In fünf Schritten zum Wunschgewicht |
 | 03.04.2018 09:29 Uhr |
Von Susanne Nowitzki-Grimm / Zu dünn? Zu wenig Speck auf den Rippen? Die Lösung liegt für viele auf der Hand. Einfach mehr essen. Doch die Praxis zeigt, dass Zunehmen schwieriger ist als Abnehmen, dass Veranlagung, Lebensstil, Krankheiten oder höheres Alter Untergewicht begünstigen und einen Mehrbedarf verschleiern können. Wie können Apotheker Betroffene auf dem Weg zum Wohlfühlgewicht begleiten?
Die Weltgesundheitsorganisation hat Untergewicht für Erwachsene definiert als Body-Mass-Index (BMI) unter 18,5 kg/m2 (1). Bei Kindern liegt Untergewicht vor, wenn die alters- und geschlechtsspezifische 10. BMI-Perzentile unterschritten wird (2). Für Senioren hat die ESPEN (European Society for Clinical Nutrition) 2015 folgende Grenzwerte festgelegt: BMI unter 20 bei einem Alter von 65 bis 70 Jahren und BMI unter 22 ab 70 Jahren (3).
Untergewicht ist keine Frage des Alters und des Geschlechts. Männer sind jedoch seltener betroffen.
Foto: Shutterstock/Vlue
Frauen sind in allen Altersgruppen deutlich häufiger von Untergewicht betroffen als Männer (Abbildung 1; 4). Dies gilt auch für jüngere und ältere Menschen. Die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) bestätigt diese Zahlen (5).
Bei Kindern hat die Basiserhebung der KiGGS-Studie 2006 gezeigt, dass Jungen im Alter von 11 bis 13 Jahren am häufigsten untergewichtig waren: 7,0 Prozent lagen in der 3. bis 10. Perzentile, 2,5 Prozent sogar darunter. Bei Mädchen fand sich der höchste Anteil an Untergewicht in der Altersgruppe von sieben bis zehn Jahren (6,7 Prozent: 3. bis 10. Perzentile, 1,8 Prozent: unter der 3. Perzentile) (6).
Uneinheitliche Definitionen
Vom Untergewicht abzugrenzen sind die Mangelernährung und mit ihr verknüpfte Begriffe, denn grundsätzlich muss Untergewicht nicht mit Mangelernährung oder umgekehrt Mangelernährung nicht mit Untergewicht einhergehen. So kann eine übergewichtige Person bei ungünstiger Lebensmittelauswahl im Hinblick auf bestimmte Nährstoffe mangelernährt sein. Ein Mensch, der zum Beispiel aufgrund von Veranlagung sein Leben lang einen BMI von 18 hat, kann jedoch ausreichend mit allen Nährstoffen versorgt sein.
In der internationalen Literatur liegt aktuell keine einheitliche Definition von Mangelernährung vor. Oft werden Mangelernährung und Malnutrition synonym verwendet.
Unabhängig davon, auf welchen Begriff der Fokus gelegt wird, ist das Beratungsziel, Untergewicht, Nährstoffmangel und eine Veränderung der Körperzusammensetzung zulasten der Muskulatur zu vermeiden oder rückgängig zu machen. Daher ist es sinnvoll, neben dem BMI folgende Erhebungsmethoden und Parameter zu berücksichtigen:
Während der ärztlichen Praxis oft alle genannten Methoden für ein Screening zur Verfügung stehen und die Ergebnisse dann Auslöser für die Zuweisung in die Ernährungsberatung sind, wird sich die Apotheke eher auf den BMI, die Gewichtsentwicklung und die Ernährungsanamnese als Beratungsbasis stützen.
Grafik: Prävalenz von Untergewicht nach Mikrozensus 2013; rot: Frauen, blau: Männer; modifiziert nach (4)
Grafik: Stephan Spitzer
Abhängig von den Ergebnissen werden die Maßnahmen zur Ernährungsumstellung und Gewichtszunahme festgelegt. Ausführlich erfolgt dies durch eine langfristige individuelle Ernährungsberatung. Je nach Ausrichtung und Erfahrung in der Ernährungsberatung kann die Apotheke selbst Empfehlungen, zum Beispiel für eine energie-, protein- oder verhaltensadaptierte Ernährung geben. Körperliches Training und eventuell auch Krafttraining unterstützen den Muskelaufbau und wirken appetitanregend.
Menschen mit Anorexia nervosa brauchen eine gezielte psychotherapeutische Therapie. Hier kann die Apotheke mit ersten Kontaktadressen Unterstützung anbieten. Diese stellt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung auf ihrer Website zur Verfügung (www.bzga-essstoerungen.de).
