Die künstliche Beatmung im Rahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung kommt im derzeit gültigen Algorithmus der Erstversorgung zu kurz. Dabei stehen mit der Maskenbeatmung, der Larynxmaske, dem Larynxtubus und der endotrachealen Intubation genügend viele Methoden hoher Effizienz zur Verfügung, die allerdings jede für sich ihre Besonderheiten und Tücken aufweisen. Die Schulung in diesen Beatmungstechniken könnte die bisher unbefriedigende Erfolgsbilanz in der pulmonalen Wiederbelebung deutlich verbessern.
In einzelnen Studien scheint es Hinweise darauf zu geben, dass sich durch eine alleinige Herzmassage unter Verzicht auf womöglich auch noch schlecht ausgeführte Beatmungstechniken die Überlebenschance bei Kreislaufstillstand von 10 % bis auf knapp 20 % verdoppeln ließe [1]. Das hat im Jahr 2005 dazu geführt, die Richtlinien zur Reanimation [2] auch in Deutschland zu verändern, mit einer Betonung der Herzmassage zuungunsten der künstlichen Beatmung.
Die US-Kardiologen wollen damit erreichen, dass sich mehr Menschen als Laienhelfer zu Wiederbelebungsmaßnahmen motivieren lassen. Diese Empfehlung geht offensichtlich aus von einer überwiegenden Mehrheit schlecht oder gar nicht ausgebildeter Laien. Sie geht ferner von der bislang nicht sicher bestätigten Annahme aus, dass die Herzmassage trotz fehlender Ausbildung und Kenntnis mit einer besseren Qualität angewandt werden kann als die künstliche Beatmung.
Weil der Reanimations-Algorithmus so verändert wurde, dass auf jetzt 30 Thoraxkompressionen zwei Atemspenden erfolgen sollen, kamen allerdings auch Einschränkungen zum Ausdruck. Problematisch sind insbesondere die Fälle, in denen eine respiratorische Insuffizienz die Ursache des Herz-Kreislaufstillstands ist, ferner die Notfälle bei Kindern, bei Intoxikationen und bei Beinahe-Ertrunkenen und andere Fälle. Es bleibt abzuwarten, ob die Umstellung des Reanimations-Algorithmus innerhalb der echten und der medizinisch ausgebildeten Laien, sprich der Nicht-Notärzte, tatsächlich die erhoffte Prognoseverbesserung ergibt.
Techniken der künstlichen Beatmung in der Übersicht
Es besteht eine genügende Auswahl an geeigneten Beatmungsmethoden, von denen die Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung, die Beatmung mittels Beatmungsbeutel und Maske, die Larynxmaske, der Larynxtubus und die endotracheale Intubation nur die geläufigsten Methoden sind. Jede dieser Beatmungsformen hat dabei sowohl Anhänger und spezifische Indikationen als auch spezifische Probleme. Es gibt einige gemeinsame und übergreifende Probleme in der künstlichen Beatmung. Das oberste Ziel jeder Beatmung ist, ausreichend viel Luft möglichst unproblematisch zum Patienten zu bringen. Das Problem Nummer eins dabei ist, einen möglichst geringen Luftverlust zu erzielen. Das nächste Problem ist, die Atemwege sicher zu machen vor Aspiration von Erbrochenem und von Blut oder Schleim aus dem Nasen-Rachenraum. Vor der Beatmung selbst steht das Problem, die Beatmung durch die Geräte überhaupt erst in Gang zu bekommen, und genauso, sie über einen längeren Zeitraum auch zuverlässig und möglichst kräfteschonend einsetzen zu können.
Mund-zu-Mund- und Mund-zu-NaseBeatmung
Während die Mund-zu-Mund- und die Mund-zu-Nase-Beatmung in den 70er Jahren noch als „lebensspendender Kuss“ bezeichnet wurde, ist die Akzeptanz dieser Methode unter dem Eindruck der HIV-, Hepatitis- oder gar Vogel- und Schweinegrippenviren erheblich zurückgegangen. Zudem ist die Mund-zu-Patient-Beatmung keineswegs leicht zu erlernen. Als Ultima Ratio soll diese Beatmungsmethode hier nur erwähnt werden.
Maske und Beatmungsbeutel
Für die Maskenbeatmung findet sich ein reichhaltiges Angebot an geeigneten und an spezialisierten Geräten. Das Erlernen des Beatmens mit Maske und Beutel gelingt relativ schnell. Zu berücksichtigen sind dabei die Haltung der Maske und des Beutels, die Beatmungsfrequenz und -intensität sowie der Druck und die Geschwindigkeit, mit der der Beutel komprimiert wird (Abb. 1).
Zwei Probleme treten regelmäßig bei der Maskenbeatmung auf. Das eine sind anatomische Schwierigkeiten wie faltige Mundregionen, fehlende Zähne oder dichte Bärte, welche das Maskeanlegen erschweren oder unmöglich machen. Das zweite Problem besteht darin, dass ein Erbrechen und eine sogar iatrogen durch die Beatmung hervorgerufene Aspiration nicht sicher ausgeschlossen werden können. In beiden Fällen bleibt als sichere Lösung nur der Wechsel der Beatmungsmethode (Larynxmasken oder Intubation). Das Legen einer Magensonde, sofern die vitalen Verhältnisse das zulassen, kann die Gefahr der Aspiration senken. Schwierigkeiten kann darüber hinaus auch die Ermüdung der beatmenden Hände hervorrufen, die insbesondere bei Ungeübten zu Krämpfen der Unterarmmuskulatur führen kann.
