Ergänzungen zum formlosen Antrag auf Ermächtigung - KVHH

- wird von der Geschäftsstelle ausgefüllt -<br />

§ 31 Abs. 1 Nr. Ärzte-ZV<br />

§ 31 a Abs. 1 Nr. Ärzte-ZV<br />

Zulassungsausschuss für Ärzte<br />

Planung der Geburtsleitung<br />

- Hamburg - Mammographiescreening<br />

Humboldtstraße 56<br />

sonstiges:<br />

22083 Hamburg Prüfung von:<br />

Ergänzungsblatt <strong>zum</strong> <strong>formlosen</strong> <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Ermächtigung<br />

Die folgenden Angaben gelten für meinen beigefügten <strong>formlosen</strong> <strong>Antrag</strong><br />

<strong>auf</strong> Ermächtigung vom .<br />

Name des <strong>Antrag</strong>stellers<br />

Titel, Vorname, Name<br />

Die Ermächtigung wird beantragt im Fachgebiet:<br />

Es handelt sich um einen:<br />

Neuantrag<br />

Hinweis: Die Urkunden sind der Geschäftsstelle zur Einsichtnahme im Original vorzulegen, in Ausnahmefällen auch amtl.<br />

beglaubigte Abschriften. Die Unterlagen verbleiben – mit Ausnahme der Originale – bei der Geschäfsstelle des Zulassungsausschusses.<br />

Machen Sie bitte Kopien von den benötigten Unterlagen.<br />

Dem <strong>Antrag</strong> werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Geburts- bzw. Einbürgerungsurkunde<br />

ggf. Urkunde über die Änderung des Familiennamens (z. B. Heiratsurkunde)<br />

Approbation als Arzt<br />

Promotion und ggf. andere Titel<br />

Anerkennung für eine bestimmte Gebiets-, Facharzt- und Schwerpunktkompetenz oder Zusatz-<br />

formlose Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers für die Durchführung der beantragten<br />

ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit (die Erklärung ist vom Arbeitgeber zu unterschreiben)<br />

eine formlose Bescheinigung des Arbeitgebers, aus der der Beschäftigungsumfang (Std./Woche)<br />

des Krankenhausarztes für die stationäre Patientenversorgung hervorgeht<br />

Erklärung, dass keine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit besteht und dass gesetzliche<br />

Hinderungsgründe der Ausübung des ärztl. Berufs nicht entgegenstehen (Seite 4)<br />

Ermächtigung (AR) 25.10.2013 Seite 1 von 4

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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Erweiterung meiner bestehenden Ermächtigung<br />

Dem <strong>Antrag</strong> werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />

<br />

<br />

formlose Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers für die Durchführung der beantragten<br />

ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit (die Erklärung ist vom Arbeitgeber zu unterschreiben)<br />

Erklärung, dass keine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit besteht und dass gesetzliche<br />

Hinderungsgründe der Ausübung des ärztl. Berufs nicht entgegenstehen (Seite 4)<br />

Neuantrag nach Fristabl<strong>auf</strong> meiner Ermächtigung<br />

Dem <strong>Antrag</strong> werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />

<br />

<br />

<br />

formlose Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers für die Durchführung der beantragten<br />

ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit (die Erklärung ist vom Arbeitgeber zu unterschreiben)<br />

eine formlose Bescheinigung des Arbeitgebers, aus der der Beschäftigungsumfang (Std./Woche)<br />

des Krankenhausarztes für die stationäre Patientenversorgung hervorgeht<br />

Erklärung, dass keine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit besteht und dass gesetzliche<br />

Hinderungsgründe der Ausübung des ärztl. Berufs nicht entgegenstehen (Seite 4)<br />

Persönliche Daten<br />

Familienname<br />

Geburtsname<br />

Vorname(n)<br />

Rufname(n)<br />

Privatanschrift<br />

PLZ<br />

Ort<br />

Titel<br />

Geburtsort<br />

Geburtsdatum<br />

Staatsangehörigkeit<br />

Geschlecht<br />

männlich<br />

Mobiltelefon<br />

weiblich<br />

Telefon privat<br />

Fax privat<br />

E-Mail privat<br />

Ermächtigung (AR) 25.10.2013 Seite 2 von 4

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Vertragsärztliche Tätigkeit<br />

Haben Sie bereits an der vertragsärztlichen Versorung teilgenommen?<br />

ja, ich bin zurzeit tätig als ja, ich war in der Vergangenheit tätig als nein<br />

zugelassener Vertragsarzt<br />

als ermächtigter Arzt<br />

als angestellter Arzt<br />

zugelassener Vertragsarzt<br />

als ermächtigter Arzt<br />

als angestellter Arzt<br />

Datum ab<br />

Datum bis<br />

Bitte geben Sie den Ort des Vertragssitzes an:<br />

Ich versichere, dass die gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Änderungen<br />

oder Ergänzungen werde ich dem Zulassungsausschuss unverzüglich schriftlich unter Einreichung der<br />

erforderlichen Unterlagen mitteilen.<br />

Hinweis: Bitte beachten Sie das Informationsblatt zu den Abrechnungsgenehmigungen.<br />

Mir ist bekannt, sofern im Rahmen der Ermächtigung genehmigungspflichtige Leistungen durchgeführt und<br />

abgerechnet werden, dass diese Leistungen erst abgerechnet werden können, wenn eine entsprechende<br />

Genehmigung der KV Hamburg vorliegt.<br />

Gebühren<br />

Für diesen <strong>Antrag</strong> wird eine Gebühr in Hohe von 120,00 € fällig (§ 46 Abs. 1c) Ärzte-ZV).<br />

Die für diesen <strong>Antrag</strong> zu entrichtende Gebühr von 120,00 € soll wie folgt gezahlt werden:<br />

in bar direkt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg<br />

per EC Karte<br />

per Überweisung <strong>auf</strong> das Konto bei der KVH:<br />

Deutsche Apotheker- u. Ärztebank (BLZ: 300 606 01), Kontonummer 000 1335 006,<br />

IBAN DE36 3006 0601 0001 3350 06, BIC DAAEDEDDXXX, Verwendungszweck "Ermächtigungsantrag<br />

für…"<br />

Ort und Datum<br />

Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers<br />

Bei Erteilung der Ermächtigung wird eine Verwaltungsgebühr von 400,00 € durch die Geschäftsstelle des<br />

Zulassungsausschusses erhoben.<br />

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die nach erfolgter Ermächtigung an den Zulassungsausschuss<br />

zu zahlende Gebühr von 400,00 € von meinem aktuell gültigen Honorar-Konto bei der KVH<br />

abgebucht wird.<br />

Ort und Datum<br />

Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers<br />

Ermächtigung (AR) 25.10.2013 Seite 3 von 4

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Vorgeschrieben Erklärung gemäß § 18 (2) Nr. 5 Ärzte-ZV<br />

Titel, Vorname, Name<br />

Ich erkläre hiermit, dass ich nicht drogen- und alkoholabhängig bin und es auch innerhalb der letzten fünf<br />

Jahre nicht war.<br />

Weiterhin erkläre ich, dass ich mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen-<br />

oder Alkoholabhängigkeit unterzogen habe und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen<br />

Berufes nicht entgegenstehen.<br />

Ort und Datum<br />

Unterschift<br />

Ich erkläre hiermit, dass ich nicht vorbestraft bin und dass kein Ermittlungs-, Straf oder berufsgerichtliches<br />

Verfahren gegen mich schwebt.<br />

Ort und Datum<br />

Unterschift<br />

Ermächtigung (AR) 25.10.2013 Seite 4 von 4