Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales ... - DGVS

S3-Leitlinie „Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, 

hepatorenales Syndrom“ 

German S3-Guideline “Ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal 

syndrome” 

Authors A. L. Gerbes 1 , V. Gülberg 2 , T. Sauerbruch 3 , R. Wiest 4 , B. Appenrodt 3 , M. J. Bahr 5 , M. M. Dollinger 6 , M. Rössle 7 , 

M. Schepke 8 

Affiliations Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet. 

Bibliography 

DOI http://dx.doi.org/10.1055/ 

s-0031-1273405 

Z Gastroenterol 2011; 49: 

749 – 779 © Georg Thieme 

Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ 

ISSN 0044-2771 

Correspondence 

Prof. Dr. Alexander L. Gerbes 

Med. Klinik und Poliklinik 2, 

Leber Centrum München, 

Klinikum der LMU München 

Marchioninistr. 15 

81377 München 

sekretariat.gerbes@med.unimuenchen.de 

I. Diagnostik des Aszites 

I.1. Einleitung: Ursachen des Aszites 

I.2. Wann soll eine diagnostische Aszitespunktion 

durchgeführt werden? 

I.3. Technik, Komplikationen und Kontraindikationen 

der Aszitespunktion 

I.3.1 Sollen Gerinnungsfaktoren vor einer Aszitespunktion 

substituiert werden? 

I.3.2 Welche Kontraindikationen zur Aszitespunktion 

bestehen? 

I.4. Diagnostik bei Aszitespunktion 

I.4.1 Welche Untersuchungen sind obligater 

Bestandteil der initialen Aszitespunktion? 

I.4.2 Welche Untersuchungen sind optionaler 

Bestandteil einer Aszitespunktion? 

I.4.3 Welche zytologischen Untersuchungen sollen 


I.5. Spezifische Diagnostik bei Patienten mit 

Aszites bedingt durch ein Budd-Chiari-Syndrom 

(BCS) oder sinusoidales Obstruktionssyndrom 

I.6. Welche Parameter weisen auf eine sekundäre 

bakterielle Peritonitis hin? 

II. Therapie des Aszites 

II.1. Wann bedarf ein Patient mit Aszites einer 

Therapie? 

II.2. Was ist die Rolle der nicht medikamentösen 

Basistherapie? 

II.3. WiewirddiemedikamentöseTherapiedes 

Aszites durchgeführt? 

II.4. Wie wird der therapierefraktäre und rezidivierende 

Aszites behandelt? 

III. Spontan bakterielle Peritonitis 

III.1. Einleitung: Definition, Inzidenz und Prognose 

einer spontanbakteriellen Peritonitis (SBP) bzw. 

eines Bakteraszites 

III.2. Wann und wie sollte eine Primärprophylaxe 

einer SBP durchgeführt werden? 

III.3. Wie sollte eine SBP behandelt werden? 

III.4. Wie sollte die Sekundärprophylaxe und 

Nachsorge einer SBP aussehen ? 

IV. Hepatorenales Syndrom 

IV.1. Einleitung: Definition 

IV.2. Welchen Stellenwert hat die Albumingabe in 

der Therapie des HRS? 

IV.3. Welchen Stellenwert haben Vasokonstriktoren 

in der Therapie des HRS? 

IV.4. Gibt es einen Stellenwert des transjugulären 

intrahepatischen portosystemischen Shunts 

(TIPS) bei HRS? 

IV.5. Wann ist ein Nierenersatzverfahren beim HRS 

indiziert und welchen Stellenwert haben 

Leberersatzverfahren? 

IV.6. Wie beeinflusst das HRS die Indikation zur und 

den Verlauf nach Lebertransplantation? 

V. Hepatischer Hydrothorax 

V.1. Einleitung: Definition 

V.2. Welche Untersuchungen sind zur Abklärung 

eines hepatischen Hydrothoraxes notwendig? 

V.3. Wie sollten Patienten mit hepatischem 

Hydrothorax therapiert werden? 

V.4. Wie sollten Patienten mit rezidivierendem 

hepatischem Hydrothorax therapiert werden? 

V.5. Spontan bakterielles Empyem (SBEM) 

V.5.1 Wie wird ein spontan bakterielles Empyem 

(SBEM) diagnostiziert und therapiert? 

Abkürzungsverzeichnis 

Literatur 

Leitlinie 749 

Die vorliegende Leitlinie wurde erstellt durch die 

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten 

(Leitung: Prof. Dr. med. A. L. 

Gerbes, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Klinikum 

der Universität München Großhadern; 

Prof. Dr. T. Sauerbruch, Medizinische Klinik und 

Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn) in Zusammenarbeit 

mit folgenden Fachgesellschaften/ 

Organisationen: 

▶ Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie 

(DGAV) 

▶ Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin 

(DGEM) 

▶ Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) 

▶ Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) 

▶ Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) 

▶ Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) 

▶ Lebertransplantierte Deutschland e.V. 

Gerbes AL et al. S3-Leitlinie „Aszites, spontan… Z Gastroenterol 2011; 49: 749 –779 

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750 

Leitlinie 

Leitlinienstruktur 

! 

Geltungsbereich und Gültigkeitsdauer der Leitlinie 

Der Inhalt dieser Leitlinie ist auf die medizinische Versorgung 

bei bestehendem Aszites, spontan bakterieller Peritonitis und 

hepatorenalem Syndrom von erwachsenen Patienten gerichtet. 

Die Versorgung von Kindern und Jugendlichen ist nicht Gegenstand 

dieser Leitlinie. Auch die Therapie des Aszites bei malignen 

und anderen Grunderkrankungen ist nicht Gegenstand 

der Leitlinie. Patienten mit Aszites, hepatorenalem Syndrom 

oder spontan bakterieller Peritonitis sind meist in einem fortgeschrittenen 

Stadium der Leberzirrhose. Daher sollte immer 

auch die mögliche Indikation für eine Lebertransplantation erwogen 

werden. Auf diesen Aspekt wird in der Leitlinie nicht 

weiter eingegangen. 

Die Leitlinie hat eine Gültigkeitsdauer von 5 Jahren. 

Arbeitsgruppenmitglieder 

Die verschiedenen thematischen Aspekte wurden in verschiedenen 

Arbeitsgruppen bearbeitet. Die Mitglieder der Arbeitsgruppen 

sind in nachstehender ●▶ Tab. 1 aufgeführt. Die Leiter 

der Arbeitsgruppen sind durch Fettdruck des Namens hervorgehoben. 

Tab. 1 Themenkomplexe und Mitglieder der Arbeitsgruppen. 

Arbeitsgruppe 1 „Diagnostik des Aszites“ 

Dr. med. Appenrodt, B., Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum 

Bonn 

Prof. Dr. med. Baretton, G., Institut für Pathologie, Universitätsklinikum 

Dresden, Deutsche Gesellschaft für Pathologie 

Dr. med. Buggisch, P., Leberzentrum Hamburg, IFI, Asklepiosklinik 

St. Georg, Hamburg 

Prof. Dr. med. Gelbmann, C., Internistische Praxis – Gastroenterologie, 

Facharztzentrum Regensburg, Regensburg 

PD Dr. med. Heller, J., Innere Medizin/Gastroenterologie, Marienhaus 

Klinikum im Kreis Ahrweiler, Bad Neuenahr-Ahrweiler 

Prof. Dr. med. Holstege, A., Medizinische Klinik I, Klinikum Landshut 

Prof. Dr. med. Rössle, M., Praxis Zentrum für Gastroenterologie und 

Endokrinologie, Freiburg 

Arbeitsgruppe 2 „Therapie des Aszites“ 

PDDr.med.Bahr,M.J.,Medizinische Klinik I, Sana Kliniken, Lübeck 

PDDr.med.Dr.phil.Biecker,E.,MedizinischeKlinikfürGastroenterologie 

und Hepatologie, Helios-Klinikum Siegburg 

PD Dr. med. Jakobs, T. F., Institut für Klinische Radiologie, Klinikum 

Großhadern, Klinikum der Universität München, Deutsche Röntgengesellschaft 

Prof. Dr. med. Plauth, M., Klinik für Innere Medizin, Städtisches Klinikum 

Dessau, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin 

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Reiser, M., Institut für Klinische Radiologie, Klinikum 


PDDr.med.Schepke,M.,Medizinische Klinik für Gastroenterologie und 

Hepatologie, Helios-Klinikum Siegburg 

Dr. med. Steib, C., Medizinische Klinik und Poliklinik II, Klinikum der Universität 

München Großhadern 

Arbeitsgruppe 3 „Spontan bakterielle Peritonitis“ 

Prof. Dr. med. Glück, T., Innere Abteilung, Kreisklinik Trostberg, Kliniken 

Südostbayern AG 

Prof. Dr. med. Salzberger, B., Innere Medizin I, Universitätsklinikum 

Regensburg, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie 

Gerbes AL et al. S3-Leitlinie „Aszites, spontan… Z Gastroenterol 2011; 49: 749–779 

Methodik 

In dieser Leitlinie sind die Evidenzgrade nach dem Oxford- 

Schema angegeben (●▶ Tab. 2). Die Empfehlungen sind so formuliert, 

dass sie die Stärke der Empfehlungen widerspiegeln 

(●▶ Abb. 1). Eine Ausnahme stellen 5 Empfehlungen dar, die 

als sog. „Klinischer Konsens-Punkt“ (KKP) die gute klinische 

Praxis in der Behandlung beschreiben. 

Evidenzstärke 

nach Oxford 

Hoch 

Klasse I 

Mäßig 

Klasse II 

Schwach 

Klasse III, IV, V 

Empfehlungsgrad 

nach SIGN 

A, Starke Empfehlung 

B, Empfehlung 

C, D Empfehlung offen 

Kriterien für die Graduierung: 

- Konsistenz der Studienergebnisse 

- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken 

- Nutzen-Risiko-Verhältnis 

- Ethische Verpflichtungen 

- Patientenpräferenzen 

- Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit 

Abb. 1 Überleitung der Evidenzstärke in Empfehlungsgrade (modifizierte 

Abbildung aus „Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis“, 

Hrsg. Kunz et al., Deutscher Ärzte-Verlag, 2007, Seite 367). 

Tab. 1 (Fortsetzung) 

Prof. Dr. med. Trautwein, C., Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum 

Aachen 

PDDr.med.Wiest,R.,Innere Medizin I, Universitätsklinikum Regensburg 

Arbeitsgruppe 4 „Hepatorenales Syndrom“ 

Prof. Dr. med. Gerken, G., Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, 

Universitätsklinikum Essen 

PDDr.med.Gülberg,V.,Medizinische Klinik Innenstadt mit Schwerpunkt 

Gastroenterologie, Klinikum der Universität München 

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Heemann, U., Medizinische Klinik, Abteilung für 

Nephrologie, Klinikum rechts der Isar der TU München, Deutsche Gesellschaft 

für Nephrologie 

PD Dr. med. Rifai, K., Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, 

Medizinische Hochschule Hannover 

Prof. Dr. med. Schlitt, H., Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitätsklinikum 

Regensburg, Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie 

Prof. Dr. med. Wasmuth, H. E., Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum 

Aachen 

Arbeitsgruppe 5 „Hepatischer Hydrothorax“ 

PDDr.med.Dollinger,M.M.,PhD,Universitätsklinik und Poliklinik für 

Innere Medizin I, Universitätsklinikum Halle 

Prof. Dr. med. Ghofrani, A., Medizinische Klinik II, Universitätskliniken 

Gießen und Marburg, Standort Gießen 

PD Dr. med. Jakobs, T. F., Institut für Klinische Radiologie, Klinikum 


Prof. Dr. med. Kujath, P., Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum 

Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Deutsche Gesellschaft für Allgemein- 

und Viszeralchirurgie 

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Reiser, M., Institut für Klinische Radiologie, Klinikum 


Dr. med. Zipprich, A., Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin, 

Universitätsklinikum Halle 


Tab. 2 Klassifikation der Evidenz nach dem Oxford-Schema. 1 

Evidenzgrad Beschreibung 

Ia „Evidenz“ durch systematisches Review randomisierter 

kontrollierter Studien (RCT) 

Ib „Evidenz“ durch eine geeignet geplante RCT 

Ic Alle-oder-Keiner-Prinzip 

IIa „Evidenz“ durch systematisches Review gut geplanter 

Kohortenstudien 

IIb „Evidenz“ durch eine gut geplante Kohortenstudie/RCT 

mäßiger Qualität (z. B. < 80% Follow-up) 

IIc „Evidenz“ durch Outcome-Research-Studien 

IIIa „Evidenz“ durch systematisches Review gut geplanter 

Fallkontrollstudien 

IIIb „Evidenz“ durch eine Fallkontrollstudie 

IV „Evidenz“ durch Fallserien/Kohorten- und Fallkontrollstudien 

mäßiger Qualität 

V Expertenmeinung ohne explizite kritische Bewertung 

oder basierend auf physiologischen Modellen, Laborforschungsresultaten 

oder „first principles“ 

1 Nach „Oxford Centre of Evidence Based Medicine“,www.cebm.net. 

Hinsichtlich der weiteren, ausführlichen Details zum organisatorischen 

Ablauf sowie zu den methodischen Grundlagen der 

S3-Leitlinienerstellung (Literaturrecherche, Klassifikation der 

Evidenz- und Empfehlungsgrade, Konsensusprozess etc.) wird 

auf den Leitlinienmethodenreport verwiesen, der separat im 

gleichen Heft der Zeitschrift für Gastroenterologie (S. 780–787) 

abgedruckt ist. 

