Lokalanästhetika-Intoxikation, Prävention und Detektion in der ...

<strong>Lokalanästhetika</strong>-<strong>Intoxikation</strong><br />

-<br />

<strong>Prävention</strong> <strong>und</strong> <strong>Detektion</strong><br />

<strong>in</strong> <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>anästhesie<br />

Jacquel<strong>in</strong>e Mauch<br />

30. April 2011

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Uebersicht<br />

• <strong>Lokalanästhetika</strong>-<strong>Intoxikation</strong><br />

• Regionalanästhesie bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />

• Strategien zur Vermeidung e<strong>in</strong>er LA-<strong>Intoxikation</strong>

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<strong>Lokalanästhetika</strong>-<strong>Intoxikation</strong><br />

• Akute systemische <strong>Intoxikation</strong>, selten aber potentiell tödlich<br />

• Neurologische Toxizität<br />

• Periorale Taubheit<br />

• Verwaschene Sprache<br />

• Motorische Unruhe<br />

• Generalisierter Krampfanfall<br />

• Kardio-vaskuläre Toxizität<br />

• Hypotonie<br />

• Verlangsamte Automatizität <strong>und</strong> Reizleitung, Bradykardie, Block-Bil<strong>der</strong><br />

• Kreislaufstillstand<br />

Stoelt<strong>in</strong>g RK. Handbook of Pharmcolocy and Physiology <strong>in</strong> Anesthetic Practice

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<strong>Lokalanästhetika</strong>-<strong>Intoxikation</strong><br />

• Empfohlene Maximaldosen<br />

• Nicht evidenzbasiert<br />

• International unterschiedlich<br />

Bsp: Bupivaca<strong>in</strong> 100-200 mg, Lidoca<strong>in</strong> 200-300mg, + Adrenal<strong>in</strong> 500mg<br />

• Ziel: Sollen Verabreichung von exzessiven Dosen verh<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />

• Ke<strong>in</strong>e Garantie gegen <strong>Intoxikation</strong><br />

• Gründe für <strong>Intoxikation</strong><br />

• Akzidentelle <strong>in</strong>travasale Injektion<br />

• Rasche Resorption<br />

• Individuelle Disposition, Ko-Morbidität<br />

• ?<br />

Rosenberg PH. Reg Anesth Pa<strong>in</strong> Med 2004;29:564-75

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Regionalanästhesie bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />

• LA-Applikation beim schlafenden K<strong>in</strong>d<br />

• Hohe Dosen <strong>in</strong> Relation zum Körpergewicht<br />

• Dünne Kanülen <strong>und</strong> Katheter<br />

• Inzidenz für unbemerkte <strong>in</strong>travasale Injektion beim<br />

Kaudalblock 0.4% (Dalens 1989, 750 Pat.)

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<strong>Prävention</strong>sstrategien<br />

• Ke<strong>in</strong>e Massnahme verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t <strong>Intoxikation</strong> zu 100%<br />

• Niedrigst mögliche Effektiv-Dosis verwenden (I;C)<br />

• Langsame Injektion (I;C)<br />

• Aspiration, Dekonnektion (I;C)<br />

• Verwendung e<strong>in</strong>es Markers, zB Adrenal<strong>in</strong> (II;B)<br />

• Injektion unter Ultraschall-Kontrolle (II;C)<br />

Neal JM. Reg Anesth Pa<strong>in</strong> Med 2010;35:152-61 (Orig<strong>in</strong>al)<br />

Baumann H. Anästh Intensivmed 2011;52:189-98 (deutsch)

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<strong>Prävention</strong>sstrategien<br />

• Ke<strong>in</strong>e Massnahme verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t <strong>Intoxikation</strong> zu 100%<br />

• Niedrigst mögliche Effektiv-Dosis verwenden (I;C)<br />

• Langsame Injektion (I;C)<br />

• Aspiration, Dekonnektion (I;C)<br />

• Verwendung e<strong>in</strong>es Markers, zB Adrenal<strong>in</strong> (II;B)<br />

• Injektion unter Ultraschall-Kontrolle (II;C)<br />

Neal JM. Reg Anesth Pa<strong>in</strong> Med 2010;35:152-61 (Orig<strong>in</strong>al)<br />

