In 5 Schritten aus der Hyponatriämie

Die Hyponatriämie gehört zu den häufigsten Elektrolytstörungen im klinischen Alltag.¹ Dennoch bereiten ihre Differenzialdiagnose und Behandlung oft Schwierigkeiten. Dies nicht zuletzt aufgrund althergebrachter diagnostischer Algorithmen,^2,3 die die Hyponatriämie in schlecht definierte und therapeutisch wenig relevante Subkategorien unterteilen. Wir empfehlen stattdessen ein einfaches fünfstufiges Vorgehen, das konsequent den meist multifaktoriellen Charakter einer Hyponatriämie⁴ berücksichtigt.

Schritt 1 – Hypotonizität bestätigen

Die klinische Relevanz der Hyponatriämie ergibt sich aus dem Beitrag des Natriums zur effektiven Osmolalität oder Tonizität der extrazellulären Flüssigkeit und dem daraus folgenden Einfluss auf das Zellvolumen.⁵ Die Natriumkonzentration im Serum wird hierbei als Surrogat der Tonizität verwendet. In bestimmten Situationen, am häufigsten bei Hyperglykämien, Hyperlipidämien oder Hyperproteinämien, kann die Tonizität aber trotz erniedrigter Serum-Natriumkonzentration normal sein.² Vor Einleitung Hyponatriämie-spezifischer Massnahmen sollte deshalb immer das Vorliegen einer hypotonen Hyponatriämie bestätigt werden. Dies erfolgt am einfachsten über die Messung der Serum-Osmolalität und/oder die Schätzung der Tonizität sowie eine direkte Natriummessung mittels ionenspezifischer Elektrode an einem Blutgasgerät (Abb. 1).⁶

Abb. 1: Algorithmus, um das Vorliegen einer hypotonen Hyponatriämie zu bestätigen (angepasst nach Buchkremer, 2022, mit Erlaubnis)⁶

Schritt 2 – akute Symptome behandeln

Akute Symptome einer Hyponatriämie sind Folge von Hirnödem und erhöhtem intrakraniellem Druck.⁵ Die europäische Guideline zur Diagnose und Therapie der Hyponatriämie² empfiehlt bei schweren Symptomen wie Erbrechen, kardiorespiratorischem Disstress, Krampfanfällen, tiefer Somnolenz oder Koma die sofortige Verabreichung von hypertoner Kochsalzlösung, ohne weitere diagnostische Abklärungen abzuwarten. Es können z.B. repetitiv 150ml 3% NaCl-Lösung über 20 Minuten verabreicht werden mit dem Ziel, die Serum-Natriumkonzentration rasch um etwa 5mmol/l anzuheben. Bei den meisten Patienten ist theoretisch von jedem Bolus ein Anstieg der Serum-Natriumkonzentration um 1–2mmol/l zu erwarten.⁷

Schritt 3 – ätiologische Faktoren identifizieren

Traditionelle Algorithmen unterteilen Hyponatriämien anhand arbiträrer Grenzwerte von Urinosmolalität und Urin-Natriumkonzentration bzw. Volumenstatus in verschiedene Kategorien und versuchen, jede Hyponatriämie durch einen singulären pathogenetischen Faktor zu erklären.^2,3 Tatsächlich sind die meisten Hyponatriämien aber multifaktoriell bedingt.⁴ Jede Hyponatriämie lässt sich durch das Nebeneinander von drei verschiedenen pathogenetischen Mechanismen definieren:

1. Hohe Nettozufuhr freien Wassers

2. Eingeschränkte Urinverdünnung

3. Niedrige Nichtelektrolyt-Ausscheidung im Urin

Diese drei Mechanismen repräsentieren die komplette externe Bilanz freien Wassers, sodass sich alle ätiologischen Faktoren und Therapiemassnahmen hypotoner Hyponatriämien in dieses Schema einordnen lassen (Abb. 2). Die verschiedenen Mechanismen und ihre Komponenten können beim einzelnen Patienten in den unterschiedlichsten Kombinationen vorhanden sein.⁴ Wir empfehlen deshalb, Abbildung 2 als Checkliste zu verwenden, um bei der Behandlung von Patienten alle relevanten Aspekte zu erfassen.⁸

Abb. 2: Die drei Mechanismen der hypotonen Hyponatriämie mit entsprechenden ätiologischen Faktoren und Behandlungsoptionen. Die meisten Hyponatriämien sind multifaktorieller Natur (angepasst nach Buchkremer, 2022, mit Erlaubnis)⁸

Schritt 4 – Therapie planen

Die Therapie der hypotonen Hyponatriämie richtet sich sinnvollerweise nach den zuvor identifizierten ätiologischen Faktoren und lässt sich sehr einfach aus dem obigen Schema ableiten. Entsprechend ist auch hier meist eine Kombination verschiedener Therapiemassnahmen sinnvoll. Bei chronischen und/oder wenig symptomatischen Hyponatriämien wird vom Einsatz von hypertoner Kochsalzlösung und Tolvaptan abgeraten.²

Schritt 5 – Verlauf überwachen

Die osmotische Demyelinisierung ist eine gefürchtete, wenn auch seltene neurologische Komplikation einer schnellen Korrektur (>8mmol/l/24h) einer chronischen Hyponatriämie. Zur Vermeidung sollte die Serum-Natriumkonzentration alle 6 Stunden kontrolliert werden bis zu ihrer Stabilisierung ohne weitere Therapieanpassung.² Zusätzlich empfehlen wir ein Monitoring des Urinvolumens. Mit einer Urinausscheidungsrate <1ml/min/kg Körpergewicht ist das Risiko für einen zu schnellen Anstieg der Serum-Natriumkonzentration gering.^9,10