I. Diagnostik des Aszites 

! 

I.1. Einleitung: Ursachen des Aszites 

Das Auftreten von Aszites signalisiert in der Regel eine schwere 

Erkrankung und erfordert daher eine diagnostische Abklärung. 

Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gehören 

Laboruntersuchungen der Leberwerte, Nierenfunktion sowie 

der Serum- und Urinelektrolyte zur Primärdiagnostik. Anschließend 

folgt die gezielte ätiologisch ausgerichtete Diagnostik entsprechend 

der Wahrscheinlichkeit einer speziellen Organerkrankung. 

Bei etwa 75% der Patienten ist die Ursache im Bereich der 

Leber zu finden [1]. Hierzu gehören auch die vaskulären Erkrankungen 

der Leber, insbesondere das Budd-Chiari-Syndrom (BCS) 

und das sinusoidale Obstruktionssyndrom (früher als venocclusive 

disease bezeichnet). 

Wesentlich für die Differenzialdiagnostik des Aszites ist die diagnostische 

Parazentese. Sie muss insbesondere die Fragen 

klären, ob es sich um einen malignen oder infizierten Aszites 

handelt. Hier kann der makroskopische Aspekt erste Hinweise 

geben. Hämorrhagischer Aszites kann ein Zeichen für Malignität 

sein, jedoch kann dieser auch Folge eines Traumas, einer 

Pankreatitis oder – sehr selten – einer Peritonealtuberkulose 

sein. Trüber Aszites kann Ausdruck einer hohen Leukozytenzahl 

oder eines hohen Eiweißgehalts sein [2]. Milchig-trüber 

bzw. chylöser Aszites ist pathognomisch für Aszites mit einer 

hohen Konzentration von Chylomikronen und Triglyceriden 

(> 200 mg/dl) [3, 4]. Die häufigsten Ursachen des chylösen Aszites 

sind maligne Erkrankungen und die portale Hypertension 

[4]. Eine laborchemische und zytologische Aufarbeitung des 

Punktats ist obligatorisch (●▶ Tab. 3). 

Tab. 3 Ursachen des Aszites. 

Ursachen des Aszites 

hepatische Ursache: 

Leberzirrhose 

akute Leberschädigung 

Budd-Chiari-Syndrom (BCS)/sinusoidales Obstruktionssyndrom 

kardiale Genese: 

Rechtsherzinsuffizienz 

Pericarditis constrictiva 

Globalherzinsuffizienz 

maligne Ursache: 

Peritonealmetastasen 

Malignom der Leber 

entzündliche Ursache: 

bakterielle (sekundäre) Peritonitis 

tuberkulöse Peritonitis 

nephrotisches Syndrom 

Pankreatitis, Pankreasfisteln 

Myxödem 

Lymphfistel 

biliäre Genese (z. B. Gallefisteln nach Gallenblasen/-gangs-Operationen, 

Gallenblasenruptur/-perforation) 

I.2. Wann soll eine diagnostische Aszitespunktion 


Empfehlung 

Leitlinie 751 

Eine diagnostische Aszitespunktion soll in der Regel bei neu aufgetretenem 

Aszites erfolgen. Außerdem soll sie bei allen Patienten 

mit Zirrhose und Komplikationen sowie bei nicht elektiver stationärer 

Aufnahme durchgeführt werden. (A), Konsens: 100% 

Kommentar 

Bei jedem neu aufgetretenen Aszites erfolgt die diagnostische 

Punktion zur Klärung der Genese [2]. 

Bei jeder Verschlechterung des Allgemeinzustands von Patienten 

mit Leberzirrhose und Aszites, neu aufgetretenen Komplikationen 

der Leberzirrhose oder bei Verschlechterung der Leberfunktionsparameter 

(wie Bilirubin, INR, Albumin) sowie 

anderer laborchemischer Parameter wie Kreatinin, Harnstoff 

soll eine diagnostische Aszitespunktion zum Ausschluss einer 

spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) erfolgen [1, 2] (Evidenzgrad 

IIa). Bei Patienten mit bekanntem Aszites, die nicht elektiv 

stationär aufgenommen werden, ist ebenfalls eine diagnostische 

Aszitespunktion indiziert, da eine hohe Prävalenz von 

Infektionen bei diesen Patienten mit Aszites besteht [5] (Evidenzgrad 

IIb). 

Die SBP geht als inflammatorische Reaktion mit einer vermehrten 

Zytokinausschüttung einher. Klinisch kann es zu einer 

Aggravation bestehender oder Auftreten neuer Komplikationen 

wie hepatorenalem Syndrom oder hepatischer Enzephalopathie 

kommen. Eine nicht diagnostizierte und somit nicht therapierte 

SBP ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. 

Wiederholte diagnostische Aszitespunktionen sind bei Patienten 

in ambulanter Behandlung im stabilen klinischen Zustand 

und mit stabilen laborchemischen Parametern nicht notwendig. 

Die Prävalenz von Infektionen ist bei dieser Patientengruppe 

sehr niedrig. Bei 400 Aszitespunktionen bei ambulanten 

Patienten wurden in einem Zeitraum von 2 Jahren 

insgesamt 8 Episoden einer spontan bakteriellen Peritonitis 

(2%) diagnostiziert [6–9] (Evidenzgrad Ib). 



752 

Leitlinie 

Bei kurzfristig wiederholten therapeutischen Punktionen ist eine 

zusätzliche diagnostische Analyse des Punktats nur im Bedarfsfalle 

erforderlich. 

I.3. Technik, Komplikationen und Kontraindikationen der 

Aszitespunktion 

Empfehlung 

Die Parazentese soll nach Aufklärung des Patienten unter sterilen 

Bedingungen durchgeführt werden. (A), Konsens: 100% 

Die erste Punktion sollte nach sonografischer Kontrolle durchgeführt 

werden. Eine Venenverweilkanüle oder eine andere Punktionskanüle 

wird an geeigneter Stelle (typische Stelle: linker unterer 

Quadrant des Bauches) durch die Bauchdecke in den Aszites 

vorgeschoben. (B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Technik 

Unter einer Aszitespunktion oder Parazentese versteht man die 

Gewinnung von Flüssigkeit aus dem Peritonealraum mit diagnostischer 

oder therapeutischer Intention. Nach den allgemein 

geltenden Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektprävention 

gilt eine Aszitespunktion als invasive Maßnahme und 

soll daher unter sterilen Bedingungen erfolgen [10]. Die Komplikationsrate 

einer Aszitespunktion ist als gering einzuschätzen 

(s. u.), dennoch ist jeder Patient vor Punktion über mögliche 

Komplikationen aufzuklären. Zur diagnostischen Punktion 

können dünnkalibrige Kanülen gewählt werden. Bei der therapeutischen 

Punktion des Aszites können Venenverweilkanülen 

[11], 17G Metall-Kanülen [12], Pigtailkatheter [13] oder weitere 

speziell entwickelte Punktionsnadeln mit mehreren Seitenlöchern 

[11, 14] eingesetzt werden. In Deutschland werden 

für die Parazentese meist Venenverweilkanülen eingesetzt. 

Nachteile sind eine geringe Knickstabilität, nur eine Öffnung 

am Distalende, was zu häufigeren Repositionen führen kann, 

sowie schwierige Befestigungsmöglichkeiten an der Bauchdecke 

[11]. Vorteile sind jedoch die generelle Verfügbarkeit und 

die geringen Kosten. Vor Durchführung der Parazentese erfolgt 

eine Aufklärung des Patienten über den Eingriff. 

Eine vorherige Sonografie zur Festlegung des Punktionsorts soll 

durchgeführt werden. Bei geringer Punktatmenge kann die 

Punktion auch unter direkter sonografischer Steuerung durchgeführt 

werden [15, 16]. Der Ultraschall erlaubt nicht nur, Fehlpunktionen 

zu vermeiden [15] und die optimale Punktionsstelle 

zu finden [16], sondern auch eine Einschätzung des Aszitesvolumens 

[17, 18]. In einer Studie war die Aszitesausdehnung im 

linken lateralen unteren Quadranten des Abdomens bei Linksschräglage 

ausgeprägter als infraumbilical in Rückenlage [16]. 

Der rechte untere Quadrant des Abdomens kann grundsätzlich 

auch als Punktionsstelle aufgesucht werden, hat aber den Nachteil 

eines z.B. unter Laktulosegabe evtl. geblähten Zökums oder 

einer Narbe nach Appendektomie mit der Gefahr einer Darmperforation. 

Weiterhin sollte die Punktionsstelle unter Berücksichtigung 

des mutmaßlichen Verlaufs der epigastrischen Gefäße 

erfolgen. „Blindpunktionen“ sollten bei Verfügbarkeit eines Ultraschallgeräts 

nicht durchgeführt werden [15, 16] (Evidenzgrad 

IIb) Ausnahmen können kurzfristig wiederholte therapeutische 

Parazentesen bei massivem Aszites unter Beachtung der vormaligen 

Punktionsstellen darstellen. 

Der Einstich erfolgt unter sterilen Bedingungen [11, 15] mit 

oder ohne vorheriger lokaler Betäubung mit einem Lokalanäs- 


thetikum. Zur Vermeidung einer Fistelbildung werden ein 

schräger Einstich im 45°-Winkel oder die „Z-Durchstichtechnik“ 

empfohlen. 

Komplikationen 

Diagnostische Parazentesen sind nicht mit schwerwiegenden 

Komplikationen verbunden, eine höhere Komplikationsrate besteht 

bei den therapeutischen Parazentesen [19 –21]. Die häufigste 

Komplikation der therapeutischen Parazentesen ist mit 

5% ein protrahierter Austritt von Aszites durch den Stichkanal 

[19]. Dies kann durch Lagerung des Patienten auf die dem 

Stichkanal gegenüberliegende Seite, Wahl eines schrägen Stichkanals, 

vollständiges Ablassen des Aszites oder ggf. eine Tabaksbeutelnaht 

verhindert werden [19, 22]. Eine Peritonitis 

oder ein Bauchdeckenabszess nach Darmperforation fand sich 

jeweils nur bei 1 von 242 Parazentesen [25] (Evidenzgrad IIb). 

Blutungen (Einblutungen in die Bauchdecke oder intraperitoneale 

Blutungen) sind die häufigsten Komplikationen, aber 

mit 0,19 – 1% der Parazentesen selten [19 –27]. Nur kasuistisch 

wurden lebensbedrohliche Blutungsereignisse (0,016%) beschrieben 

[23, 26, 27] (Evidenzgrad IIb). 

I.3.1. Sollen Gerinnungsfaktoren vor einer Aszitespunktion 

substituiert werden? 

Empfehlung 

Die prophylaktische Gabe von Blutprodukten zur Vermeidung von 

Blutungskomplikationen ist in der Regel nicht erforderlich und 

wird auch bei erniedrigten Thrombozytenzahlen und Gerinnungsfaktoren 

nicht empfohlen (B); Ausnahmen können jedoch eine 

disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) (B) und/oder 

Thrombozyten < 20000/µl und/oder Quick < 20 bzw. INR > 2,5 

darstellen. (D), Konsens: 100% 

Kommentar 

Die Parazentese ist auch bei Patienten mit verlängerter PTT 

(bis 2 × oberer Normwert) oder niedrigen Thrombozytenzahlen 

(Minimum 50000/µl) sicher [28, 29]. In einer weiteren Studie 

traten auch bei noch ausgeprägteren Thrombozytopenien (Minimum 

20000/µl) keine Blutungskomplikationen auf [22]. Die 

üblichen Gerinnungsanalysen geben das Blutungsrisiko von Patienten 

mit einer Leberzirrhose nicht wieder, da meist ein ausgewogener 

Abfall aller Parameter vorliegt, der die Koagulation 

des Blutes nicht beeinträchtigt [30] (Evidenzgrad IIb). 

Die prophylaktische Substitution von Blutprodukten (Thrombozytenkonzentrate, 

„fresh frozen Plasma“ [FFP], Gerinnungsfaktoren) 

wird daher im Allgemeinen vor einer Parazentese 

nicht empfohlen [28] (Evidenzgrad IIb). 

Allerdings kann eine Gerinnungsoptimierung durch Gabe von 

Blutprodukten (FFP, Thrombozytenkonzentrate) bei einer massiv 

eingeschränkten Gerinnungssituation mit Thrombozyten 

< 20000/µl und/oder einem INR > 2,5 bzw. Quick-Wert < 20% 

vor Aszitesparazentese erwogen werden (Evidenzgrad V). 