Baumann H. Anästh Intensivmed 2011;52:189-98 (deutsch)

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Injektionsgeschw<strong>in</strong>digkeit<br />

• 45 Schwe<strong>in</strong>chen<br />

• anästhesiert mit Sevoflurane / O 2 / Air<br />

• <strong>in</strong>tubiert, kontrolliert beatmet<br />

• Bupivaca<strong>in</strong>-Infusion bis MAP um 50% reduziert<br />

• 1 mg/kg/m<strong>in</strong> (Gruppe 1)<br />

• 4 mg/kg/m<strong>in</strong> (Gruppe 2)<br />

• 16 mg/kg/m<strong>in</strong> (Gruppe 3)<br />

• Bupivaca<strong>in</strong> Dosis?<br />

Bupivaca<strong>in</strong>-Plasmakonzentration?<br />

Hämodynamischer Verlauf?<br />

Mauch J et al. Swiss Med Wkly 2010;140(Suppl. 184):FM10 pg 4

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Injektionsgeschw<strong>in</strong>digkeit<br />

Gruppe 1<br />

(n=15)<br />

Gruppe 2<br />

(n=15)<br />

Gruppe 3<br />

(n=15)<br />

Infusionsgeschw<strong>in</strong>digkeit (mg/kg/m<strong>in</strong>) 1 4 16<br />

Infusionszeit (s) bis MAP 50% 297* 119* 65*<br />

Bupivaca<strong>in</strong> Menge (mg/kg) 5.0* (3.1-24.4) 7.8* (5.5-12.9) 17.0* (12.0-20.0)<br />

Bupivaca<strong>in</strong>-Spiegel (µg/L) 54* (41-102) 180* (103-686) 439* (245-693)<br />

Bupivaca<strong>in</strong> Spiegel : Menge 11 (3-22) 21 (14-61) 26 (16-41)<br />

Überleben (ja/ne<strong>in</strong>) 5 / 10 0 / 15 0 / 15<br />

Zeit bis Kreislaufstillstand (s) 78-∞ 120 (30-296) 21 (10-123)<br />

* p

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Fazit Injektionsgeschw<strong>in</strong>digkeit<br />

• Schnellere Injektionstechnik ist mit über-proportional<br />

hohen Plasmaspiegeln verb<strong>und</strong>en<br />

• Langsamere Injektionstechnik erhöht die therapeutische<br />

Sicherheit bei akzidentell <strong>in</strong>travasaler Bupivaca<strong>in</strong>-<br />

Verabreichung<br />

Mauch J et al. Swiss Med Wkly 2010;140(Suppl. 184):FM10 pg 4

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LA Testdosis – Datenlage<br />

• Adrenal<strong>in</strong>-haltige Testdosis bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n kontrovers diskutiert<br />

• falsch neg. <strong>in</strong> bis zu 30% betr. Tachykardie (Desparment 1990)<br />

• T-Wellen Erhöhungen nach Testdosis Bupivaca<strong>in</strong> + A<br />

• 5 Fallberichte bei kle<strong>in</strong>en Säugl<strong>in</strong>gen (Freid 1993)<br />

• Identische T-Wellen Erhöhungen durch Bupivaca<strong>in</strong><br />

• nach toxischen Dosen von Bupivaca<strong>in</strong> bei Katzen u. Ratten<br />

• bei voller Dosis e<strong>in</strong>es Caudalblockes bei e<strong>in</strong>em<br />

2 Mt. alten Säugl<strong>in</strong>g (Tanaka 2001)

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LA Testdosis – Schwe<strong>in</strong>e<br />

• 45 Schwe<strong>in</strong>chen (2-6 Wo. alt) randomisiert <strong>in</strong> 3 Gruppen:<br />

• Bupivaca<strong>in</strong> 0.125%<br />

• Bupivaca<strong>in</strong> 0.125% + Adrenal<strong>in</strong> 5 µg/ml<br />

• Adrenal<strong>in</strong> 5 µg/ml<br />

• Anästhesie mit Sevoflurane / O 2 / Air<br />

<strong>in</strong>tubiert, kontrolliert beatmet<br />

• iv-Injektion von 0.2 ml/kg Testlösung<br />

nach 10 M<strong>in</strong>. 0.4 ml/kg<br />

• EKG (Ableitung I, II od. III) kont<strong>in</strong>uierlich ausgedruckt<br />