Untergewicht birgt Risiken
Dass Mangelernährung ein Gesundheitsrisiko darstellt, ist unumstritten. Jedoch ist auch Untergewicht allein nicht so gesund, wie es über Jahrzehnte kommuniziert wurde. Viele Studien zeigen eine U-förmige Beziehung zwischen BMI und Mortalität mit einem Scheitelpunkt um BMI 21 bis 24 (11).
Bei Personen mit Untergewicht steigen Krankenhaus-Liegezeiten und Komplikationsraten an, verlängert sich die Rekonvaleszenz und verschlechtert sich der Immunstatus. Die körperliche Leistungsfähigkeit kann abnehmen und die Sturzgefahr steigt. Untergewicht schränkt oftmals die Lebensqualität und die Mobilität ein und kann damit eine soziale Isolation begünstigen. Bei Frauen kann Untergewicht den Hormonhaushalt beeinflussen, zu Dis- oder Amenorrhö führen und Mitursache für unerfüllten Kinderwunsch sein (12). Ebenso erhöht Untergewicht das Osteoporose-Risiko (13).
Je mehr ungünstige Einflussfaktoren, zum Beispiel Mangelernährung oder Kachexie, das Untergewicht begleiten, um stärker nehmen Morbidität und Mortalität zu. Aus der Prävalenz von Untergewicht und den genannten Risiken lassen sich vier Hauptrisikogruppen ableiten:
Untergewicht ist letztlich immer Ausdruck eines Energiedefizits, das es zu erkennen gilt. Das Risiko einer Mangelernährung nimmt unterhalb einer Energiezufuhr von 1200 kcal/Tag trotz einer vielseitigen Lebensmittelauswahl nach den zehn Regeln der DGE zu.
Primäres Untergewicht bei Gesunden
Wie ist der Gewichtsverlauf? Je größer die Gewichtsabnahme pro Zeit, desto größer der Handlungsbedarf.
Foto: Fotolia/JPC-Prod
Häufig berichten gesunde Untergewichtige, dass sie schnell an ihre Leistungsgrenzen stoßen, öfter krank sind oder sich einfach nur unwohl fühlen – auch, weil sie auf ihr Untergewicht angesprochen werden. Im Gegensatz zu Menschen mit der Erkrankung Anorexia nervosa wollen sie zunehmen.
Eine wichtige Ursache ist die genetische Disposition für einen höheren Energieverbrauch. Dieser kann zum Beispiel durch eine erhöhte Aktivität der »futile cycles« (Reaktionskreisläufe in der Glycolyse, die energieverschwendend ablaufen; 14) entstehen und/oder durch höhere Leptinspiegel im Blut, die über Hunger-Sättigungs-Mechanismen den Hunger einschränken und die Energieabgabe in Form von Wärme steigern (15). Durch beide Prozesse kann es interindividuell zu einem Energiemehrbedarf von mehreren hundert Kilokalorien pro Tag kommen. »Ich esse mehr als meine Kollegen und nehme nicht zu!« Diese Aussage ist typisch für Menschen mit dieser Veranlagung. Auch eine höhere Grundaktivität (»Zappelphilipp«) kann für den täglichen Energiemehrbedarf verantwortlich sein (16).
Die Ursache kann aber auch im Ernährungsverhalten liegen. Essen ist für viele Untergewichtige Nebensache. Manche überschätzen den Energiegehalt dessen, was sie essen und trinken (12). Diesen Typus Untergewichtiger findet man häufig unter jungen Erwachsenen, häufig auch in Berufen, die wenig Zeit zum Essen lassen. Oft bleibt das Untergewicht in gewissen Grenzen lebenslang bestehen.
Ist die Person gesund, ist das vorrangige Ziel, durch energieadaptiertes Essen und Trinken und gegebenenfalls durch mehr Mahlzeiten das Gewicht zu steigern, bis das Wohlfühlgewicht erreicht ist.
Sekundäres Untergewicht
Von sekundärem Untergewicht spricht man, wenn Erkrankungen zu schnellem Gewichtsverlust, Untergewicht und/oder Mangelernährung, Malnutrition und Kachexie führen (Kasten). Die Tabelle 1 zeigt mögliche Ursachen und Auslöser.