I.3.2. Welche Kontraindikationen zur Aszitespunktion bestehen? 

Empfehlung 

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine Aszitespunktion. 

Das Vorliegen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) 

oder ein eingeschränkter perkutaner Zugangsweg zum Aszites können 

relative Kontraindikationen darstellen. (D), Konsens: 100% 


Kommentar 

Absolute Kontraindikationen für eine diagnostische Aszitespunktion 

bestehen nicht. 

Das Vorliegen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie 

(DIC) stellt eine relative Kontraindikation dar, die nach 

Abwägung des Risikos und der Notwendigkeit einer diagnostischen 

Punktion und ggf. nach Substitution von Gerinnungsfaktoren 

individuell entschieden werden sollte. Wegen des 

sehr geringen Risikos einer Blutungskomplikation [22, 29] 

und der fehlenden Einschätzbarkeit des Blutungsrisikos mit 

den üblichen Labortests bei Patienten mit Leberzirrhose [30] 

ist in allen anderen Fällen eine Aszitespunktion möglich. Ein 

stark erhöhter Kreatininwert (> 6 mg/dl) wurde als Risikofaktor 

für eine Blutungskomplikation beschrieben [29], sodass 

eine längere Nachbeobachtung in diesen Fällen stattfinden 

sollte (Evidenzgrad IIb). 

Ein mögliches Problem stellt ein eingeschränkter Zugang zum 

Aszites-gefülltem Peritonealraum dar. Der Zugangsweg kann 

durch vergrößerte solide Organe (Hepatosplenomegalie, Zystennieren), 

Tumoren oder stark gefüllte Hohlorgane (luftgefüllte 

Darmschlingen bei Ileus, Darmadhäsionen an der Bauchwand, 

Harnblasenatonie, Harnabflussstörungen) behindert sein. Organverletzungen 

sind durch ultraschallgesteuerte Punktionen zu 

vermeiden (Evidenzgrad IIb). Da die Literatur zu I.3.3 nicht konsistent 

ist, wurde trotz des Evidenzgrads eine Abstufung auf 

Empfehlung „D“ vorgenommen. 

I.4. Diagnostik bei Aszitespunktion 

I.4.1. Welche Untersuchungen sind obligater Bestandteil der 

initialen Aszitespunktion? 

Empfehlung 

Bei der initialen Aszitespunktion sollten die Zellzahl, nach Möglichkeit 

mit Zelldifferenzierung, und das Gesamteiweiß im Aszites bestimmt 

sowie eine mikrobiologische Kultur angelegt werden. (B), 

Konsens: 100% 

Eine Beimpfung von aeroben und anaeroben Blutkulturflaschen 

mit mindestens 10 – 20 ml Aszitesflüssigkeit sollte bei der initialen 

Aszitesdiagnostik, bei stationären Patienten sowie bei der Diagnostik 

einer spontan bakteriellen Paritonitis (SBP) erfolgen. Dies 

sollte unmittelbar am Patientenbett unter sterilen Bedingungen 

durchgeführt werden. (B), Konsens: 100% 

I.4.2. Welche Untersuchungen sind optionaler Bestandteil 

einer Aszitespunktion? 

Empfehlung 

Bei Verdacht auf malignen Aszites soll eine zytologische Diagnostik 

durchgeführt werden. (A), Konsens: 100% 

Eine zusätzliche Bestimmung der Cholesterin- oder CEA-Spiegel im 

Aszites kann zur Differenzierung maligner/nicht maligner Aszites 


Die Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) 

ist im Regelfall nicht erforderlich (B). Die Anwendung von Leukozytenteststreifen 

(sog. „Urinstix“) zum semiquantitativen Nachweis 

von Leukozyten im Aszites wird als alleiniges Nachweisverfahren 

nicht empfohlen. (A), Konsens: 100% 

Leitlinie 753 

Kommentar 

Zellzahl/-differenzierung 

Eine Zellzählung und -differenzierung sollte bei jeder initialen 

Aszitespunktion erfolgen. Sie ist eine valide und schnelle Untersuchung. 

Dabei gilt eine Gesamtzellzahl > 500/µl als diagnostischer 

Hinweis auf eine SBP bzw. sekundäre Peritonitis 

[31]. Die Zelldifferenzierung ist jedoch der „Goldstandard“ in 

der Diagnostik der SBP. Dabei ist das diagnostische Kriterium 

für eine SBP eine Erhöhung der segmentkernigen Granulozyten 

> 250/µl [32 –34] (siehe Kapitel SBP). Eine maschinelle Zelldifferenzierung 

ist gegenüber der manuellen Differenzierung, die 

zeit- und personalaufwendig ist, gleichwertig [31]. Allerdings 

ist die maschinelle Differenzierung nicht in jedem Labor verfügbar 

bzw. zertifiziert, sodass in diesen Fällen eine manuelle 

Differenzierung erfolgen sollte (Evidenzgrad Ib). 

Die Erythrozytenzahl im Aszites ist meist niedrig (< 1000/µl). 

Bei hämorrhagischem Aszites (Erythrozyten > 50000/µl) kann 

es zu einer falsch hohen Zellzahl kommen. Hier sollte ein Korrekturfaktor 

für die sonstige Zellzählung wie folgt angewendet 

werden: Subtraktion der Granulozytenzahl um jeweils 1 pro 

250 Erythrozyten/µl [32]. 

Lymphozytärer Aszites mit einem Überwiegen des Lymphozytenanteils 

ist häufig bei Lymphomen, aber auch bei abdomineller 

Tuberkulose zu finden. Zur weiteren Differenzierung 

sind zusätzliche immunzytochemische bzw. -histochemische 

oder mikrobiologische Untersuchungen hilfreich [4]. 

Gesamteiweiß im Aszites 

Ein niedriges Gesamteiweiß (< 1,5 g/dl) im Aszites korreliert 

mit einer geringeren Opsonierungsfähigkeit, die mit einer höheren 

Inzidenz einer SBP einhergeht und damit potenziell zur 

Identifikation von Patienten für eine primär prophylaktische 

Antibiotika-Gabe verwendet werden kann (siehe Kapitel SBP) 

[35 –38] (Evidenzgrad Ib). 

Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) 

Die Bestimmung des SAAGs (Differenz zwischen der Albuminkonzentration 

im Serum und im Aszites) kann hilfreich sein 

zur Differenzierung zwischen portal-hypertensiver und nicht 

portal-hypertensiver Genese des Aszites. Dabei soll die Bestimmung 

der beiden Werte (Albumin im Blut und Aszites) am selben 

Untersuchungstag erfolgen [39]. Ein SAAG > 1,1 g/dl spricht 

mit einer Treffsicherheit von 97% für eine portale Hypertension 

als Ursache des Aszites [40], während ein Gradient < 1,1 g/dl zu 

etwa 95% auf eine andere Ursache des Aszites hinweist (Peritonealmetastasen, 

Pankreatitis, Tuberkulose, Myxödem) [39, 40] 

(Evidenzgrad Ib). Die Bestimmung des SAAG und des Gesamteiweißes 

im Aszites kann zur Differenzierung des kardialen Aszites 

herangezogen werden: Bei kardialer Aszitesursache ist der 

SAAG ebenfalls > 1,1 g/dl, da es sich hierbei um ein Filtrat handelt. 

Die Eiweißkonzentration ist jedoch in der Regel bei kardialem 

Aszites > 2,5 g/dl, bei zirrhotischem Aszites < 2,5 g/dl [41]. 

Mikrobiologische Diagnostik 

Bei Patienten mit Aszites in ambulanter Behandlung mit stabilem 

Verlauf sind wiederholte diagnostische Untersuchungen 

im Aszites nicht notwendig, da die Prävalenz von Infektionen 

sehr niedrig ist (etwa 2%) [6 –9] (Evidenzgrad Ib). 

Bei Verdacht auf infektiösen Aszites beinhaltet die Diagnostik 

als grundlegende Untersuchung neben der Zellzahl mit Differenzierung 

auch die Beimpfung von Bakterienkulturflaschen 

mit Aszitespunktat. Das positive Ergebnis der Bakterienkultur 



754 

Leitlinie 

beweist zum einen die bakterielle Besiedlung des Aszites und 

gibt Hinweise auf eine evtl. vorliegende Infektion, zum anderen 

kann nach Antibiogramm gezielt antibiotisch therapiert 

werden. In prospektiven Studien konnte eine höhere Sensitivität 

der Bakterienkultur gezeigt werden, wenn a) die Kulturflaschen 

direkt am Bett des Patienten beimpft werden und b) 

mindestens 10 ml Punktat beimpft werden [42 –44] (Evidenzgrad 

Ib). 

Allerdings liegen selbst bei dieser Methodik häufig negative 

Kulturergebnisse vor: Nur bei 36 – 59% der Patienten mit einer 

SBP nach Goldstandard (segmentkernige Granulozyten > 250/µl) 

kann eine bakterielle Besiedlung durch die Bakterienkultur 

nachgewiesen werden [43–46]. Ursächlich für die niedrige Zahl 

positiver Kulturergebnisse ist wahrscheinlich die geringe Konzentration 

von Bakterien in der Aszitesflüssigkeit, im Gegensatz 

zu anderen Körperflüssigkeiten wie z. B. im Urin [44]. 

In mehreren teilweise multizentrischen Studien wurde untersucht, 

ob durch den Einsatz von Teststreifen, die primär für 

die Urinanalyse entwickelt wurden, die Diagnose einer SBP 

schnell und zuverlässig gestellt werden kann. Das Prinzip basiert 

auf einer Farbreaktion, die durch Leukozytenesterase bei 

entsprechender Leukozytenkonzentration im Punktat abläuft. 

Diese Studien zeigten, dass die diagnostische Methode der 

Teststreifen eine Sensitivität von 64,7–100% und eine Spezifität 

von 99 –100% besitzt [47 –52]. Vorteile sind ein rasches Ergebnis, 

eine hohe Verfügbarkeit, eine einfache Handhabung 

und niedrige Kosten. In einer aktuellen multizentrischen Studie 

wurde bei 1041 stationären und ambulanten Patienten 

mit Leberzirrhose und Aszites der Einsatz von Urin-Teststreifen 

zur Diagnostik der SBP mit der Frage nach Sensitivität und 

Spezifität dieses Testverfahrens erneut untersucht. Es zeigte 

sich hier eine deutlich geringere Sensitivität von nur 45,3% 

bei einer Spezifität von 99,2% [53], sodass nach diesen Ergebnissen 

und nach einer aktuellen systematischen Analyse aller 

Studien [54] die Teststreifen lediglich als mögliche Ergänzung 

zur üblichen Aszitesdiagnostik verwendet werden sollten, 

wenn ein klinisch-chemisches Labor nicht unmittelbar zur Verfügung 

steht (Evidenzgrad Ia). 

Diagnostik bei Verdacht auf malignen Aszites 

Maligner Aszites ist die zweithäufigste Ursache des Aszites und 

sollte daher in der Diagnostik frühzeitig in Betracht gezogen 

werden. Standard in der Diagnostik des malignen Aszites ist 

die zytologische Untersuchung des Aszites. Die Sensitivität der 

Zytologie liegt bei 83%, wenn eine Probe untersucht wird und 

steigt bis auf 97%, wenn 3 Proben untersucht werden [55]. Der 

Einsatz der DNA-Zytometrie kann möglicherweise die Sensitivität 

verbessern [56], ist in der Routinediagnostik aber nicht 

verfügbar. 

Die Konzentration von Cholesterin im Aszites kann in der diagnostischen 

Sequenz zur Differenzierung maligne/nicht maligne 

hilfreich sein (Normwert im Aszites < 45 mg/dL) [57]. Für diesen 

Parameter konnte eine Sensitivität bis zu 91% und eine 

Spezifität bis zu 95% gezeigt werden [58]. Bei einem Cholesterinwert 

> 45 mg/dl sollten als weitere diagnostische Schritte 

eine zytologische Untersuchung des Aszites und eine CEA-Bestimmung 

im Aszites erfolgen [59, 60]. Diese diagnostische 

Kombination erreicht dann einen positiven Vorhersagewert 

von 92% [58] (Evidenzgrad Ib). Die CEA-Bestimmung im Aszites 

alleine hat bei einem Cut-off-Wert von > 5 ng/ml eine Sensitivität 

von nur 51% [60]. Zusammen mit der zytologischen 


Diagnostik steigt diese auf 80% bei gleichbleibender Spezifität 

von 100% [59] (Evidenzgrad Ib). 

Makroskopisch imponiert maligner Aszites häufig milchigtrüb/chylös 

oder hämorrhagisch [2, 4]. 

