Anlage 2 zum Antrag - versorgungsaemter.de

¢- <strong>Anlage</strong> 2 <strong>zum</strong> <strong>Antrag</strong> auf Elterngeld -Nachname, Vorname(n), Geburtsdatum <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>sNachname, Vorname(n) <strong>de</strong>s ElternteilsErklärung <strong>zum</strong> EinkommenAngaben sind von <strong>de</strong>m Elternteil erfor<strong>de</strong>rlich, <strong>de</strong>r Elterngeld beantragt ¡Einkommen vor <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>sN Nichtselbständige Arbeit siehe Infoblatt Seite 5Maßgeblich ist grundsätzlich das Einkommen aus <strong>de</strong>n zwölf Kalen<strong>de</strong>rmonaten vor <strong>de</strong>m Monat <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s.Kalen<strong>de</strong>rmonate mit Bezug von Mutterschaftsgeld, Elterngeld für ein älteres Kind sowie ein Einkommensverlust wegen einermaßgeblich auf die Schwangerschaft zurückzuführen<strong>de</strong>n Erkrankung o<strong>de</strong>r wegen Wehr- o<strong>de</strong>r Zivildienst führen zu einerentsprechen<strong>de</strong>n Zurückverlagerung <strong>de</strong>s Zwölfmonatszeitraumes.Mutterschaftsgeldbezug ja, vor Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>sElterngeldbezug für ein älteres Kind ja Bitte Aktenzeichen angebenEinkommensverlust wegen einer maßgeblich auf die Schwangerschaft zurückzuführen<strong>de</strong>n Erkrankung ja ¢ Bitte ärztliches Attest beifügen und ggf. Bezug von Krankengeld nachweisen £Einkommensverlust wegen Wehr- o<strong>de</strong>r Zivildienst ja ¢ Bitte Nachweise beifügen £ nein nein nein neinWeisen Sie bitte Ihr Einkommen in <strong>de</strong>m für Sie zutreffen<strong>de</strong>n maßgeblichen Zwölfmonatszeitraum durch monatliche Lohn-/Gehaltsbescheinigungen<strong>de</strong>s Arbetitgebers lückenlos nach. Haben Sie zusätzlich Einkünfte aus selbständiger Arbeit, Gewerbebetrieb o<strong>de</strong>r Land- und¢Forstwirtschaft bezogen, siehe Erläuterung in <strong>de</strong>r Rubrik £ GVerpflichtung zu Steuervorauszahlungen ja ¢ Bitte letzten Einkommensteuerbescheid beifügen £ Das Arbeitsverhältnis en<strong>de</strong>te am(z. B. wegen Kündigung, Befristung) neinG Selbständige Arbeit / Gewerbebetrieb / Land- und Forstwirtschaft siehe Infoblatt Seite 5Art <strong>de</strong>r selbständigen Tätigkeit/Art <strong>de</strong>s Gewerbes:a) Die Tätigkeit wur<strong>de</strong> sowohl in <strong>de</strong>n zwölf Kalen<strong>de</strong>rmonaten vor <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s als auch im Kalen<strong>de</strong>rjahr/Wirtschaftsjahr(K/W) vor <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s durchgehend ausgeübt ja neinDas vom Kalen<strong>de</strong>rjahr abweichen<strong>de</strong> Wirtschaftsjahr für Gewerbe/Land- und Forstwirtschaft(Nichtzutreffen<strong>de</strong>s bitte streichen) wur<strong>de</strong> festgesetzt vom bisb) Mutterschaftsgeldbezug im K/W ja, vom bis neinc) Elterngeldbezug im K/W für ein älteres Kind ja Bitte Aktenzeichen angebend) Einkommensverlust wegen einer maßgeblich auf die Schwangerschaft zurückzuführen<strong>de</strong>nErkrankung im K/W ja, vom¤bis Bitte ärztliches Attest und Nachweisüber <strong>de</strong>n Einkommensverlust ¥ beifügene) Einkommensverlust wegen Wehr- o<strong>de</strong>r Zivildienst im K/W ja ¢ Bitte Nachweise beifügen £• Bei a) ja, b) bis e) nein: Das Einkommen <strong>de</strong>s Kalen<strong>de</strong>rjahres bzw. Wirtschaftsjahres vor <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s istmaßgeblich nein nein neinBit Bitte Einkommensteuerbescheid, falls noch nicht vorliegend, Bilanz o<strong>de</strong>r Einnahmenüberschussrechnungnach § 4 Abs. 3 EStG – einschließlich AfA – beifügen £Bezogen Sie zugleich Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit im unter a) genannten Zeitraum, bittezusätzliche monatliche Lohn-/Gehaltsbescheinigungen für diesen Zeitraum lückenlos beifügen.