In Anlehnung an Bauer und Kaiser (7) sind folgende Begriffe definiert:
Mangelernährung: Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und -bedarf und/oder Energiezufuhr und -bedarf
Malnutrition: krankheitsassoziierter Gewichtsverlust mit Veränderung der Körperzusammensetzung und Verschlechterung der Funktionalität
Kachexie: Gewichtsverlust plus Abnahme von Fett- und Muskelmasse, erhöhter Proteinabbau, einhergehend mit entzündlicher Grunderkrankung
Sarkopenie: Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft, häufig im Alter, aber auch krankheitsbedingt
Altersanorexie: Störung der Appetitregulation im Alter
Anorexia nervosa: Essstörung
Da Untergewicht und Mangelernährung den Gesamtzustand des Patienten verschlechtern, ist neben einer ausreichenden Nährstoffversorgung hier das Ziel, einen unerwünschten Gewichtsverlust schnell zu erkennen und aufzuhalten. Bei Senioren ist eine schnelle Intervention besonders wichtig, da ein Gewichtsverlust mit zunehmendem Alter immer schwieriger aufzuholen ist. Die Screeningverfahren (9) geben dazu folgende Anhaltspunkte: Mini Nutritional Assessment > 3 kg in den letzten drei Monaten, Malnutrition Universal Screening Tool > 5 Prozent in den letzten drei bis sechs Monaten.
Altersbedingte Ursachen für Untergewicht und Mangelernährung können vielfältig sein: körperliche Erkrankungen und Medikamente, geistige Beeinträchtigungen, Altersanorexie, Kau- und Schluckbeschwerden, Immobilität, Depression und soziale Isolation.
Mann, 24 Jahre, Größe 189 cm, Gewicht 68 kg, BMI 19
Beratungsanlass: Sorgen des Umfelds
Ernährungsanamnese Ist: 3000 kcal/Tag
Ernährungsempfehlung Soll: plus 600 kcal/Tag, Zwischenmahlzeiten eingeführt, Arbeitsalltag berücksichtigt, Rezepte besprochen
Ergebnis: plus 4 kg in sieben Monaten
Frau, 35 Jahre, Größe 156 cm, Gewicht: 46 kg
Beratungsanlass: Kinderwunsch
Ernährungsanamnese Ist: 1300 kcal/Tag
Ernährungsempfehlung Soll: 1800 kcal/Tag, realisiert 1600 kcal,
Nährstoffoptimierung, zum Beispiel bezüglich Folsäure, Fettsäuremuster, Calcium
Ergebnis: plus 5 kg nach drei Jahren, inzwischen Mutter
Seniorin, 72 Jahre, Größe 159 cm, Gewicht 44 kg, BMI 17
Beratungsanlass: 5 kg Gewichtsverlust in der Klinik in drei Wochen
Ernährungsanamnese Ist: 1600 kcal/Tag
Ernährungsempfehlung: plus 300 kcal/Tag über Trinknahrung plus 50 g Walnüsse pro Tag über vier Wochen
Ergebnis: Gewichtsverlust nach 2 Monaten ausgeglichen
Schrittweise zu mehr Gewicht
Der erste Schritt ist die Anamnese. Diese beginnt mit der Ursachenforschung. Verschiedene Fragen können im Gespräch zugrunde gelegt werden (12) (Checkliste). An die Ursachenforschung schließt sich eine Ernährungsanamnese an mit den Fragen: Was, wie viel, wann, mit wem und wie isst und trinkt der Mensch?
Damit werden die individuelle Energie- und Nährstoffzufuhr erfasst. Zur Auswertung der Ernährungsanamnese stehen professionelle Nährwertberechnungsprogramme zur Verfügung, ebenso Apps und Nährwerttabellen. Für einen ersten Überblick kann es ausreichen, Lebensmittel und Getränke in Portionsgrößen (Tasse, Glas, eine Handvoll, Handfläche oder Handteller) zu erfassen und in die Ernährungspyramide einzuordnen (19).
Der zweite Schritt ist der Ressourcencheck (Checkliste). Denn in eine erfolgreiche Beratung müssen das Essen und Trinken begleitende Aspekte einbezogen werden. Ziel der Fragen ist es, die Hindernisse für erfolgreiche Ernährungsmaßnahmen zu erkennen und anzusprechen.