Fraglich hilfreiche Laborparameter im Aszites sind die Asziteskonzentrationen 

von Eiweiß, LDH und Fibronektin. Ein Eiweißgehalt 

von > 3 g/dl im Aszites hat einen positiven Vorhersagewert 

von 85% und erlaubt somit keine ausreichende 

Diskriminierung zwischen maligner und nicht maligner Genese 

des Aszites [58]. Ein LDH-Spiegel > 400 U/l oder eine Aszites-Serum-LDH-Ratio 

> 0,6 sind charakteristisch für ein Exsudat. 

Dabei ist jedoch eine genaue Abgrenzung eines malignen 

Aszites nicht möglich [61]. Fibronektin ist ein Glykoprotein, 

das eine Rolle bei der Regulierung der Zellorganisation spielt. 

Es konnte gezeigt werden, dass bei malignem Aszites die Fibronektinspiegel 

signifikant höher waren im Vergleich zu nicht 

malignem Aszites. Einen einheitlichen Cut-off-Wert gibt es jedoch 

aktuell nicht, weshalb Fibronektin derzeit nicht als diagnostisches 

Kriterium für malignen Aszites in Betracht kommt 

[62, 63]. Die Bestimmung des SAAG < 1,1 g/dl hat eine mit 

62% nicht ausreichende Sensitivität in der Abgrenzung zum 

nicht malignen Aszites [64]. In einer weiteren großen Analyse 

konnte bei 75% aller Patienten mit einem SAAG < 1,1 g/dl kein 

maligner Aszites nachgewiesen werden [65]. Die Bestimmung 

des SAAG ist daher nicht ausreichend diskriminant bei dem 

Verdacht auf malignen Aszites (Evidenzgrad IIb). 

Zusammenfassend differenzieren daher die Bestimmung der 

Eiweiß-, LDH- und Fibronektinkonzentration im Aszites sowie 

des Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) nicht ausreichend 

zwischen malignem und nicht malignem Aszites und 

sollten daher nicht zusätzlich bestimmt werden. 

Die Bestimmung von anderen Tumormarkern wie CA 19-9, 

CA 15-3, CA125 und AFP im Aszites zur Differenzierung zwischen 

malignem und nicht malignem Aszites wird ebenfalls 

nicht empfohlen [59, 64, 65]. 

Bei Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom oder auf Lebermetastasen 

ohne Peritonealmetastasen ist o. g. diagnostischer 

Algorithmus bei meist negativem Ergebnis als alleinige Diagnostik 

nicht zu empfehlen [60]. 

I.4.3. Welche zytologischen Untersuchungen sollen 


Empfehlung 

Bei Verdacht auf malignen Aszites soll eine zytologische Diagnostik 

durchgeführt werden. (A), Konsens: 100% 

Kommentar 

Bei klinischem Verdacht auf Malignität und bisher fehlendem 

Nachweis im Punktat sollte eine mehrmalige Wiederholung 

der Punktion erfolgen, um die Chance zu erhöhen, Tumorzellen 

aus dem Punktat zu isolieren [66 –68] (Evidenzgrad Ib). 

Da die zytologische Treffsicherheit abhängig von der Menge 

des untersuchten Materials ist, sollten stets möglichst große 

Volumina bzw. mehrere Proben (mindestens 50 – 100 ml) verwendet 

werden [66 –68] (Evidenzgrad Ib). 

Das gesamte Punktat sollte aufgearbeitet werden, da die Zellausbeute 

abhängig vom Punktatvolumen ist. Ist der Transport 

z.B. aus Infrastrukturgründen nicht möglich, sollte das Punktat 

ca. eine Stunde lang an einem erschütterungsfreien Ort zum 

Sedimentieren stehen gelassen werden und anschließend der 


Sedimentanteil in 100 ml nativer Ergussflüssigkeit eingesandt 

werden [67] (Evidenzgrad IIb). 

Aszites aus einer Drainage sollte nicht mehr als wenige Stunden 

gesammelt werden, da die Gefahr der bakteriellen Kontamination 

und damit der Autolyse erhöht ist [67]. Bei großer 

Menge an Punktionsflüssigkeit oder bei Drainageflüssigkeit 

sollte jeweils die letzte gewonnene Fraktion eingesendet werden, 

da diese den höheren Zellgehalt an vitalen Zellen aufweist 

[68]. 

Der Versand sollte möglichst zügig und nativ in sterilen, 

bruchsicheren und dicht schließenden Gefäßen erfolgen, unter 

diesen Bedingungen ist die Ergussflüssigkeit 2 –3 Tage haltbar, 

ohne dass die Zellen morphologisch und immunologisch Schaden 

nehmen [66]. Ist kein sofortiger Versand möglich, sollte 

das Punktionsmaterial bei 4 °C gelagert werden. Da seröse 

Flüssigkeiten gute Nährmedien sind, halten sich die Zellen darin 

bis zu 24 h bei Raumtemperatur, bei 4 °C auch bis zu 48 h 

[67]. 

Wichtig für eine treffsichere zytologische Diagnostik ist die 

Mitteilung wesentlicher klinischer Befunde und der diagnostischen 

Fragestellung durch den behandelnden Arzt [66]. Dabei 

sind detaillierte Angaben zu zugrunde liegenden Erkrankungen, 

wie z. B. Herzinsuffizienz und auch therapeutische Maßnahmen, 

wie z.B. Chemo- oder Strahlentherapie hilfreich [66]. 

Lavageflüssigkeiten (z. B. intraoperative Abdominallavage) sollten 

als solche gekennzeichnet werden [67]. 

Technische Bearbeitung im Labor 

Bei geringen Ergussvolumina oder klaren Transsudaten bzw. 

bei resuspendierten zellarmen Sedimenten, bei denen eine geringe 

Zellzahl zu erwarten ist, können Zytozentrifugenpräparate 

angefertigt werden [66, 69]. 

Größere Flüssigkeitsmengen sollten in Portionen von 500 – 

1000 ml bei 1500 – 2500 Umdrehungen pro min (700 g) 10 min 

zentrifugiert werden. Muss das Punktat aufgeteilt werden, 

sollten die Sedimente gemischt und nochmals zentrifugiert 

werden. 

Befinden sich Gewebspartikel oder Präzipitate bzw. Fibrinflocken 

im Erguss, sollten diese in Paraffin eingebettet werden 

[67]. Hiervon können dann gefärbte Paraffinschnitte angefertigt 

werden [66]. 

Die zytologische Diagnostik erfolgt an May-Grünwald-Giemsa 

(MGG)-Präparaten; andere Färbemethoden werden kontrovers 

diskutiert [66, 67, 69]. 

Eine Eisenfärbung kann zusätzlich zum Nachweis hämosiderinspeichernder 

Makrophagen, eine PAS-Färbung bei V.a. eine 

Infiltration durch ein monozellulär schleimbildendes Karzinom 

durchgeführt werden [67]. 

Eine Gramfärbung ist in der Regel nicht indiziert, da die Keimkonzentration 

meist zu gering ist, sodass nur in Einzelfällen 

ein Keimnachweis gelingt [70]. 

Standardisierte lichtmikroskopische Beurteilung 

Die Befundung sollte standardisiert nach der unten folgenden 

– von den Deutschen Gesellschaften für Pathologie und Zytologie 

erarbeiteten – Nomenklatur für die extragenitale Zytologie 

erfolgen [66, 68 –72]. 

1. Angabe des eingesandten Untersuchungsmaterials, ggf. auch 

der klinischen Verdachtsdiagnose laut Begleitschein. 

2. Beschreibung des erhaltenen Untersuchungsmaterials (Typ, 

Makroskopie/Farbe, Menge). 

Leitlinie 755 

3. Beschreibung der Zellbilder, ggf. mit Hinweisen auf Erhaltungszustand 

und Repräsentativität. 

4. Stufung der Malignitätswahrscheinlichkeit 

▶ bösartige Zellen nicht nachweisbar (negativ) (0%) 

▶ bösartige Zellen nicht auszuschließen (zweifelhaft) 

(ca. 30%) 

▶ bösartige Zellen wahrscheinlich (dringender Verdacht) 

(ca. 60%) 

▶ bösartige Zellen nachweisbar (positiv) (100%) 

▶ unzureichendes Untersuchungsmaterial (mit Begründung: 

nekrotische, autolytische und osmotisch geschädigte Zellen) 

5. Diagnose im Klartext, möglichst unter Verwendung von „preferred 

terms“ der ICD-O-M bzw. des SNOMED, ggf. Angabe 

von Ausschlussdiagnosen, evtl. Hinweis auf mangelhafte Repräsentativität, 

unzureichenden Erhaltungszustand oder Präparationsartefakte. 

Weiterhin Kommentare, Empfehlungen, 

Stellungnahme zu klinischen Fragestellungen. 

Die Papanicolaou(Pap)-Klassifikation eignet sich nicht für die 

extragenitale Zytodiagnostik und sollte nicht verwendet werden 

[72]. Die Verwendung von Nomenklaturen der Krebsvorsorgezytologie 

des Gebärmutterhalses (nach Papanicolaou) 

sollte außerhalb dieses Diagnostikfelds eingestellt werden. 

Auch die aktuellen Versionen (Münchner Nomenklatur II und 

Bethesda-Nomenklatur II) heben ausschließlich auf die Befundung 

von Gebärmutterhalsabstrichen ab. Sie sind ungeeignet 

zur Befundmitteilung in der Punktionszytologie [72]. 

Etablierte Zusatztechniken 

Bei malignitätsverdächtigen oder nicht eindeutigen Befunden 

können zusätzliche immunzytochemische bzw. immunhistochemische 

(nach Anfertigen eines Zellblocks) Untersuchungen 

durchgeführt werden, um die Treffsicherheit der zytologischen 

Untersuchung zu erhöhen. Dabei können auch geringe Anzahlen 

von Karzinomzellen durch den Nachweis epithelspezifischer 

Antigene identifiziert werden [71]. 

Treffsicherheit 

Die konventionelle Ergusszytologie besitzt eine Sensitivität von 

58%, eine Spezifität von 97% und einen mittleren positiven 

Prädiktionswert von 99% sowie einen negativen Prädiktionswert 

von 80%. Circa 5% der zytologischen Diagnosen sind 

zweifelhaft/unklar [73]. Die diagnostische Genauigkeit lässt 

sich mittels Immunzytochemie und DNA-Zytometrie erhöhen 

[66, 72, 74 –77] (Evidenzgrad Ib). 

I.5. Spezifische Diagnostik bei Patienten mit Aszites 

bedingt durch ein Budd-Chiari-Syndrom (BCS) oder 

sinusoidales Obstruktionssyndrom 

Aszites ist ein charakteristisches Symptom des BCS [78 –81]. 

Aus diesem Grunde muss das BCS in der Differenzialdiagnose 

von Patienten mit Aszites berücksichtigt werden. Insbesondere 

die Kombination von rasch auftretendem Aszites, Schmerzen 

im rechten Oberbauch und deutlich erhöhten Leberwerten 

sollten den Blick auf das BCS lenken. Das BCS ist definiert als 

eine Ausflussbehinderung der Leber, die auf jeder Stufe des 

venösen Abflusses von den kleinen Lebervenen bis hin zum 

Übergang in den rechten Vorhof auftreten kann [82, 83]. Hierdurch 

entstehen eine portale Hypertension, Ischämie und noduläre 

Hyperplasie der Leber. Die Lokalisation der Ausflussbehinderung 

liegt in den westlichen Ländern vorwiegend in den 

Lebervenen (etwa 90%) mit oder ohne gleichzeitig vorliegen- 



756 

Leitlinie 

der Thrombose der V. cava inferior. Letztere tritt in etwa 30% 

auf und ist Folge einer Kompression der V. cava inferior durch 

Vergrößerung des Lobus caudatus der Leber, die zum vollständigen 

Verschluss der intra- und infrahepatischen V. cava inferior 

führen kann. Bei etwa 15% der Patienten liegt bei Diagnosestellung 

zusätzlich eine Pfortaderthrombose vor [79, 84]. Das 

sinusoidale Obstruktionssyndrom (früher veno-occlusive disease), 

welches ebenfalls zu Aszites führt, wird vom BCS abgegrenzt, 

da es sich ätiologisch, morphologisch und therapeutisch 

von diesem grundlegend unterscheidet [79, 84]. 

Empfehlung 

Bei der initialen Diagnostik eines Aszites ist es empfehlenswert, 

ein BCS oder sinusoidales Obstruktionssyndrom auszuschließen. 

Dies trifft insbesondere für Patienten mit rasch progredienter 

und unklarer Lebererkrankung oder mit hohem Eiweißgehalt 

(> 3 g/dl) im Aszites zu. (D), Konsens: 100% 

Die Duplex-Sonografie stellt das bildgebende Mittel der 1. Wahl 

dar. Ein zusätzliches Verfahren (CT oder MRT) sollte im Falle einer 

eingeschränkten Beurteilbarkeit oder Diskordanz zwischen Klinik 

und sonografischem Befund durchgeführt werden. (C), Konsens: 

100% 

Die Diagnose eines sinusoidalen Obstruktionssyndroms sollte 

durch die charakteristische Anamnese und, im Bedarfsfall, histologisch 

erfolgen. (B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Bei Patienten mit unklarer Lebererkrankung muss eine vaskuläre 

Ursache der Aszitesbildung ausgeschlossen werden. Die 

Duplex-Sonografie kann mit einer Spezifität und Sensitivität 

von 85% die Diagnose eines BCS sichern [85]. In einer Studie 

aus dem Jahre 1993 [86] wurden Ultraschall, CT und MRT mit 

dem Goldstandard Pathologie/Histologie bei Lebertransplantation 

verglichen. Hier zeigte der Ultraschall bei 65%, die CT bei 

50% und die MRT bei 80% der Patienten ein korrektes Ergebnis. 