• Bei a) nein: Das Einkommen <strong>de</strong>r zwölf Kalen<strong>de</strong>rmonate vor <strong>de</strong>m Monat <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s ist maßgeblichEs wird beantragt, Kalen<strong>de</strong>rmonate, für die die Tatbestän<strong>de</strong> unter b) bis d) bejaht wur<strong>de</strong>n, bei <strong>de</strong>r Bestimmung <strong>de</strong>rmaßgeblichen zwölf Kalen<strong>de</strong>rmonate unberücksichtigt zu lassen ja neinThür. – BEEG 001b –01/11

ja ¢ Bitte Nachweise beifügen £ ja ¢ Bitte Einkommensteuerbescheid beifügen £Pflichtbeiträge zur gesetzlichen SozialversicherungVerpflichtung zu Steuervorauszahlungen ja ¢ Bitte Nachweise beifügen £ nein ja, ¢ Bitte Einkommensteuerbescheid beifügen £ neinDas Gewerbe wird nach <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s voraussichtlich still gelegt o<strong>de</strong>r abgemel<strong>de</strong>t ¢ ja Bitte Nachweise £ beifügen neinSO Sonstige Leistungen (Einkommensersatzleistungen) siehe Infoblatt Seite 6 Arbeitslosengeld I vom bis Kurzarbeitergeld/Insolvenzgeld vom bis Krankengeld vom bis Renten o<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re Leistungen (Art): vom bis¢ Bitte Nachweise beifügen £Einkommen nach <strong>de</strong>r Geburt <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s– i m B e z u g s z e i t r a u m –N Nichtselbständige Arbeit siehe Infoblatt Seite 6Das voraussichtliche Einkommen ist glaubhaft zu machen, z. B. durch eine vom Arbeitgeber auszufüllen<strong>de</strong> Arbeitszeit- und¢Verdienstbescheinigung (ein Vordruck kann per Mail/Telefon bei <strong>de</strong>r Elterngeldstelle angefor<strong>de</strong>rt wer<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r unterwww.thueringen.<strong>de</strong>/<strong>de</strong>/tmsfg/ o<strong>de</strong>r www.thueringen.<strong>de</strong>/<strong>de</strong>/tlvwa/antrag/content.html herunter gela<strong>de</strong>n wer<strong>de</strong>n) o<strong>de</strong>r durch¥einen Arbeitsvertrag.G Selbständige Arbeit / Gewerbebetrieb / Land- und Forstwirtschaft siehe Infoblatt Seite 6Voraussichtlicher Gewinn/Verlust (Einnahmenüberschussrechnung nach § 4 Abs. 3 EStG – einschließlich AfA – erfor<strong>de</strong>rlich)Einkunftsart Zeitraum durchschnittlich mtl. Wochenstun<strong>de</strong>nselbständige Arbeit vom bis EuroGewerbebetrieb vom bis EuroLand- und Forstwirtschaft vom bis EuroDer voraussichtliche steuerpflichtige Gewinn in diesem Zeitraum ist durch geeignete Unterlagen glaubhaft zu machen¢(nachvollziehbare Prognose durch Steuerberater, landwirtschaftlichen Buchführungsdienst, £Selbsteinschätzung)Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung Verpflichtung zu Steuervorauszahlungen nein neinSO Sonstige Leistungen (Einkommensersatzleistungen) siehe Infoblatt Seite 6 Arbeitslosengeld I vom bis Kurzarbeitergeld/Insolvenzgeld vom bis Krankengeld vom bis Renten o<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re Leistungen (Art): vom bis¢ Bitte Nachweise beifügen £E r g ä n z e n d e A n m e r k u n g e nH i n w e i s e--Ohne diese Erklärung <strong>zum</strong> Einkommen kann über <strong>de</strong>n Anspruch auf Elterngeld, <strong>de</strong>r über <strong>de</strong>n Min<strong>de</strong>stbetrag in Höhe vonmtl. 300 Euro hinausgeht, nicht entschie<strong>de</strong>n wer<strong>de</strong>n.Bitte beachten Sie die abschließen<strong>de</strong> Erklärung und die Hinweise im <strong>Antrag</strong>.Bitte überprüfen Sie nochmals Ihre Angaben. Mit Ihrer Unterschrift auf <strong>de</strong>m <strong>Antrag</strong> bestätigen Sie auch dieRichtigkeit und Vollständigkeit dieser Erklärung <strong>zum</strong> Einkommen!