| Ursache | mögliche Auslöser |
|---|---|
| verminderte Nahrungszufuhr | - Appetitlosigkeit, zum Beispiel schmerzbedingt - Mundtrockenheit - Medikamente, zum Beispiel Zytostatika - Verlust der Selbstständigkeit, zum Beispiel nach Schlaganfall - Depression, Demenz - Suchterkrankungen, zum Beispiel Essstörungen, Alkoholismus - Erkrankungen des Mundes, der Zähne, Kau- und Schluckbeschwerden, Entzündungen - Läsionen im Kopfbereich - Obstruktion des Gastrointestinal-Traktes, Stenosen, Struma |
| gestörte Nährstoffverwertung | - Maldigestion, zum Beispiel Pankreasinsuffizienz - Malabsorption, zum Beispiel Magen- und Darmerkrankungen wie Resektion, Zöliakie, M. Crohn - Eiweißverlustsyndrom, zum Beispiel Sepsis, Leberzirrhose, Enteropathien, Nephropathien |
| erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf | - Tumorerkrankungen - Infektionen - Gesamtkörper-Inflammations-Syndrom - Katabolie-induzierende Therapien, zum Beispiel Immunsuppressiva, Zytostatika, Strahlentherapie - Endokrinopathien, zum Beispiel Hyperthyreose (kataboles Hormon überwiegt), Diabetes mellitus Typ I, M. Addison, M. Simmonds (Mangel an anabolem Hormon) |
Der dritte Schritt: plus 500 Kilokalorien
Basierend auf der Ist-Ernährungsanamnese wird die Energiezufuhr um etwa 500 kcal/Tag erhöht. Dabei ist es wichtig zu klären, ob der Mensch größere Portionen oder mehr Mahlzeiten bevorzugt, kalorienarme Gerichte durch kalorienreichere Varianten ersetzt werden sollen oder die Energieaufnahme über Getränke einfacher ist.
500 kcal stecken zum Beispiel in 1 Liter Fruchtsaft, 400 ml Smoothie, 70 g Nüssen oder Mandeln, 100 g Studentenfutter, 150 g Marmorkuchen oder 100 g Schokolade. 250 kcal stecken zum Beispiel in Bananenmilch (250 g Vollmilch plus eine Banane), 350 ml Joghurtdrink, 50 bis 60 g Keksen, 200 g Sahne-Joghurt mit Früchten oder einem Vollkornbrötchen mit Käse ohne Butter.
Diese Beispiele eignen sich besonders für Zwischenmahlzeiten, als Snack während der Arbeitszeit, bei Autofahrten oder vor dem Sport. Wer zunehmen möchte und »Essen als Nebensache« als Ursache festgestellt hat, kann diese Snacks auch ritualisieren und essen oder trinken, immer wenn »ich ins Auto einsteige, ins Büro komme, nach Hause komme«.
Bisher eher kalorienarme Gerichte lassen sich durch kalorienreiche Komponenten aufpeppen, zum Beispiel mit Raps- und Olivenöl, Sahne und Crème fraîche, Honig und Nussmus, mit gerösteten Brotwürfeln, Parmesan, Gemüse in Öl oder fettreichem Fisch. Möglich sind auch mit Käse überbackene Gerichte, mit Käse-Kräuter-Mischung gefüllte Gemüse, Putenbrust- oder Käsestreifen zum Salat und vieles mehr. Ebenso kann man kalorienreiche Alternativen wählen, zum Beispiel
Leckere Zusatzkalorien
Foto: Fotolia/Quade
Untergewichtigen kann es helfen, bevorzugt warme Speisen und Getränke zu verzehren, zum Beispiel Porridge, Suppen, Tee und mehrere warme Mahlzeiten am Tag. Werden mittels Ernährungsanamnese Nährstoffmängel entdeckt, muss die Lebensmittel- und Getränkeauswahl diese berücksichtigen und ausgleichen.
Hochkalorische Nahrungsergänzung
Liegen nachweislich, zum Beispiel über Laborwerte festgestellte Nährstoffdefizite vor, ist es sinnvoll, diese Nährstoffe zusätzlich zur Ernährungsumstellung gezielt zu supplementieren. Eine Orientierung für die Zufuhrmenge stellen die D-A-CH-Referenzwerte dar (20).
Unabhängig vom Alter eignen sich hochkalorische Nahrungsergänzungen bei schneller Gewichtsabnahme, bei länger bestehendem Untergewicht oder für einen schnellen initialen Erfolg. Beschreiben die Kunden, dass sie bereits beim Anblick von großen Portionen satt sind und fettreiche Lebensmittel ablehnen, muss viel Energie in kleinen Portionen zur Verfügung gestellt werden. Das aktuell energiedichteste Produkt enthält 2,4 kcal/ml, das heißt, in 125 ml sind 300 kcal enthalten. Saft hat im Vergleich dazu eine Energiedichte von 0,5 kcal/ml, und ein Pudding mit Vollmilch kommt auf 1 kcal/g. Geeignet sind alle Nahrungsergänzungen mit einer Energiedichte von mindestens 1,5 kcal/ml.