Zieht man die Weiterentwicklung der Ultraschallsysteme 

in den vergangenen 15 – 20 Jahren in Betracht, dann kann 

man annehmen, dass die Ergebnisse für den Ultraschall heute 

deutlich besser ausfallen. Insofern kann bei Übereinstimmung 

von klinischer Diagnose und Ultraschallbefund auf weitere 

Methoden verzichtet werden [78, 79]. Bei schlechten Untersuchungsbedingungen 

oder fehlender Übereinstimmung mit der 

Klinik sollten weitere Bildgebungsmethoden eingesetzt werden 

[78, 79] (Evidenzgrad II b). 

Bei sehr begrenztem Befund (z. B. Web in der Lebervene) kann 

eine angiografische Darstellung mit Bestimmung des Druckgradienten 

notwendig sein. Wegen der geringen Fallzahlen liegen 

keine publizierten Daten oder Empfehlungen vor (Evidenzgrad 

IV). 

Nach dem bildgebenden Nachweis eines BCS ist die Abklärung 

der Thrombophilie notwendig. Hierzu gehören folgende Untersuchungen: 

Blutbild, Plasmakonzentrationen der Gerinnungsfaktoren 

und -inhibitoren, Gendefekte in den Faktoren 5 und 

Prothrombin, Antiphospholipid-AK und Lupus-Antikoagulans, 

Flow-Zytometrie für paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie 

(PNH) und Ausschluss eines Morbus Behçet. Außerdem sollten 

myeloproliferative Erkrankungen durch eine JAK2-Genanalyse 

und evtl. Knochenmarksbiopsie evaluiert werden. Bei etwa 

50% der Patienten liegt eine myeloproliferative Ursache vor 

und in etwa 35% der Fälle liegen mehrere Ursachen (inkl. orale 

Antikonzeptiva) vor [79, 87 –89] (Evidenzgrad II a). 


Das sinusoidale Obstruktionssyndrom ist meistens durch eine 

charakteristische Anamnese zu diagnostizieren [79, 90] (Evidenzgrad 

II b). Es wird fast ausschließlich durch Toxine und 

Medikamente verursacht und tritt vorwiegend im Zusammenhang 

mit der Knochenmarkstransplantation auf. 

I.6. Welche Parameter weisen auf eine sekundäre 

bakterielle Peritonitis hin? 

Empfehlung 

Der Verdacht auf eine sekundäre Peritonitis sollte bei Nachweis 

von mehr als einer Erregerspezies, einem Nichtansprechen auf 

eine antibiotischen Therapie nach 48 h oder einer stark erhöhten 

Zellzahl im Aszites gestellt werden. (B), Konsens: 100% 

Bei Verdacht auf eine sekundär bakterielle Peritonitis soll zeitnah 

eine Bildgebung des Abdomens erfolgen. (A), Konsens: 100% 

Kommentar 

Sekundäre Peritonitis 

Die sekundäre bakterielle Peritonitis bei Patienten mit einer 

portalen Hypertension beschreibt eine bakterielle Peritonitis 

durch eine abdominelle Infektionsquelle (z.B. Abszess, Perforation) 

und ist mit bis zu 15% aller Peritonitiden deutlich seltener 

als die spontan bakterielle Peritonitis [91]. Da die Mortalität 

der sekundären bakteriellen Peritonitis mit 50 – 80% sehr 

hoch ist [91, 92], ist ein invasives Vorgehen (z. B. Operation, 

Abszessdrainage) in der Regel notwendig. 

In einer retrospektiven Analyse waren Bauchschmerzen signifikant 

häufiger bei Patienten mit einer sekundären als bei Patienten 

mit einer spontan bakteriellen Peritonitis nachweisbar 

(79 vs. 49%) [91]. Die Zellzahl im Aszites ist durchschnittlich 

höher bei einer sekundären Peritonitis im Vergleich zur SBP 

(91), einen evaluierten Cut-off-Wert gibt die Studienlage jedoch 

nicht. Laborchemisch ergaben sich bei einer sekundär 

bakteriellen Peritonitis folgende Konstellationen: Eiweißgehalt 

im Aszites > 1 g/l, Glukose im Aszites < 2,7 mmol/l, Aszites-LDH 

oberhalb der oberen Normgrenze des Serum-LDH-Wertes. Die 

Sensitivität dieser Kriterien liegt zwischen 66 und 97% und 

die Spezifiät bis zu 90% [91, 93 –95]. Die Erhöhung des Carcinoembrionalen 

Antigens (CEA) und der alkalischen Phosphatase 

(AP) können ebenfalls Hinweise auf eine sekundär bakterielle 

Peritonitis geben. In einer Untersuchung wurde ein CEA 

> 5 ng/ml (Vorkommen in Enterozyten) und die alkalische 

Phosphatase (AP) > 240 U/l im Aszites bestimmt. Die Sensitivität 

für das Vorliegen eines dieser Kriterien zur Unterscheidung 

sekundäre vs. primäre Peritonitis lag bei 92%, wobei nicht nur 

Patienten mit einer Leberzirrhose einbezogen wurden [96]. 

Diese Aszitesparameter sind jedoch zu einer genauen Diagnosestellung 

einer sekundär bakteriellen Peritonitis und insbesondere 

zur Fokussuche nicht ausreichend (Evidenzgrad IIb). 

Bei Verdacht auf sekundäre Peritonitis soll daher immer eine 

zusätzliche schnittbildgebende radiologische Untersuchung 

durchgeführt werden. Die intraabdominelle Infektquelle konnte 

in 91,3% der Fälle durch eine abdominelle Computertomografie 

nachgewiesen werden [91] (Evidenzgrad IIb). 


II. Therapie des Aszites 

! 

II.1. Wann bedarf ein Patient mit Aszites einer Therapie? 

Empfehlungen 

Aszites sollte bei klinischer Nachweisbarkeit behandelt werden. 

Die Dringlichkeit einer Therapie steigt mit zunehmender Symptomatik. 

(KKP), Konsens: 100% 

Ziel einer Aszitestherapie ist die symptomatische Kontrolle des Aszites, 

nicht das vollständige Verschwinden des Aszites in der Bildgebung. 

(D), Konsens: 100% 

Kommentar 

Der klinisch nicht nachweisbare, inapparente Aszites ist asymptomatisch. 

Für eine Prognoseverbesserung durch Behandlung eines 

inapparenten Aszites liegen keine Daten vor. Gegenteilig 

kann eine zu aggressive diuretische Therapie zur Entwicklung 

oder Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie oder 

zum prärenalen Nierenversagen führen [97, 98]. Daher besteht 

bei klinisch nicht nachweisbarem Aszites keine Indikation zur 

spezifischen Therapie, die über Maßnahmen im Rahmen der 

Grunderkrankung hinaus geht (Evidenzgrad V). 

Die Entwicklung eines klinisch apparenten Aszites zeigt das 

Voranschreiten der Leberzirrhose mit signifikant schlechterer 

Prognose an [99]. Eine besonders schlechte Prognose weisen 

Patienten mit refraktärem oder intraktablem Aszites auf [100, 

101]. Sekundärkomplikationen wie die spontan bakterielle Peritonitis 

und das hepatorenale Syndrom können akut lebensbedrohlich 

sein [102, 103]. 

Die Datenlage zur Frage, ob die symptomatische Therapie eines 

Aszites zu einer Verbesserung des Überlebens oder zu geringeren 

Raten an Sekundärkomplikationen führt, ist spärlich. Daher 

kommt dem klinischen Befinden des Patienten bei der Indikationsstellung 

und Intensität der Aszitestherapie eine 

zentrale Rolle zu. Mögliche Symptome bei Aszites sind abdominelles 

Völlegefühl, Bauchschmerzen oder Dyspnoe. 

Zu den genannten Empfehlungen liegen keine gezielten Studien 

vor. Trotz niedriger Evidenzlage waren sich die Experten im 

Empfehlungsgrad einig. 

II.2. Was ist die Rolle der nicht medikamentösen 

Basistherapie? 

Empfehlungen 

Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sollen eine ausreichend 

eiweißhaltige Ernährung (empfohlene Eiweißzufuhr: 1,2 – 1,5 g × 

kg –1 × Tag –1 ) mit ausreichendem Energiegehalt (Nichteiweißenergie 

25 kcal × kg –1 × Tag –1 ) erhalten. (A), Konsens: 100% 

Alle Patienten sollen aufgeklärt werden, dass eine zusätzliche Salzzufuhr 

zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes führen 

kann. (KKP), Konsens: 100% 

Für Patienten, die mit einer diuretischenTherapie gut zu führen sind, 

ist der Nutzen einer diätetischen Kochsalzrestriktion nicht erwiesen 

(B). Patienten mit refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites 

sollten eine diätetische Kochsalzrestriktion (max. 5 g/Tag NaCl, 

entsprechend 85 mmol Natrium) einhalten. (KKP), Konsens: 100% 

Bei Patienten mit einem Serum-Natrium von > 125 mmol/l ist eine 

Flüssigkeitsrestriktion nicht erforderlich, bei Patienten mit einer 

ausgeprägten Hyponatriämie (< 125 mmol/l) kann eine Flüssigkeitsrestriktion 

von 1,5 l/Tag sinnvoll sein. (D), Konsens: 94,4% 

Leitlinie 757 

Kommentar 

Patienten mit Leberzirrhose sind, insbesondere wenn Aszites 

vorliegt, mehrheitlich mangelernährt. Dabei treten einerseits 

ein Eiweißmangel und Muskelatrophie, andererseits ein Überschuss 

an extrazellulärem Wasser auf. Daher liegen die BMI- 

Werte meist im Normbereich [104, 105]. Diese Situation wird 

oft durch Appetitlosigkeit und Verlangsamung im Rahmen einer 

hepatischen Enzephalopathie aggraviert [106, 107] und 

verschlechtert die Prognose [108, 109]. Die Mangelernährung 

kann mittels Anamnese und klinischer Untersuchung diagnostiziert 

werden. Bedside-Methoden, wie das „Subjective Global 

Assessment“ oder die Bestimmung von Phasenwinkel oder 

Körperzellmasse mittels Bioimpedanzanalyse, können zur Kategorisierung 

bzw. Quantifizierung dienen [110, 111]. 

Eiweißmangel begünstigt die Aszitesbildung. Die Behandlung 

der Mangelernährung mit ausreichender Zufuhr von Energie 

(Nichteiweißenergie 25 kcal × kg –1 × Tag –1 ), Eiweiß (1,2 – 1,5 g × 

kg –1 × Tag –1 ), Vitaminen (insbesondere der B-Gruppe) und Spurenelementen 

(insbesondere Zink) ist Bestandteil der Basistherapie. 

Die europäischen Ernährungsleitlinien empfehlen primär 

die orale bzw. enterale Gabe [112]. Erst bei Versagen oder 

Nichtanwendbarkeit dieser Modalitäten sollte eine parenterale 

Gabe erfolgen [113]. Die adäquate Ernährungstherapie kann 

nicht nur die Körperzusammensetzung, sondern auch das 

Überleben verbessern [107, 114, 115] (Evidenzgrad Ib). Unzureichende 

spontane Nahrungsaufnahme oder ärztlich verordnete 

Nahrungskarenz (> 12 h) können eine Katabolie induzieren, 

die über erhöhten Abbau von Körpereiweiß die Ausbildung 

einer hepatischen Enzephalopathie begünstigt [116]. Die früher 

geübte Eiweißrestriktion bei der hepatischen Enzephalopathie 

ist ohne belegten Vorteil, verschlechtert die Eiweißbilanz und 

sollte in der Regel unterlassen werden [117] (Evidenzgrad IIb). 

Bei Leberzirrhose sind die Geschmackserkennung und Geschmackschwellen 

für salzig, süß und sauer gestört [118]. 

Diese Störungen werden durch Hypomagnesiämie (z. B. durch 

Diuretika) verstärkt. Unter realistischen Umständen lässt sich 

eine Kochsalzrestriktion auf 5 – 6 g NaCl/Tag (ca. 85 – 

100 mmol) erreichen [119–121] (Evidenzgrad V). Eine diätetische 

Kochsalzrestriktion als Basismaßnahme bei Zirrhose 

birgt die Gefahr, dass diese zwar den Energie- und Eiweißbedarf 

deckende, jedoch fast geschmacklose Kostform nicht befolgt 

wird und die gesamte Eiweiß- und Energieaufnahme reduziert 

werden [119]. 

