic de PL. Chez l’enfant, ce risque n’est pas connu. Très peu de cas de maladie de Hodgkin ou d’autres lymphomes ont été rapportés chez des enfants atteints de PL. D’après une étude rétrospective publiée en 2004 [6], sur 35 cas de PL développée pendant l’enfance, trois patients ont présenté un lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) ; selon cette étude, le risque de LMNH est multiplié par 200 en cas de PL. Chez deux de ces trois patients, le lymphome a été diagnostiqué la même année que la PL. En pratique, il n’existe à l’heure actuelle aucun moyen de prédire le risque de développement d’un lymphome malin chez une personne atteinte de PL. Sur le plan thérapeutique, différents types de prises en charge de la PL de l’enfant sont décrits dans la littérature, sans qu’il y ait de consensus : l’abstention thérapeutique, les dermocorticoïdes, la photothérapie et le méthotrexate à faible dose. Parmi nos six patients, quatre ont reçu un traitement local par dermocorticoïdes, avec des résultats modestes, puisque deux des quatre enfants (cas no 3 et 4) n’ont pas remarqué d’efficacité significative. Le premier enfant a noté une diminution du nombre de poussées et le cas no 5 présentait moins de lésions, mais la fréquence des poussées est restée identique. Malgré des résultats inégaux, le traitement par dermocorticoïdes reste le plus utilisé en première intention. Il peut permettre de raccourcir la durée de la poussée et son intensité, mais il ne peut pas être utilisé en prophylaxie. Selon la littérature, les UVB semblent donner des résultats intéressants [2,6], ce qu’on peut rapprocher de l’amélioration parfois observée lors des expositions à la lumière du soleil. Très peu de cas sont toutefois répertoriés. Le méthotrexate reste une alternative thérapeutique qui est peu fréquemment utilisée chez l’enfant du fait d’un risque d’effets secondaires non négligeable. Malgré l’absence de consensus, l’abstention thérapeutique nous semble l’alternative à proposer lorsque les lésions ne sont pas trop étendues, qu’elles sont bien tolérées par l’enfant et qu’il n’y a pas de retentissement invalidant. En conclusion, la présentation clinique de nos six cas de PL de l’enfant est conforme aux données de la littérature et similaire à la PL de l’adulte. Chez l’enfant, le diagnostic différentiel se discute essentiellement avec les piqûres d’insectes et le pityriasis lichénoïde aigu et varioliforme. Sur le plan thérapeutique, les dermocorticoïdes permettent de manière inconstante d’espacer les poussées ou de diminuer le nombre de lésions. Il faut garder à l’esprit que la 662 PL est une maladie bénigne et l’abstention thérapeutique est de rigueur lorsque les lésions ne sont pas invalidantes. Le risque de développer un lymphome malin est faible mais supérieur à celui de la population générale, sans qu’il y ait d’étude chiffrée sur ce sujet. Une surveillance clinique au long cours doit donc être systématiquement proposée. Références [1] Macaulay WL. Lymphomatoid papulosis. A continuing selfhealing eruption, clinically benign—histologically malignant. Arch Dermatol 1968;97:23—30. [2] Zirbel GM, Gellis SE, Kadin ME, Esterly NB. Lymphomatoid papulosis in children. J Am Acad Dermatol 1995;33:741—8. [3] Van Neer FJ, Toonstra J, Van Voorst Vader PC, Willemze R, Van Vloten WA. Lymphomatoid papulosis in children: a study of 10 N. Bories et al. [4] [5] [6] [7] [8] children registered by the Dutch Cutaneous Lymphoma Working Group. Br J Dermatol 2001;144:351—4. Fink-Puches R, Chott A, Ardigo M, Simonitsch I, Ferrara G, Kerl H, et al. The spectrum of cutaneous lymphomas in patients less than 20 years of age. Pediatr Dermatol 2004;21: 525—33. Scarisbrick JJ, Evans AV, Woolford AJ, Black MM, Russell-Jones R. Regional lymphomatoid papulosis: a report of four cases. Br J Dermatol 1999;141:1125—8. Nijsten T, Curiel-Lewandrowski C, Kadin ME. Lymphomatoid papulosis in children: a retrospective cohort study of 35 cases. Arch Dermatol 2004;140:306—12. Willemze R, Beljaards RC. Spectrum of primary cutaneous CD30 (Ki-1)-positive lymphoproliferative disorders. A proposal for classification and guidelines for management and treatment. J Am Acad Dermatol 1993;28:973—80. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005;105:3768—85.