Antrag freiwillige Arbeitslosenversicherung.pdf - Ruschel & Coll ...

Kundennummer<br />

<strong>Antrag</strong> auf <strong>freiwillige</strong><br />

Weiterversicherung<br />

Wird von der Agentur für Arbeit vergeben<br />

Zutreffendes bitte ankreuzen<br />

Die Agentur für Arbeit benötigt die nachstehenden Angaben für die<br />

Beurteilung, ob Sie die Voraussetzungen für die <strong>freiwillige</strong> Weiterversicherung<br />

nach § 28a Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) erfüllen.<br />

Geben Sie bitte die vollständig ausgefüllten <strong>Antrag</strong>sunterlagen<br />

persönlich ab. Um versicherungsrechtliche Nachteile zu vermeiden,<br />

beachten Sie bitte den von der Arbeitsagentur angegebenen Abgabetermin.<br />

Bei der Abgabe der <strong>Antrag</strong>sunterlagen weisen Sie sich bitte<br />

mit Ihrem Personalausweis/Pass oder Meldebestätigung aus.<br />

Rückgabe des <strong>Antrag</strong>s bitte bis<br />

Der <strong>Antrag</strong>steller hat sich mit Personalausweis<br />

Pass Meldebestätigung ausgewiesen Datum/Hz.<br />

1. Daten des <strong>Antrag</strong>stellers<br />

1.1 Name, Vorname, Geburtdatum<br />

Eingangsstempel der Agentur für Arbeit<br />

Tag der <strong>Antrag</strong>stellung<br />

Statistik:<br />

Datum/Hz.<br />

1.2 Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, )<br />

1.3 Bankverbindung, Bankleitzahl, Kontonummer<br />

1.4 Versicherungsnummer<br />

BA – PP31 – § 28a <strong>Antrag</strong> auf <strong>freiwillige</strong> Weiterversicherung – 5.06<br />

2. Angaben zur <strong>freiwillige</strong>n Weiterversicherung<br />

Die <strong>freiwillige</strong> Weiterversicherung soll am<br />

Zeitpunkt<br />

beginnen, weil ich ab diesem<br />

als Pflegeperson tätig bin und einen Angehörigen der Pflegestufen I bis III mit einem<br />

zeitlichen Umfang von wenigstens 14 Stunden wöchentlich pflege.<br />

als Selbständiger mindestens 15 Stunden wöchentlich tätig bin (siehe auch Nr. 6).<br />

eine Beschäftigung im Ausland, außerhalb der Europäischen Union oder eines assoziierten<br />

Staates, ausübe (siehe auch Nr. 5).<br />

Die vorgenannte Tätigkeit/Beschäftigung – als Voraussetzung für eine <strong>freiwillige</strong> Weiterversicherung -<br />

wird voraussichtlich enden .<br />

ist von vornherein befristet bis .<br />

Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise (z.B. Bescheid der Pflegekasse, Gewerbeanmeldung, Arbeitsvertrag)<br />

bei.<br />

3. Zeiten der Vorbeschäftigung / des Leistungsbezugs<br />

3.1 Innerhalb der letzten 24 Monate vor Aufnahme der Tätigkeit/Beschäftigung (vgl. Nr. 2) war ich mindestens<br />

12 Monate versicherungspflichtig nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III):<br />

von bis bei<br />

von bis bei<br />

von bis bei<br />

Für jede Beschäftigung ist eine Arbeitsbescheinigung beizufügen. Den Vordruck erhalten Sie bei der<br />

örtlichen Agentur für Arbeit. Kann eine Arbeitsbescheinigung nicht mehr beigebracht werden, fügen<br />

Sie bitte Nachweise bei, die die Versicherungspflicht zweifelsfrei erkennen lassen.

---

Kunden-Nr.<br />

3.2 Innerhalb der letzten 24 Monate vor Aufnahme der Tätigkeit/Beschäftigung (vgl. Nr. 2) habe ich Leistungen<br />

nach dem SGB III (z.B. Arbeitslosengeld) bezogen:<br />

Leistung<br />

von bis Kunden-Nr.<br />

bei der Agentur für Arbeit<br />

3.3 Für die Zeit, für die ich mich freiwillig weiterversichern möchte, besteht ein<br />

anderes Versicherungspflichtverhältnis zur <strong>Arbeitslosenversicherung</strong>? Ja Nein<br />

Wenn ja, bitte Nachweis beifügen.<br />

4. Beitragszahlung<br />

Der Beitrag wird monatlich laufend gezahlt. als Jahresbeitrag gezahlt.<br />

5. Nur bei Auslandsbeschäftigung<br />

Die Auslandsbeschäftigung wurde am<br />

aufgenommen.<br />

Die Auslandsbeschäftigung erfolgt im Rahmen einer Entsendung Ja Nein<br />

Wegen der Auslandsbeschäftigung (vgl. Nr. 1) ändert sich meine Adresse Ja Nein<br />

Wenn ja, bitte Adresse angeben:<br />

6. Nur bei selbständiger Tätigkeit<br />

Die selbständige Tätigkeit wurde am<br />

aufgenommen.<br />

Ich bin zum Geschäftsführer/Gesellschafter-Geschäftsführer bestellt Ja Nein<br />

Ich bin am Kapital der Gesellschaft beteiligt Ja Nein<br />

Wenn ja, in Höhe von<br />

v.H.<br />

Die Beschlüsse kann ich mit Sperrminorität verhindern Ja Nein<br />

Mein versicherungsrechtlicher Status wurde durch die Einzugsstelle/Clearingstelle<br />

der Deutschen Rentenversicherung Bund (vormals BfA) geklärt Ja Nein<br />

Wenn ja, bitte Bescheid beifügen.<br />

Erklärung:<br />

Ich versichere, sämtliche Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Etwaige Änderungen<br />

(z.B. Arbeitsaufnahme in Deutschland, Bezug von Arbeitslosengeld), die sich auf den Zeitraum beziehen,<br />

für den die <strong>freiwillige</strong> Weiterversicherung besteht, werde ich der Agentur für Arbeit unverzüglich mitteilen.<br />

Das Merkblatt „Freiwillige Weiterversicherung in der <strong>Arbeitslosenversicherung</strong>“ habe ich erhalten und<br />

von seinem Inhalt Kenntnis genommen.<br />

Ort, Datum<br />

Unterschrift <strong>Antrag</strong>steller<br />

Die Richtigkeit der Angaben/Änderung/Ergänzung wird bescheinigt:<br />

Unterschrift <strong>Antrag</strong>steller<br />

Unterschrift <strong>Antrag</strong>sannehmer<br />

Raum für Eintragungen der Agentur für Arbeit: