Fragebogen für geringfügig Beschäftigte ab 2013 (bis 450,00 EUR)

F r a g e b o g e n<br />

<strong>für</strong> <strong>geringfügig</strong> <strong>Beschäftigte</strong><br />

(<strong>bis</strong> <strong>450</strong> € monatlich)<br />

Arbeitgeber (Firmenstempel)<br />

Persönliche Ang<strong>ab</strong>en<br />

Name<br />

Vorname<br />

Geburtsname Geschlecht: ¨ männlich ¨ weiblich<br />

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)<br />

Geburtsort, -land – nur bei fehlender Versicherungsnummer<br />

Straße und Hausnummer<br />

PLZ, Ort<br />

Staatsangehörigkeit Familienstand: ¨ ledig ¨ verheiratet ¨ geschieden<br />

Rentenversicherungsnummer oder Kopie Sozialversicherungsausweis<br />

Krankenkasse<br />

Bank<br />

Telefonnummer<br />

Kontonummer / IBAN<br />

Emailadresse<br />

Bankleitzahl / SWIFT / BIC Schwerbehindert: ¨ nein ¨ ja Grad: __________<br />

Schul<strong>ab</strong>schluss<br />

Höchste Berufsausbildung<br />

Beginn der Beschäftigung<br />

Beschäftigt als<br />

Gehalt/Stundenlohn<br />

Wöchentliche Arbeitszeit<br />

Haupt- oder Nebenbeschäftigung<br />

I. Sozialversicherungsrechtliche Beurteilung: * * zutreffendes bitte ankreuzen<br />

Ang<strong>ab</strong>en über andere Beschäftigungsverhältnisse<br />

¨ Ich übe keine weitere Beschäftigung aus.<br />

¨ Ich übe folgende weitere Beschäftigungen aus:<br />

Arbeitgeber<br />

(Name/Ort)<br />

mtl. Entgelt in<br />

<strong>EUR</strong><br />

Beginn der<br />

Beschäftigung<br />

Beschäftigung<br />

im<br />

Privathaushalt<br />

a) ¨ Ja ¨ Nein<br />

b) ¨ Ja ¨ Nein<br />

c) ¨ Ja ¨ Nein<br />

d) ¨ Ja ¨ Nein

---

Status bei Beginn der Beschäftigung<br />

Ich bin:<br />

¨ Arbeitnehmer/in<br />

¨ Arbeitnehmer/in in Elternzeit seit _________<br />

¨ Arbeitslos seit ________________________<br />

¨ Beamtin/Beamter<br />

¨ Hausfrau/Hausmann<br />

¨ mitversichert beim Ehegatten<br />

¨ Pensionär<br />

¨ privat krankenversichert<br />

¨ Rentner<br />

¨ Schulentlassene/r<br />

¨ Schüler/in<br />

(Schulbescheinigung beifügen)<br />

¨ Selbständige/r<br />

¨ Sozialhilfeempfänger/in<br />

¨ Student/in<br />

(Immatrikulationsbescheinigung beifügen)<br />

¨ Studienbewerber/in<br />

¨ freiwillige/r Wehrdienstleistende/r<br />

¨ Sonstige: ____________________________<br />

Mein Ehegatte ist:<br />

¨ Beamtin/Beamter ¨ freiwillig krankenversichert ¨ pflichtversichert ¨ privat krankenversichert<br />

Erklärung zur Wahl der Rentenversicherungsfreiheit:<br />

¨<br />

¨<br />

Ich bleibe in der Rentenversicherung versicherungspflichtig und zahle deshalb zusätzlich die<br />

Differenz zum gesetzlichen Rentenversicherungsbeitrag. Ich kann somit z.B. Ansprüche auf eine<br />

Erwerbsminderungsrente erwerben, sowie die Riesterförderung in Anspruch nehmen.<br />

Ich möchte keinen zusätzlichen Beitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung zahlen und wähle<br />

das Befreiungsrecht.<br />

II. Steuerrechtliche Beurteilung: * * zutreffendes bitte ankreuzen<br />

Die Beschäftigung soll steuerlich wie folgt <strong>ab</strong>gerechnet werden:<br />

¨<br />

¨<br />

Abrechnung lt. beigefügter Lohnsteuerkarte<br />

Pauschalversteuerung<br />

Erklärung des Arbeitgebers<br />

¨<br />

¨<br />

Pauschalversteuerung und Übernahme der Steuer durch den Arbeitgeber<br />

Pauschalversteuerung und Abwälzung der Steuer auf den Arbeitnehmer<br />

(Ort, Datum)<br />

(Unterschrift Arbeitgeber)<br />

Ich versichere, dass die vorstehenden Ang<strong>ab</strong>en richtig sind. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Ang<strong>ab</strong>en<br />

zu sofortiger Entlassung führen können. Eventuelle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen<br />

(Art, Dauer und Entgelt) werde ich sofort der Personalleitung mitteilen.<br />

Wegen gesetzlicher Verpflichtungen werden Daten an verschiedene Behörden elektronisch gemeldet. Zu diesem<br />

Zweck genehmige ich, dass meine personenbezogenen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet werden.<br />

(Ort, Datum)<br />

(Unterschrift Arbeitnehmer)<br />

Bei der Beschäftigung von Minderjährigen:<br />

(Ort, Datum)<br />

(Unterschrift gesetzlicher Vertreter)