Mauch J et al. Br J Anaest 2010;104 94-7

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LA Testdosis – Schwe<strong>in</strong>e<br />

Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3<br />

Testdosis 0.2 ml/kg Bupivaca<strong>in</strong> Bupi + A Adrenal<strong>in</strong><br />

ΔHf (1/m<strong>in</strong>) -7 (-18-12) 89 (27-116)* 86 (73-127) #<br />

ΔHf (%) -5.4 (-13-9) 74 (17-101)* 74 (42-123) #<br />

T-Erhöhung (ja/ne<strong>in</strong>) 1/14 14/1* 14/1 #<br />

*p

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LA Testdosis – Schwe<strong>in</strong>e<br />

Mauch J et al. Br J Anaest 2010;104 94-7

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Fazit LA Testdosis – Schwe<strong>in</strong>e<br />

• Tachykardie <strong>und</strong> T-Erhöhung im EKG nach Injektion e<strong>in</strong>er<br />

Bupivaca<strong>in</strong>-Testdosis wird durch Adrenal<strong>in</strong> verursacht<br />

• Ob höhere Dosen Bupivaca<strong>in</strong> alle<strong>in</strong>e solche EKG-<br />

Verän<strong>der</strong>ungen bewirken können, muss durch weitere<br />

Unersuchungen geklärt werden<br />

Mauch J et al. Br J Anaest 2010;104 94-7

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LA Testdosis – K<strong>in</strong><strong>der</strong><br />

• K<strong>in</strong><strong>der</strong> von 1 Monat bis 16 Jahre <strong>in</strong> 3 Gruppen randomisiert:<br />

• Bupivaca<strong>in</strong> 0.125%<br />

• Bupivaca<strong>in</strong> 0.125% + Adrenal<strong>in</strong> 5µg/ml<br />

• Adrenal<strong>in</strong> 5 µg/ml<br />

• Anästhesie mit Sevoflurane / O 2 / N 2 O<br />

<strong>in</strong>tubiert, kontrolliert beatmet<br />

• iv-Injektion von 0.2 ml/kg Testlösung<br />

• EKG Ableitung I <strong>und</strong> II über 2 M<strong>in</strong>. ausgedruckt<br />

NIBD nach 1 <strong>und</strong> 2 M<strong>in</strong>uten gemessen<br />

Mauch J et al. Eur J Anaesthesiol 2011;28(Suppl.48):10AP4-1

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LA Testdosis – K<strong>in</strong><strong>der</strong><br />

Gruppe 2: Mädchen 5.3 j<br />

Gruppe 2: Mädchen 8.9 j<br />

Mauch J et al. Eur J Anaesthesiol 2011;28(Suppl.48):10AP4-1

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Fazit LA Testdosis – K<strong>in</strong><strong>der</strong><br />

• T-Erhöhung <strong>und</strong> Tachykardie im EKG, sowie BD-Anstieg<br />

nach Injektion e<strong>in</strong>er Bupivaca<strong>in</strong>-Testdosis werden durch<br />

Adrenal<strong>in</strong> verursacht<br />

• Testdosis Bupivaca<strong>in</strong> alle<strong>in</strong>e kann im EKG nicht detektiert<br />

werden<br />

• Alters-Abhängigkeit <strong>der</strong> Reaktionen muss noch evaluiert<br />

werden.<br />

Mauch J et al. Eur J Anaesthesiol 2011;28(Suppl.48):10AP4-1

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Zusammenfassung<br />

• Systemische LA-<strong>Intoxikation</strong> ist e<strong>in</strong>e seltene, aber potentiell<br />

tödliche Komplikation<br />

• Frühzeitiges Erkennen ist <strong>in</strong> <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>anästhesie erschwert<br />

• Verschiedene <strong>Prävention</strong>sstrategien notwendig <strong>und</strong><br />

empfohlen<br />

Ø Langsam spritzen – Vorteile durch Daten belegt<br />

Ø Testdosis mit Adrenal<strong>in</strong> – hohe Zuverlässigkeit bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n