Nur bei ausreichender Natriumausscheidung im Urin kann 

eine negative NaCl-Bilanz erreicht werden. Daher kommen für 

eine Aszitestherapie mittels alleiniger Kochsalzrestriktion ausschließlich 

Patienten mit einer Natriumausscheidung von 

mehr als 80 mmol/24 h infrage. Patienten mit geringerer Natriumausscheidung 

im Urin bedürfen der Gabe von Diuretika. 

In einer randomisiert-kontrollierten Studie wurde gezeigt, 

dass auf eine extreme Kochsalzrestriktion (10 mmol Na/Tag) 

bei Einsatz von Diuretika verzichtet werden kann [122]. Eine 

französische, multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie 

zeigte bei Kochsalzrestriktion von 21 mmol/Tag eine effektivere 

Aszitesmobilisierung in den ersten 14 Tagen, jedoch keinen 

Unterschied nach 90 Tagen [123]. Eine Diät mit einer strengen 

Kochsalzrestriktion (50 mmol entsprechend ca. 3 g Natrium/ 

Tag) brachte in einer Studie keinen Vorteil gegenüber einer 

nur moderaten Kochsalzrestriktion (120 mmol/Tag, entsprechend 

etwa 7 g Salz) [124]. Da die oben aufgeführten Studien 

mit strenger und in der Praxis kaum durchzuführender Restriktion 

der Kochsalzaufnahme gegenüber einer nur modera- 



758 

Leitlinie 

ten Kochsalzrestriktion keinen wesentlichen Vorteil gezeigt haben, 

wird eine Kochsalzrestriktion auf unter 5 g/Tag nicht 

empfohlen. 

Um die Rate der Aszitesneubildung und damit die Frequenz 

der Parazentesenotwendigkeit zu minimieren, sollten Patienten 

mit refraktärem Aszites wenn möglich eine kochsalzarme 

Kost erhalten. Eine Verbesserung des Überlebens durch eine 

Kochsalzrestriktion wurde nur für Patienten nach gastrointestinaler 

Blutung gezeigt [123]. 

Trotz niedriger Evidenzlage waren sich die Experten im Empfehlungsgrad 

einig. 

Die Datenlage zum Einfluss körperlicher Aktivität bei Zirrhose 

ist schmal, insbesondere ist der Einfluss auf die Entwicklung 

von Komplikationen und das Überleben schlecht untersucht. 

Eine kontrollierte Cross-over-Studie zeigte [125] bei Patienten 

mit Leberzirrhose oder Herzinsuffizienz, dass Bettruhe die 

Wirkung einer Diuretikagabe hinsichtlich der Diurese, Natriumexkretion 

und glomerulärer Filtrationsrate (GFR) steigert 

und die Herzfrequenz niedriger ist. Eine generelle Empfehlung 

zu langen Bettruhephasen bei Zirrhose lässt sich aus diesen 

Daten nicht ableiten, da die katabolen Effekte mangelnden 

Trainings nicht ausreichend untersucht sind (Evidenzgrad V). 

Bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites findet sich nicht 

selten eine Verdünnungshyponatriämie. Eine Studie an 997 

Zirrhosepatienten zeigte lediglich bei 1,2% eine Hyponatriämie 

von ≤ 120 mmol/l bzw. bei 5,7% der Patienten von ≤ 125 mmol/l 

[126]. Eine weitere Studie [127] fand bei 753 wegen Leberzirrhose 

zur Transplantation evaluierten Patienten (63% mit Aszites) 

bei 8% eine Hyponatriämie von < 130 mmol/l. In dieser Patientengruppe 

bestand für Serum-Natriumwerte im Bereich 

von 120–135 mmol/l eine umgekehrt proportionale Beziehung 

zwischen Hyponatriämie und dem Risiko, innerhalb von 6 Monaten 

zu versterben [127]. Das Wissen um die ungünstige 

Prognose der Hyponatriämie bei Zirrhose ist nicht neu [128] 

und hat zum Vorschlag des modifizierten MELD-Scores geführt 

[129]. 

Da in der Regel eine Verdünnungshyponatriämie ohne einen 

Ganzkörper-Natriummangel vorliegt, ist eine Kochsalzgabe bei 

zirrhotischem Aszites nicht indiziert. Ohnehin sollte ein 

schneller Ausgleich bei chronischer Hyponatriämie nicht erfolgen, 

da er das Risiko ernsthafter Komplikationen wie einer 

zentralen pontinen Myelinolyse birgt [130, 131]. 

Bei Patienten mit ausgeprägter Hyponatriämie wird zu einer 

Flüssigkeitsrestriktion geraten. Allerdings existieren weder Daten 

über die Wirksamkeit einer Flüssigkeitsrestriktion, noch 

über den Natriumwert im Serum, bei dem eine Flüssigkeitsrestriktion 

initiiert werden sollte. Als sinnvolle Schwelle wird ein 

Serumnatrium von unterhalb 120 – 125 mmol/l angesehen 

[132] (Evidenzgrad V). Flüssigkeitsrestriktion bedeutet häufig 

aber eine signifikante Einschränkung der Lebensqualität des 

Patienten und sollte daher längerfristig nur bei im Einzelfall 

erwiesener Wirksamkeit und Notwendigkeit angeordnet werden. 

II.3. Wie wird die medikamentöse Therapie des Aszites 

durchgeführt? 

Empfehlungen 

Als Diuretikum der ersten Wahl soll der orale Aldosteronantagonist 

Spironolacton eingesetzt werden (A). Die Initialdosis beträgt 

in der Regel 100 mg/Tag. (D), Konsens: 100% 


Bei unzureichender Aszitesmobilisation sollte die Medikation mit 

einem Schleifendiuretikum ergänzt werden. (B), Konsens: 100% 

Bei Patienten mit ausgeprägtem oder länger bestehendem Aszites 

sollte initial eine Kombinationstherapie aus Spironolacton und einem 

Schleifendiuretikum erwogen werden. (B), Konsens: 100% 

Bei ausgeprägter Hyponatriämie (< 125 mmol/l), klinisch manifester 

hepatischer Encephalopathie oder einer deutlichen Nierenfunktionsverschlechterung 

sollte auf Diuretika verzichtet werden. 

(B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Das primäre Diuretikum zur Behandlung des Aszites ist der 

kompetitive Aldosteronantagonist Spironolacton [123, 124, 

133 – 135] (Evidenzgrad IV). Spironolacton greift in das bei Leberzirrhose 

aktivierte Renin-Angiotensin-Aldosteron-System 

ein und hemmt am distalen Tubulus die Rückresorption von 

Natriumionen. Im Gegenzug werden Kaliumionen retiniert. 

Bei Patienten mit moderaten Aszitesmengen beträgt die Anfangsdosis 

einer oralen Monotherapie einmal tgl. 100 – 200 mg 

Spironolacton [136]. In der Monotherapie ist Furosemid der 

Gabe von Spironolacton unterlegen. Es sollte daher nur in begründeten 

Einzelfällen benutzt werden [135] (Evidenzgrad Ib). 

Der Erfolg der diuretischen Therapie wird durch tägliche Gewichtskontrolle 

überwacht. Angestrebt wird ein Gewichtsverlust 

von nicht mehr als 500 g/Tag bei Patienten ohne periphere 

Ödeme bzw. von nicht mehr als 1000 g/Tag bei Patienten mit 

peripheren Ödemen [137]. Ein ausreichender Flüssigkeitsverlust 

ist erreicht, wenn klinisch kein oder nur eine geringe 

Menge Aszites vorliegt und keine peripheren Ödeme mehr 

nachweisbar sind. Regelmäßige Kontrollen der Serumelektrolyte 

sowie des Serumkreatinins sollten durchgeführt werden. 

Eine Dosissteigerung sollte erfolgen, wenn es nicht gelingt, 

einen Gewichtsverlust von mindestens 1 kg in der ersten bzw. 

2 kg/Woche in den folgenden Wochen zu erreichen (Evidenzgrad 

V). 

Eine additive Therapie mit einem Schleifendiuretikum (Furosemid 

20 – 40 mg/Tag) wird eingeleitet, wenn der Patient auf 

200 mg/Tag Spironolacton in den ersten 2 – 3 Wochen nicht 

ausreichend anspricht (Evidenzgrad IIb). Bei nicht ausreichendem 

Ansprechen kann die Diuretikatherapie bis auf 400 mg/ 

Tag Spironolacton [135, 138, 139] und 160 mg/Tag Furosemid 

gesteigert werden. Bei diesen hohen Dosen ist eher mit Elektrolyt- 

und Nierenfunktionsstörungen zu rechnen (Evidenzgrad 

IV). 

Eine neue Studie [140] kam zu dem Ergebnis, dass auch bei 

Patienten mit moderatem Aszites eine initiale Kombinationstherapie 

Vorteile bietet: Verglichen wurde eine sequenzielle 

Therapie mit Kaliumcanrenoat (dem aktiven Metaboliten von 

Spironolacton), bei Bedarf ergänzt um Furosemid, mit einer fixen 

initialen Kombinationstherapie aus Kaliumcanrenoat und 

Furosemid. Hierbei wurden die Patienten der Sequenztherapiegruppe 

mit Kaliumcanrenoat behandelt (initial 200 mg/Tag, 

später 400 mg/Tag). Nonresponder erhielten 400 mg/Tag Kaliumcanrenoat 

und initial 50 mg Furosemid/Tag (Steigerung bis 

auf 150 mg/Tag). Die Patienten in der Kombinationstherapiegruppe 

erhielten initial 200 mg/Tag Kaliumcanrenoat und 

50 mg/Tag Furosemid (bei Bedarf Steigerung bis auf 400 mg/ 

Tag Kaliumcanrenoat und 150 mg/Tag Furosemid). Ein ausreichendes 

Ansprechen ließ sich in beiden Therapiegruppen feststellen, 

jedoch war die Rate an Komplikationen (in erster Linie 

Hyperkaliämie) bei den Patienten mit der Sequenztherapie hö- 


her [140]. Wichtig für die Interpretation der Daten ist, dass in 

die Studie von Angeli et al. [140] auch Patienten mit länger 

bestehendem Aszites und GFR-Reduktion eingeschlossen wurden. 

Die Studie von Santos et al. [136] hingegen untersuchte 

ausschließlich Patienten mit neu aufgetretenem Aszites mit 

normalem Serumkreatinin. Bei diesen Patienten wies die Kombinationstherapie 

eine zur sequenziellen Behandlung vergleichbare 

Wirksamkeit, aber mehr Nebenwirkungen auf (Evidenzgrad 

Ib). 

Nach Möglichkeit sollte Furosemid oral appliziert werden, da 

die intravenöse Gabe durch die akute Reduktion der glomerulären 

Filtrationsrate ein höheres Risiko für eine Nierenfunktionsstörung 

aufweist [141, 142]. In der größten zur Diuretikatherapie 

des massiven Aszites publizierten Studie wurden alle 

Patienten von Anfang an mit einer Kombinationstherapie behandelt 

[143]. Hierdurch ließ sich die Ansprechzeit auf die Diuretikatherapie 

verkürzen [143]. Ein bewährtes Schema zur 

initialen Therapie ist eine Kombination aus 100 mg Spironolacton 

sowie 40 mg Furosemid als einmalige morgendliche 

Gabe [144]. Sollte diese Dosierung nicht ausreichend sein, 

kann in diesem Verhältnis weiter gesteigert werden (z.B. 

200 mg Spironolacton/80 mg Furosemid). Auf diese Weise 

kann das Risiko einer Spironolacton-induzierten Hyperkaliämie 

gering gehalten werden. Mittels einer kombinierten Therapie 

aus kochsalzreduzierter Diät, Spironolacton und Furosemid 

lässt sich bei bis zu 90% der Patienten mit Aszites und Leberzirrhose 

ein Therapieerfolg erzielen [124, 135, 139] (Evidenzgrad 

IIb). Wenn eine ausreichende Aszitesmobilisation erreicht 

worden ist, sollte die Diuretikadosis so weit wie möglich reduziert 

werden. 

Mehrere Studien untersuchten das neuere Schleifendiuretikum 

Torasemid in seiner Wirkung bei Patienten mit Leberzirrhose 

und Aszites [145 –147]. Torasemid zeigte sich hierbei als mindestens 

gleich effektiv und sicher wie Furosemid und kann somit 

als Alternative zu Furosemid angesehen werden [145 – 

147] (Evidenzgrad Ib). 

Bei Patienten, die nicht ausreichend auf die diuretische Therapie 

ansprechen, sollte die Natriumexkretion im 24-h-Sammelurin 

gemessen werden, um echte Nonresponder von Patienten 

zu unterscheiden, die keine Kochsalzrestriktion einhalten. Bei 

einer 24-h-Natriumausscheidung über 85 mmol ohne Gewichtsverlust 

ist davon auszugehen, dass die Kochsalzaufnahme 

über 5 g/Tag liegt. 

