Antrag auf Rücktritt/Attest - Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Rücktritt</strong> aus triftigem Grund von Prüfungen<br />

in Bachelor- / Masterstudiengängen (gem. § 20 der PVO BaMa)<br />

Zur Vorlage bei einem <strong>zu</strong>ständigen Prüfungsamt der <strong>Christian</strong>-<strong>Albrechts</strong>-<strong>Universität</strong> <strong>zu</strong> <strong>Kiel</strong><br />

‣ Im Krankheitsfall ist dieses Formular <strong>zu</strong>sammen mit dem ärztlichen <strong>Attest</strong><br />

(http://www.pamt.uni-kiel.de/pas/vzp/downloads/formulare/attest.pdf) unverzüglich<br />

bei einem <strong>zu</strong>ständigen Prüfungsamt vor<strong>zu</strong>legen.<br />

‣ Bei Vorliegen anderer triftiger Gründe ist dieses Formular <strong>zu</strong>sammen mit einem begründenden<br />

Anschreiben der/des Studierenden sowie ggf. entsprechenden Nachweisen unverzüglich bei<br />

einem <strong>zu</strong>ständigen Prüfungsamt vor<strong>zu</strong>legen.<br />

‣ Unverzüglich bedeutet: Innerhalb von 4 Werktagen inkl. Tag der Prüfung. Samstage, Sonnund<br />

Feiertage verlängern die Frist entsprechend.<br />

‣ Bitte alle vom <strong>Rücktritt</strong> betroffenen Prüfungen <strong>auf</strong>listen! Sind mehrere Prüfungsämter vom <strong>Rücktritt</strong><br />

<strong>zu</strong> informieren, bitte einem der beteiligten Prüfungsämter vorlegen. Ihr <strong>Antrag</strong> wird von dort<br />

entsprechend weitergeleitet<br />

Matrikelnummer<br />

Name, Vorname<br />

Telefon-Nr.<br />

Email<br />

<strong>Rücktritt</strong>sgrund* eigene Erkrankung Erkrankung des Kindes anderer triftiger Grund<br />

Hiermit trete ich aus triftigem Grund von folgender Prüfung / folgenden Prüfungen <strong>zu</strong>rück:<br />

Modul-Nr. oder<br />

Modulbezeichnung<br />

Titel der<br />

Lehrveranstaltung<br />

Art der<br />

Prüfungsleistung<br />

Termin<br />

Prüfer<br />

<strong>zu</strong>ständiges<br />

Prüfungsamt<br />

Datum, Unterschrift der / des Studierenden<br />

* Anlage: □ im Krankheitsfall: <strong>Attest</strong> (Bitte legen Sie dem Arzt den Vordruck der CAU vor.)<br />

□<br />

bei Vorliegen anderer triftiger Gründe: begründendes Anschreiben der / des Studierenden<br />

(vom Prüfungsamt aus<strong>zu</strong>füllen)<br />

weitergeleitet an<br />

das Prüfungsamt:<br />

Datum/Kürzel

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Formular für die Bescheinigung der Prüfungsunfähigkeit<br />

- Ärztliches <strong>Attest</strong> -<br />

Zur Vorlage bei einem <strong>zu</strong>ständigen Prüfungsamt der <strong>Christian</strong>-<strong>Albrechts</strong>-<strong>Universität</strong> <strong>zu</strong> <strong>Kiel</strong><br />

Erläuterungen für die Ärztin / den Arzt<br />

(aus Gründen der Lesbarkeit wird im Folgenden nur die männliche Form verwendet)<br />

Wenn ein Studierender aus gesundheitlichen Gründen nicht <strong>zu</strong> einer Prüfung erscheint oder sie abbricht, hat er gemäß<br />

Prüfungsordnung dem <strong>zu</strong>ständigen Vorsitzenden des Prüfungsausschusses die Erkrankung glaubhaft <strong>zu</strong> machen. Zu diesem<br />