2. Schritt: Ressourcen-Check
3. Schritt: + 500 Kilokalorien
4. Schritt: Nahrungsergänzung
5. Schritt: Interdisziplinäre Zusammenarbeit
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Beim Einsatz hochkalorischer Nahrungsergänzung ist unbedingt zu beachten, dass diese zusätzlich zum üblichen Essen und Trinken verzehrt wird und dass die Tagesenergiezufuhr tatsächlich auch steigt (Checkliste). Die Produkte sind hyperosmol, sodass die individuelle Verträglichkeit berücksichtigt werden muss. Begleiterscheinungen können Bauchschmerzen und Durchfall sein.
Bis vor einigen Jahren gab es fast ausschließlich hochkalorische Trinknahrung. Dann hat sich der Markt weiterentwickelt. Es gibt inzwischen hochkalorische Suppen und puddingartige Cremes sowie hochkalorische Pulver, mit denen gewohnte Gerichte angereichert werden können. Für die Kunden und Patienten stehen zudem viele Rezepte zur Verfügung. So kann das Verfeinern eines Vanilledrinks mit Kaffeepulver und das Servieren im Glas als Eiskaffee oder das Herstellen eines Puddings aus dem Drink die Akzeptanz der Produkte wesentlich erhöhen.
Die Auswahl hochkalorischer Nahrungsergänzungen ist sehr groß (siehe Beispielliste unter <link undefined _blank>www.pharmazeutische-zeitung.de). Liegt neben dem Untergewicht eine Erkrankung vor, kann die enterale Nahrungsergänzung darauf abgestimmt werden. Hochkalorische Nahrungsergänzung ist laut Arzneimittel-Richtlinie (AM-RR II. Besonderer Teil, Buchstabe I, §§ 18 bis 26) verordnungs- und erstattungsfähig, wenn die Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung fehlt oder eingeschränkt ist oder ärztliche, pflegerische und ernährungstherapeutische Maßnahmen nicht ausreichen.
Interdisziplinäre Aspekte
Rund um das Thema Untergewicht und Mangelernährung kommen neben der Ernährungsberatung viele weitere Experten zum Einsatz (18) (Checkliste). Ärzte diagnostizieren mögliche Erkrankungen als Ursache und behandeln die Erkrankung, in vielen Kliniken heute in einem interdisziplinären Team. Logopäden und Zahnärzte werden bei Schluck- und Kaustörungen hinzugezogen. Ergo- und Physiotherapeuten, Fitnessstudios und Sportvereine unterstützen bei Bewegungsbeeinträchtigung, eingeschränkter Mobilität und bei Aufbau und Erhalt der Muskulatur.
Über ihr Beratungsangebot hinaus bietet die Apotheke zahlreiche Anknüpfungspunkte. Neben der vielseitigen Palette an Nahrungsergänzungen können Appetitanreger, Medikamente gegen Mundtrockenheit, Antiemetika, zum Beispiel bei Tumortherapie, oder die Überprüfung der Medikamentenverordnung eine Gewichtsabnahme aufhalten oder eine Gewichtszunahme wertvoll unterstützen.
Zunehmen ist schwieriger als abnehmen
Auch wenn es für viele unvorstellbar ist: Zunehmen ist schwieriger als Abnehmen. Eine Gewichtszunahme von 0,5 bis 1 kg pro Monat ist langfristig ein Erfolg. Schon eine leichte Erkältung, ein Krankheitsschub oder eine Depression können alle Anstrengungen schnell zunichtemachen. Alle Verhaltensänderungen, ob im Bereich Ernährung, Bewegung oder Umgebung, benötigen viel Geduld. Viele kleine Schritte sind deshalb effektiver als wenige große Hürden. /
Literatur
Susanne Nowitzki-Grimm studierte Ernährungswissenschaft an der Universität Hohenheim, Stuttgart, und wurde dort promoviert. Sie arbeitet als selbstständige Diplom-Ernährungswissenschaftlerin, Coach und Autorin. Schwerpunkte sind die medizinische, pharmazeutische und ernährungswissenschaftliche Fortbildung sowie das betriebliche Gesundheitsmanagement (BGM). Als Projektleiterin leitete sie unter anderem die Vernetzungsstelle Kita- und Schulverpflegung Baden-Württemberg. Heute ist sie zudem Akademische Mitarbeiterin der Pädagogischen Hochschule Schwäbisch-Gmünd.
Dr. Susanne Nowitzki-Grimm
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