Ein Teil der männlichen Patienten entwickelt unter Spironolacton 

eine schmerzhafte Gynäkomastie, die einen Abbruch 

der Therapie erforderlich machen kann. In diesem Fall stellt 

Amilorid in einer Dosierung von 10 – 40 mg/Tag eine Alternative 

dar. Amilorid hat sich in einer kontrollierten Studie allerdings 

als weniger effektiv als Kaliumcanrenoat gezeigt [148] 

(Evidenzgrad Ib). 

Auch andere Diuretika wie Triamteren, Hydrochlorothiazid und 

Xipamid wurden zur Aszitestherapie eingesetzt [149 –151]. 

Insbesondere Hydrochlorothiazid kann in der Kombination 

mit Spironolacton und Furosemid eine ausgeprägte Hyponatriämie 

auslösen [151]. 

Der Aldosteronantagonist Epleneron [152], der seltener zur 

Gynäkomastie führt als Spironolacton, ist bisher in der Therapie 

des Aszites bei Leberzirrhose nicht untersucht worden. 

Einen neuen Therapieansatz stellen selektive, orale Vasopressin-V2-Rezeptorantagonisten, 

die sog. Vaptane, dar. Sie steigern 

die Wasserausscheidung ohne gleichzeitige Natriurese und 

sind daher für den Einsatz bei Hyponatriämie entwickelt wor- 

den. Einzige aktuell zugelassene Substanz ist das Tolvaptan. In 

Kombination mit Spironolacton konnte für Satavaptan eine signifikante 

Gewichtsabnahme verglichen mit Placebo sowie eine 

Besserung der vorbestehenden Hyponatriämie gezeigt werden 

[153]. Da für Satavaptan bisher keine Zulassung vorliegt und 

Daten zur Langzeitbehandlung noch nicht in voller Form publiziert 

sind, kann derzeit keine Empfehlung gegeben werden. 

II.4. Wie wird der therapierefraktäre und rezidivierende 

Aszites behandelt? 

Definition 

Der therapierefraktäre Aszites ist als Diuretika resistenter oder intraktabler 

Aszites definiert. Diuretikaresistenz bedeutet inadäquates 

Ansprechen auf Natriumrestriktion und eine hoch dosierte 

diuretische Therapie (Spironolacton max. 400 mg/Tag und Furosemid 

max. 160 mg/Tag) [263]. 

Beim intraktablen Aszites bestehen Komplikationen wie hepatische 

Enzephalopathie oder ausgeprägte Hyponatriämie, die eine 

adäquate diuretische Therapie verhindern [263]. 

Rezidivierender Aszites ist definiert als Aszites, der trotz Natriumrestriktion 

und Verschreibung von Diuretika in adäquater Dosierung 

mindestens 3-mal in einem Zeitraum von 1 Jahr wieder auftritt 

[263]. 

Empfehlung 

Leitlinie 759 

Bei therapierefraktärem oder rezidivierendem Aszites ist die TIPS- 

Anlage bei fehlenden Kontraindikationen wiederholten großvolumigen 

Parazentesen vorzuziehen. (A), Konsens: 100% 

Eine TIPS-Anlage zur Aszitestherapie ist in der Regel kontraindiziert 

bei vorbestehender chronischer hepatischer Enzephalopathie 

> Grad 1 oder einem Serum-Bilirubin > 5 mg/dl (weitere Kontraindikationen 

siehe Kommentar). (D), Konsens: 100% 

Bei Durchführung einer großvolumigen Parazentese (> 5 l) soll 

eine intravenöse Albumingabe (6 – 8 g/Liter Aszites) erfolgen. 

(A), Konsens: 100% 

Kommentar 

Abgesehen von der Lebertransplantation, die bei therapierefraktärem 

oder intraktablem Aszites immer erwogen werden 

sollte, stehen die wiederholte großvolumige Parazentese und 

der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt 

(TIPS) als therapeutische Alternativen zur Verfügung. Die Anlage 

eines peritoneovenösen Shunts ist mit einem sehr hohen 

Komplikationsrisiko behaftet und dient lediglich in ausgewählten 

Einzelfällen noch als Reserveverfahren [154]. 

Die Parazentese ist ein relativ sicheres Verfahren [23]. Eine Aszites-Neubildung 

ist dadurch allerdings nicht zu verhindern. 

Bei fast allen Patienten müssen wiederholte Parazentesen 

durchgeführt werden. Beachtet werden muss, dass eine großvolumige 

Parazentese zu hämodynamischen Veränderungen 

führen kann, die als postparazentese zirkulatorische Dysfunktion 

bezeichnet werden [155 –157]. Zentraler pathophysiologischer 

Aspekt dabei ist eine Aggravation der schon vorbestehenden 

Verminderung des effektiven zentralen Blutvolumens 

mit der Folge einer weiteren Stimulation vasokonstriktorischer 

Systeme. Die klinische Manifestation dieser Veränderungen ist 

die Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum hepato- 



760 

Leitlinie 

renalen Syndrom. Da das Auftreten einer postparazentese zirkulatorischen 

Dysfunktion mit einer reduzierten Lebenserwartung 

assoziiert ist [155], sollte dieser vorgebeugt werden. Die 

Gabe von Albumin ist nach kontrollierten Studien die beste 

Vorbeugung einer zirkulatorischen Dysfunktion nach großvolumiger 

(> 5 l) Parazentese und daher anderen Plasmaexpandern 

vorzuziehen [155] (Evidenzgrad Ib). Ist das abpunktierte Aszitesvolumen 

kleiner als 5 l, ist keine Gabe von Humanalbumin 

oder eines Plasmaexpanders notwendig. 

Die Effektivität einer kontinuierlichen peritonalen Drainage zur 

Aszitestherapie ist nicht belegt. Zudem scheint dadurch eine 

erhöhte Infektionsgefahr möglich. 

Die Rationale der TIPS-Anlage besteht darin, den portalen 

Druck und damit die Transsudation in die Peritonealhöhle zu 

reduzieren und das zentrale effektive Herzvolumen zu erhöhen. 

Vier Wochen nach TIPS-Anlage zeigen sich Natriumausscheidung 

und Nierenfunktion verbessert [158, 159]. Weiterhin 

sinken die Plasma-Renin-Aktivität sowie die Aldosteronund 

Noradrenalin-Konzentrationen. Dadurch werden die zirkulatorische 

Dysfunktion bei Leberzirrhose, die portale Hypertension 

und die Nierenfunktion verbessert. 

Im Vergleich zur wiederholten großvolumigen Parazentese ist 

die TIPS-Anlage zur Aszitestherapie effektiver [160 –162]. Bezüglich 

der Mortalität waren die Daten zunächst uneinheitlich 

mit Vorteilen für die Parazentese [158], ohne Mortalitätsdifferenzen 

[160, 163] und bei größerer Patientenzahl mit Vorteilen 

für den TIPS [161, 164]. Die methodisch beste Metaanalyse 

auf der Basis individueller Patientendaten konnte allerdings 

eine niedrigere Mortalität nach TIPS im Vergleich zur Parazentese 

belegen [162] (Evidenzgrad Ia). Andere Komplikationen 

der portalen Hypertension, wie die gastrointestinale Blutung, 

die spontan bakterielle Peritonitis und das hepatorenale Syndrom, 

traten signifikant seltener nach TIPS-Anlage als bei regelmäßiger 

Parazentese auf (23/149 vs. 45/156 Patienten) 

[162]. Ein positiver Effekt der TIPS-Anlage auf die Lebensqualität 

wurde in einer Studie gezeigt [165]. Eine andere Studie 

stellte diesbez. keinen Unterschied zwischen TIPS und Parazentese 

fest [163]. 

Eine eindeutige Empfehlung zur Verwendung expandierter Polytetrafluoroethylen(e-PTFE)-beschichteter 

Stents bei therapierefraktärem 

Aszites kann aktuell auf der Basis der bestehenden 

Datenlage nicht ausgesprochen werden. Die einzige publizierte 

prospektiv-randomisierte Studie [166], die unbeschichtete 

Stents mit e-PTFE-Stents vergleicht, zeigt nach 2 Jahren eine 

signifikant höhere Offenheitsrate der beschichteten Stents (76 

vs. 36%). Dementsprechend waren in der Gruppe der Patienten 

mit beschichteten Stents deutlich weniger Reinterventionen 

notwendig (9 vs. 31). Entsprechend der besseren Offenheit ist 

das Enzephalopathierisiko nach beschichteten Stents etwas 

erhöht (67 vs. 51%). Dies steht im Widerspruch zu früher publizierten 

Arbeiten [167 –169]. Hier muss jedoch beachtet werden, 

dass der Stentdurchmesser einen Einfluss auf die Effektivität 

und Komplikationsrate hat [170, 171]. Für die 

Differenzialindikation beschichteter vs. unbeschichteter Stents 

mag es daher vorteilhaft sein, bei Patienten mit einem erhöhten 

Hepatischen Enzephalopathie(HE)-Risiko (Lebensalter > 65 

Jahre, vorbestehende HE, schlechte Leberfunktion) zunächst 

unbeschichtete Stents einzusetzen. Bei gutem Ergebnis kann 

dann im Falle einer Shuntinsuffizienz ein beschichteter Stent 

eingesetzt werden [172]. Argumente für den primären Einsatz 

eines beschichteten Stents sind geringes HE-Risiko, gute Leber- 


funktion und technische Komplikationen bei der TIPS-Anlage 

(z.B. Gallengangspunktionen) (Evidenzgrad V). 

Einschränkungen und Kontraindikationen für die TIPS-Anlage 

Hepatische Enzephalopathie. Bei Patienten mit refraktärem Aszites 

ist die HE multifaktorieller Genese (eingeschränkte Leberund 

Nierenfunktion, Exsikkose, reduzierte arterielle Organperfusion 

[162], Infekt, Hypoglykämie). Während die Leberperfusion 

durch eine TIPS-Anlage in der Regel verschlechtert wird, 

werden andere HE-relevante Faktoren verbessert. Daher unterscheidet 

sich das kumulative Auftreten der ersten HE-Episode 

nicht zwischen den Behandlungsgruppen (TIPS vs. wiederholte 

Parazentese) [162]. Allerdings erhöht der TIPS die Anzahl der 

HE-Episoden insgesamt sowie die Anzahl schwerer HE-Episoden 

[162]. Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine HE (höheres 

Lebensalter, vorbestehende HE, mittlerer arterieller Blutdruck 

< 80 mmHg, MELD-Score > 15), aber dringlicher TIPS- 

Indikation ist eine limitierte Drucksenkung des portosystemischen 

Druckgradienten (z. B. 30 – 50%) sinnvoll (Evidenzgrad 

V). 

Leberfunktion. Die Verschlechterung der Leberfunktion nach TIPS- 

Anlage wird durch einen Anstieg des Bilirubins angezeigt. Ein Bilirubin 

über 3 mg/dl korreliert eng mit einer erhöhten Mortalität 

nach TIPS-Anlage [173]. Jede Erhöhung des Bilirubins um 1 mg/dl 

über 3 mg/dl hinaus steigert das Risiko der 30-Tages-Mortalität 

um 40% [174]. Deshalb ist eine Erhöhung des Gesamtbilirubins 

über 3 mg/dl als relative und eine Erhöhung über 5 mg/dl als absolute 

Kontraindikation einer TIPS-Anlage zur Behandlung von Aszites 

anzusehen [175] (Evidenzgrad III b). 

Malignome. Maligne Raumforderungen der Leber (HCC) stellten 

in den meisten Studien ein Ausschlusskriterium für die TIPS-Anlage 

dar. Daher wird ein Malignom in der Leber von vielen Experten 

als Kontraindikation gegen eine TIPS-Anlage gesehen. In Einzelfällen 

eines rein palliativen Therapieansatzes gibt es z.B. bei 

Spannungsaszites mit der Notwendigkeit hochfrequenter Parazentesen 

auch bei Patienten mit HCC positive Erfahrungen nach 

TIPS-Implantation. Es muss sichergestellt sein, dass der Aszites 

durch die portale Hypertension und nicht den malignen Tumor 

bedingt ist und dass der TIPS-Trakt nicht durch das HCC läuft 

(Evidenzgrad V). 

Kardiale Funktion. In der klinischen Praxis spielt die Herzinsuffizienz 

bei der TIPS-Indikation eine untergeordnete Rolle. Eine entsprechende 

Routinediagnostik ist bei kardial unauffälligen Patienten 

nicht erforderlich. Bei offensichtlicher, sehr schlechter 

kardialer Pumpfunktion kann nach Wegfall der portalen Perfusion 

durch den TIPS eine mangelhafte arterielle Leberperfusion 

resultieren. Deshalb wird für die TIPS-Anlage eine untere Grenze 

der Ejektionsfraktion von 40% festgelegt. Diese Grenze ist willkürlich, 

da keine entsprechenden Studienergebnisse vorliegen. 