Zweck benötigt der Studierende ein ärztliches <strong>Attest</strong>, das dem Vorsitzenden des Prüfungsausschusses erlaubt, <strong>auf</strong>grund Ihrer<br />

Angaben als medizinischem Sachverständigen die Rechtsfrage <strong>zu</strong> beantworten, ob Prüfungsunfähigkeit vorliegt. Die<br />

Beantwortung der Rechtsfrage, ob die nachgewiesene gesundheitliche Beeinträchtigung den Abbruch der Prüfung oder den<br />

<strong>Rücktritt</strong> von der Prüfung rechtfertigen kann, ist grundsätzlich nicht Aufgabe des Arztes; dies ist vielmehr letztlich und in eigener<br />

Verantwortung von der Prüfungsbehörde <strong>zu</strong> entscheiden. Da es für diese Beurteilung nicht ausreicht, dass Sie dem Prüfling<br />

pauschal Prüfungsunfähigkeit attestieren, werden Sie um kurze Ausführungen <strong>zu</strong> den nachstehenden Punkten gebeten. Mit der<br />

Bitte um Ausfüllen dieses <strong>Attest</strong>es erklärt der Studierende seine Einwilligung da<strong>zu</strong>, dass Sie dem Prüfungsamt die<br />

nachstehenden Informationen mitteilen. Dies geschieht im Einklang mit dem Datenschutzgesetz. Der Prüfling kann die<br />

Einwilligung verweigern und auch mit Wirkung für die Zukunft widerrufen (§ 12 Abs. 2 Landesdatenschutzgesetz). Jedoch kann<br />

dies <strong>zu</strong>r Folge haben, dass kein triftiger Grund im Sinne der Prüfungsordnungen vorliegt und daher die Prüfung für „nicht<br />

ausreichend“ erklärt werden kann.<br />

Angaben <strong>zu</strong>r untersuchten Person:<br />

Nachname Vorname Geburtsdatum<br />

Straße PLZ Wohnort<br />

Erklärung der Ärztin oder des Arztes:<br />

Meine heutige Untersuchung <strong>zu</strong>r Frage der Prüfungsunfähigkeit bei o. g. Patientin / Patienten hat aus<br />

ärztlicher Sicht folgendes ergeben:<br />

1. Es liegen prüfungsrelevante Krankheitssymptome vor, die die psychische oder physische<br />

Leistungsfähigkeit deutlich einschränken, wie z.B. Bettlägerigkeit, Fieber, Schmerzen, oder<br />

Konzentrationsstörungen <strong>auf</strong>grund der Einnahme von Medikamenten.<br />

2. Es handelt sich nicht um Schwankungen in der Tagesform, Prüfungsstress und ähnliches. (Dies<br />

sind im Sinne der Prüfungsfähigkeit keine erheblichen Beeinträchtigungen.)<br />

Aus meiner ärztlichen Sicht liegt eine erhebliche Beeinträchtigung des Leistungsvermögens gemäß<br />

Punkt 1 vor. Ich bestätige ausdrücklich, dass es sich nicht um eine, wie unter Punkt 2 beschriebene<br />

minimale Einschränkung der Leistungsfähigkeit handelt.<br />

Die Patientin / der Patient ist für die am _________ (Datum) stattfindende<br />

□ mündliche □ schriftliche □ sportpraktische □ sonstige: ________________________<br />

Prüfung im Fach __________________________<br />

bzw. in der Zeit vom ________ bis _________ für die in Anlage genannten ___ (Anzahl) Prüfungen<br />

aus medizinischer Sicht nicht prüfungsfähig.<br />

Datum, Praxisstempel und Unterschrift<br />

Hinweis für die Studierende / den Studierenden:<br />

Das <strong>Attest</strong> ist <strong>zu</strong>sammen mit dem entsprechenden <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Rücktritt</strong> bzw. Fristverlängerung vor<strong>zu</strong>legen.