Lungenhochdruck ist mehr als nur PAH

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine große und heterogene Gruppe von Erkrankungen, von denen die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) nicht zuletzt aufgrund der mittlerweile zahlreichen zugelassenen Therapien die bekannteste – nicht jedoch die häufigste – ist. Im Rahmen des ERS 2021 wurden mehrere bemerkenswerte Abstracts zu anderen Formen der PH präsentiert.

Auf der Grundlage des 2. bis 5. Weltsymposiums für pulmonale Hypertonie werden diese Erkrankungen nach ihrer Ätiologie in fünf Gruppen eingeteilt, nämlich die pulmonal-arterielle Hypertonie mit ihren diversen Unterformen (WHO-Gruppe 1), die PH bei Erkrankungen des linken Herzens (WHO-Gruppe 2), die PH bei Lungenerkrankung und/oder Hypoxie (WHO-Gruppe 3), die PH aufgrund chronifizierter Thromboembolien (WHO-Gruppe 4) sowie die PH aufgrund unklarer Mechanismen (WHO-Gruppe 5). Die frühe und korrekte Diagnosestellung ist essenziell, da beispielsweise die in der Indikation PAH zugelassenen Substanzen bei anderen Formen des Lungenhochdrucks nicht wirksam sein müssen und z. T. sogar kontraindiziert sind.

Da für viele Formen der pulmonalen Hypertonie jedoch keine zugelassenen Therapien verfügbar sind, wird häufig auch außerhalb der Indikation behandelt. So erhalten beispielsweise Patienten mit PH der Gruppe 3 (PH infolge von Lungenkrankheiten) nicht selten außerhalb der Zulassung PAH-Medikamente. Ein Team des Londoner King’s College untersuchte nun in einer restrospektiven Analyse von fast 200 Patienten die Effekte dieser Therapien auf das Überleben der Patienten, von denen Longitudinal-Daten zu Hämodynamik, Funktion und Therapie verfügbar waren.¹ Patienten mit Bindegewebserkrankungen wurden aus der Studie ausgeschlossen. Die Patienten fielen in unterschiedliche Subgruppen der Gruppe 3, von denen interstitielle Lungenerkrankungen mit 71 % am häufigsten waren (Subgruppe 3.2), gefolgt von COPD mit 21 % (Subgruppe 3.1). Das mediane Follow-up betrug 1,6 Jahre und 147 Patienten (80 %) verstarben.

Patienten, die mit Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE5i) behandelt wurden, hatten bei Einschluss in die Studie (also bei Zuweisung an das Zentrum) eine vergleichbare Lungenfunktion, höheren mPAP (mittlerer pulmonalarterieller Druck; 40,4 ± 9,5 vs. 36,1 ± 10,4; p=0,02), einen geringeren kardialen Output (CO: 3,7 vs. 4,3 l/min, p<0,001) und eine schlechtere Rechtsherzfunktion in der Sonografie – lebten aber länger als Patienten, die keine erhielten (median: 2,58 vs. 1,42 Jahre; p=0,0069). Bei Patienten, die mit Endothelinrezeptor-Antagonisten behandelt wurden, zeigte sich bei gleichen Ausgangsvoraussetzungen kein Überlebensvorteil.
Ein verlängertes Überleben wurde nur in der ILD-Gruppe (Subgruppe 3.2) beobachtet und war am deutlichsten bei jüngeren Frauen mit normaler TAPSE („tricuspid annular plane systolic excursion“) bei Einschluss, was auf eine gute Funktion des rechten Ventrikels schließen lässt. Auf Basis dieser Daten empfehlen die Autoren prospektive, kontrollierte Studien zum Einsatz von PDE5i bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie der Subgruppe 3.2.

Pilotstudie: Sildenafil bei COPD-PH

Eine weitere im Rahmen des ERS 2021 vorgestellte Pilotstudie legt allerdings auch bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie infolge einer COPD Vorteile durch den Einsatz des PDE5i Sildenafil nahe. Im Rahmen der Studie wurden 29 COPD-Patienten mit einer im Rechtsherzkatheter bestätigten PH über 12 Monate mit täglich 20 mg Sildenafil behandelt. Zu Beginn und nach einem Jahr wurden NT-proBNP, Troponin-T, Lungenfunktion und 6-Minuten-Gehstrecke (6MWT) gemessen und ein Herzultraschall durchgeführt. Die Lungenfunktion zeigte über 12 Monate zwar eine signifikante Abnahme des FEV1 von 65,4±20,7 auf 59,8±30,2 % vom Soll (p<0,001), FEV1 von 45,9±21,8 auf 42,7±25,8 % predicted (p<0,001), aber auch des Troponin-T von 10,0±13,3 auf 5,6±1,03 ng/ml (p = 0,027). Die 6MWT verbesserte sich von 273,4±113,2 auf 289,6±107,4 m (p=0,003), das NT-proBNP stieg von 2120,9-234,5 auf 3253,1-497,5 ng/l+ml (p = 0,008). Die Echokardiografie zeigte keine signifikante Verschlechterung der rechtsventrikulären Funktion oder der PH. Die Autoren betonen, dass es in ihrem Kollektiv unter Sildenafil ungeachtet einer Verschlechterung der Lungenfunktion und damit einer COPD-Progression zu einer leichten Verbesserung der 6MWT kam, was für eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch die Therapie spricht.²