Larynxmaske
Larynxmasken (Abb. 2) sind eine relativ neue Erfindung in der Reanimationsmedizin. Technisch stellen sie Zwitter dar zwischen den Endotrachealtuben, mit denen sie den Tubus gemeinsam haben, und den herkömmlichen Masken. Allerdings sind die Masken der Larynxmasken deutlich kleiner (etwa so groß wie Säuglingsmasken der herkömmlichen Art) und sie werden nicht auf Mund und Nase gesetzt, sondern über den Kehldeckel und den Luftröhreneingang. Durch diese Verlagerung des Einsatzorts in die oberen Luftwege und dadurch, dass die Maske nach dem Legen mittels einer Spritze aufgeblasen werden kann, verringert sich die Gefahr der Regurgitation und Aspiration von Mageninhalt gegenüber der herkömmlichen Maskenbeatmung erheblich, aber nicht vollständig. Die aufgeblasene Maske verschließt den Ösophaguseingang unterhalb des Kehldeckels, während die Luftröhre über den Tubus mithilfe eines regulären Beatmungsbeutels beatmet werden kann. Nachteile der Larynxmasken gibt es sehr wohl. Zum einen fehlt die letzte Sicherheit, dass die Maske an der richtigen Stelle, nämlich im Ösophagus und über dem Luftröhreneingang liegt, weil die Intubation blind erfolgt. Es besteht auch keine Möglichkeit, die richtige Lage nachträglich mithilfe eines Laryngoskops zu überprüfen. Zum anderen schließt die Maske den Luftröhreneingang zwar gut, aber nicht immer restlos ab, so dass nicht die gesamte Beatmungsluft zum Einsatz kommt. Das bedeutet auch, dass wegen dieser kleinen Undichtigkeit Flüssigkeit von kranial in die Luftröhre gelangen kann. Wegen der Unmöglichkeit, die korrekte Lage zu kontrollieren, ist auch die Gefahr eines Rückflusses von Mageninhalt nicht restlos ausgeschlossen. Dieser Rückfluss führt infolge des liegenden Tubus zwangsläufig zu einer Aspiration, weil der Weg zum Mund versperrt ist.
Larynxtubus
Das Arbeitsprinzip des Tubus ist dem der Maske sehr ähnlich. Auch der Larynxtubus wird „falsch“ intubiert und soll mit seiner Spitze in die Speiseröhre gebracht werden (Abb. 3 und 4). Der Hintergrund für diesen Weg ist, dass absolute Laien, wenn sie intubieren sollen und nicht eingewiesen werden, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit im Ösophagus landen, während die endotracheale Intubation nur dem Kenner der Anatomie gelingt. Dieses intuitive Treffen der falschen Röhre macht sich der Larynxtubus genauso wie die Larynxmaske zu eigen. Im Gegensatz zur Larynxmaske wird der Luftstrom jedoch nicht über eine Maske hergestellt, die über Stimmritze und Kehldeckel liegt, sondern über eine seitliche Öffnung des Tubus. Proximal und distal dieser Öffnung sitzen aufblasbare Ballons, so dass der Luftstrom nach beiden Seiten sicherbar ist gegen Schleim, Blut und Erbrochenes. Die beiden Ballons halten zudem den Tubus in einer konstanten Position, so dass er weniger leicht verrutschen kann, als das bei der Larynxmaske passiert.
Der Erfolg der Intubation wird genauso wie bei der endotrachealen Intubation durch die Auskultation beider Lungen überprüft. Ohne Zweifel stellt der Larynxtubus eine technische Verbesserung gegenüber der Larynxmaske dar, was Abdichtung und Sicherung des Luftweges angeht. Es bleibt die Kritik, dass es keine Möglichkeit gibt, z. B. mittels eines Laryngoskops die exakte Lage zu ermitteln.
Endotracheale Intubation
Die endotracheale Intubation ist zwar der Goldstandard unter den Beatmungsmethoden, aber sie setzt eine gute Beherrschung der Technik voraus. Der apparative Aufwand ist geringer als erwartet. Es wird ein Laryngoskop benötigt, ein Tubus der richtigen Größe, eine 10er-Spritze, ein Guedel-Tubus oder ein anderer Beißschutz und schließlich ein Klebeband oder eine andere Befestigungsart.
Die Vorteile der Intubation sind zahlreich. Die Luftversorgung geschieht ohne Verluste. Der Beatmungsluft kann in jedem gewünschten Verhältnis Sauerstoff, aber auch Lachgas beigemischt werden. Eine Aspiration ist sicher ausgeschlossen. Nach erfolgter Intubation kann die Beatmung problemlos und zuverlässig von ad hoc eingewiesenen Laien durchgeführt werden. Ein Übergang zur maschinellen Beatmung ist unproblematisch möglich.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (5) Seite 16-20