Auch eine vorbestehende Rechtsherzinsuffizienz sowie eine signifikante 

pulmonalarterielle Hypertonie können Kontraindikationen 

für eine TIPS-Anlage darstellen: Nach TIPS-Anlage kommt 

es zu einem vorübergehenden Anstieg des ZVD und einem kräftigen 

Anstieg des Herzminutenvolumens um etwa 4 l/min, das 

nach wenigen Stunden auf etwa 1 l/min abfällt. Dies erklärt eine 

evtl. Verschlechterung der diastolischen Funktion, wie dies in 

verschiedenen Studien gezeigt wurde. Ein echokardiografischer 

Grenzwert existiert bislang nicht. Es konnte allerdings gezeigt 

werden, dass die Mortalität nach TIPS-Anlage bei einer E/A-Ratio 

< 1 deutlich höher ist als bei einer E/A-Ratio > 1 [176] (Evidenzgrad 

IIIb). 


Pfortaderthrombose. Die langfristig komplett verschlossene oder 

kavernös transformierte Pfortader stellt in der Regel eine technische 

Kontraindikation für die TIPS-Anlage dar. Dies gilt nicht für 

frische Thrombosen des Pfortaderhauptstamms oder Teilverschlüsse 


III. Spontan bakterielle Peritonitis 

! 

III.1. Einleitung 

Definition, Inzidenz und Prognose einer spontan 

bakteriellen Peritonitis (SBP) bzw. eines Bakteraszites 

Eine SBP ist definiert als Nachweis von > 250 polymorphonukleäre 

(PMN)-Zellen, d. h. neutrophile Granulozyten, pro mm 3 im Aszites. 

Bei einer SBP handelt es sich um eine bakterielle Entzündung der 

Peritonealhöhle ohne Hinweis auf eine anderweitige intraabdominelle 

Ursache der Infektion (z. B. Cholezystitis, Divertikulitis etc.), 

Peritonealmetastasen oder Tuberkulose. Ein Bakteraszites ist definiert 

als mikrobiologischer Nachweis einer Kolonisation des Aszites 

mit Bakterien ohne erhöhte PMN-Zahl im Aszites (d. h. < 250 

PMN/mm 3 ). 

Diese Definition beruht auf folgenden Gesichtspunkten: 

1. Da mehr als 40% der mikrobiologischen Aszitesuntersuchungen 

bei SBP kulturnegativ bleiben und eine verzögerte Antibiotika-Therapie 

(durch Warten auf ein Kulturergebnis) fatale 

Auswirkungen für den Patienten haben kann, wird die Indikation 

zur empirischen Antibiotikatherapie durch die Aszites- 

PMN-Zahl gestellt. 

2. Der initial verwendete Grenzwert zur Detektion und Definition 

einer SBP von > 500 PMN/mm 3 , der für eine kulturpositive 

SBP eine Spezifität von 98% und eine Sensitivität von 90% erzielt 

[33] wurde aufgrund der suboptimalen Sensitivität korrigiert. 

Bei einem Grenzwert von 250 PMN/mm 3 wird hierbei 

die höchste Sensitivität erzielt und hierdurch das Risiko, eine 

tatsächliche Therapieindikation fälschlicherweise zu übersehen, 

minimiert. Ein Bakteraszites definiert dagegen eine Kolonisation 

des Aszites mit Bakterien ohne Nachweis einer inflammatorischen 

Reaktion im Peritonealraum, d.h. PMN-Zahl 

< 250/mm 3 [177]. Beides, SBP und Bakteraszites, stellen eine 

Therapie-Indikation dar. 

Die SBP ist die häufigste bakterielle spontane Infektion bei der 

Leberzirrhose und wird in prospektiven Fallserien mit etwa 

24% aller bakteriellen Infektionen bei hospitalisierten Patienten 

angegeben [178]. Während im ambulanten Sektor bei 

asymptomatischen Patienten, auch bei Vorliegen eines therapierefraktären 

Aszites, eine Prävalenz der SBP von 3,5% [8] 

oder weniger [7, 179] berichtet wird, steigt die Zahl im hospitalisierten 

Patientengut auf 8 – 36% an [32, 180]. Hierbei unterscheidet 

sich auch das Keimspektrum entscheidend. Im ambulanten 

Sektor dominieren Gram-negative Keime, während 

nosokomial vor allem Gram-positive Erreger ursächlich sind 

[178]. Risikofaktoren für das Auftreten einer SBP sind a) eine 

bereits stattgehabte SBP [181, 182], b) eine gastrointestinale 

Blutung [183, 184] und c) ein niedriger Gesamteiweißgehalt 

im Aszites (< 1,5 bzw. < 1,0 g/dl) [185–187]. Bei Verwendung 

eines Grenzwerts von < 1,5 g/dl liegt die Wahrscheinlichkeit, 

eine erste SBP innerhalb eines Jahres zu entwickeln, bei 14 – 

23%. Weitere Risikofaktoren, die mit einer zusätzlichen unabhängigen 

Erhöhung des Risikos einer ersten SBP-Episode ein- 

hergehen, sind Bilirubinerhöhung (> 3,2 mg/dl) und Thrombopenie 

(< 98000/mm 3 ) [37]. Zudem steigt das Risiko einer SBP 

mit zunehmendem MELD-Score [188] sowie dem Einsatz von 

Protonenpumpenhemmern [189]. Ferner scheint das Vorliegen 

einer NOD2-Genmutation das Auftreten einer SBP zu begünstigen 

[190]. Die Wahrscheinlichkeit des Rezidivs einer SBP nach 

Erstmanifestation ohne Einleitung einer Prophylaxe beträgt 

zwischen 30 und 68% innerhalb eines Jahres [181, 182]. Als 

unabhängige Risikofaktoren hierfür wurden ebenfalls der Gesamteiweißgehalt 

des Aszites (< 1 g/dl), aber auch eine Prothrombin-Aktivität 

< 45% oder Bilirubin > 4 mg/dl identifiziert 

[182]. Die Prävalenz des Bakteraszites bei asymptomatischen 

ambulanten Patienten liegt bei 2 – 3% [7, 8, 179], hingegen 

bei hospitalisierten Patienten bis zu 11% [180, 191]. Für das 

Wiederauftreten eines Bakteraszites finden sich in der Literatur 

keine zuverlässigen prospektiven Daten. 

Die Krankenhausmortalität einer ersten SBP-Episode wird je 

nach begleitenden Risikofaktoren mit 10 – 50% angegeben 

[180, 182, 192 –196]. Die 1-Jahres-Mortalität nach Auftreten 

einer ersten SBP liegt zwischen 31% und 93% [8, 182, 197 – 

199]. Als prädiktive Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf 

ließen sich in unterschiedlichen Kollektiven verschiedene 

Faktoren identifizieren, welche u.a. beinhalten: Alter des Patienten 

[195, 198], Child-Pugh-Score [196, 198, 200], Intensivaufenthalt 

[195, 196], nosokomiale SBP [196], hepatische Enzephalopathie 

[201, 202], Serum-Kreatinin und -Bilirubin [203], 

fehlende Infektresolution und kultureller Erregernachweis 

[204, 205] sowie Auftreten einer Bakteriämie [206]. Der Verlauf 

eines Bakteraszites ist variabel, kann spontan reversibel 

sein oder in eine SBP übergehen [177, 191]. Dabei beträgt die 

Krankenhausmortalität 21 – 50% [191]. 

III.2. Wann und wie sollte eine Primärprophylaxe einer 

SBP durchgeführt werden? 

Empfehlung 

Leitlinie 761 

Bei Vorliegen eines Aszites mit erniedrigtem Gesamteiweißgehalt 

(< 1,5 g/dl) kann eine Primärprophylaxe mit Antibiotika erfolgen 

(C). Bei Patienten mit zusätzlichem Vorliegen eines der beiden Kriterien 

(1. schwere Leberinsuffizienz, d. h. Child-Pugh-Score > 9 mit 

Bilirubin > 3 mg/dl oder 2. Niereninsuffizienz mit Serum-Kreatinin 

> 1,2 mg/dl, Harnstoff > 25 mg/dl oder Natrium < 130 mEq/l) sollte 

eine antibiotische Primärprophylaxe erfolgen. (B), Konsens: 

94,4% 

Bei einer gastrointestinalen Blutung bei Leberzirrhose (mit oder 

ohne Aszites) soll immer eine antibiotische Primärprophylaxe erfolgen. 


Kommentar 

Zirrhose mit Aszites ohne gastrointestinale (GI) Blutung, aber 

mit erhöhter Risikokonstellation 

Ein erniedrigter Gesamteiweißgehalt des Aszites unter (1 bzw. 

1,5 g/dl bedingt ein deutlich erhöhtes Risiko für das Auftreten 

einer SBP [37, 197]. Insgesamt 8 randomisierte kontrollierte 

klinische Studien mit Ziel der Vermeidung einer ersten SBP 

bei dieser Konstellation wurden bisher publiziert [185 –187, 

207 – 211]. Hierbei gilt es zu betonen, dass die Arbeiten von 

Singh et al., Rolachon et al., Soriano et al. und Alvarez et al. 

auch Patienten mit bereits stattgehabter SBP beinhalten [185, 

186, 207, 208], sodass diese Studien die Frage der Primärprävention 

bei Zirrhosepatienten mit erniedrigtem Gesamteiweiß 



762 

Leitlinie 

im Aszites nicht adäquat beantworten können. Zur Beurteilung 

der anderen 4 placebokontrollierten Studien liegen 2 Metaanalysen 

vor [212, 213]. Dabei muss betont werden, dass die 

Metaanalyse von Saab et al. [213] eine inkorrekte Datenextraktion 

aufweist und daher qualitativ inakzeptabel ist [214]. Die 

Metaanalyse von Loomba et al. zeigt eine signifikante Reduktion 

der Inzidenz einer SBP wie auch der Mortalität in der Chinolon-behandelten 

Patientengruppe vs. Placebo (OR 0,18 [95%- 

KI: 0,09 – 0,35] bzw. 0,60 [95%-KI: 0,37 – 0,97], respektive) 

(Evidenzgrad Ia). Die entsprechende „number needed to treat“ 

(NNT), um eine erste SBP-Episode oder Mortalität zu verhindern, 

liegt bei 7 (95%-KI: 4,7 – 10,6) bzw. 12 (95%-KI: 5,8 – 

261,2) [212]. Kritisch muss hierzu angemerkt werden, dass 

das Kollektiv der Untersuchung von Novella et al. einen erheblichen 

Anteil an Patienten mit GI-Blutung beinhaltet [209]. Berücksichtigt 

man jedoch auch nur die verbleibenden 3 Studien 

mit verfügbarer Nachbeobachtung über 6 Monate, so ergibt 

eine Metaanalyse dieser Daten, die jedoch bisher nur in Abstraktform 

publiziert ist [215], dass eine Primärprophylaxe mittels 

Chinolon die Inzidenz einer SBP und die Mortalität signifikant 

senkt. Dieselbe Metaanalyse berechnet für die beiden 

jüngsten und qualitativ hochwertigsten Studien (optimale 

Punktzahl im Jadad-Scoring-System der Qualitätsbeurteilung 

randomisierter klinischer Studien) mit Nachbeobachtungszeit 

von 12 Monaten [187, 210] ebenso eine signifikante Risikoreduktion 

bez. des Auftretens einer SBP und der Mortalität. Allerdings 

umfassen die Einschlusskriterien bei Terg et al. [187] 

außer einer Altersbegrenzung (18.–80. Lebensjahr) im Wesentlichen 

nur den Gesamteiweißgehalt des Aszites (< 1,5 g/dl). Im 

Gegensatz dazu selektierte die Untersuchung von Fernandez et 

al. [210] hieraus ein Kollektiv von „Hoch-Risikopatienten“, in 

dem zusätzlich noch einer der beiden Faktoren (1. schwere Leberinsuffizienz: 

Child-Pugh-Score > 9 mit Bilirubin > 3 mg/dl 

oder 2. Vorliegen einer Niereninsuffizienz: Serum-Kreatinin 

> 1,2 mg/dl, -Harnstoff > 25 mg/dl oder -Natrium < 130 mEq/l) 

bestehen musste. Dabei erreichte die Untersuchung von Terg 

et al. den primären Endpunkt der Verhinderung einer ersten 

SBP-Episode nicht (p = 0,08), was vermutlich auf dem im Vergleich 

zum Kollektiv der Fernandez-Daten niedrigeren SBP-Risiko 

beruht. Im o. g. „Hoch-Risikokollektiv“ bei Fernandez et al. 

dagegen erzielt der Einsatz von Norfloxacin eine signifikante 

Reduktion der Inzidenz einer ersten SBP wie auch der Mortalität 

im Beobachtungszeitraum von 12 Monaten. Daher sind 

zur Selektion von Patienten, bei denen eine Primärprophylaxe 

einer SBP empfohlen wird, die genannten Kriterien der „Hochrisiko-Konstellation“ 

angeraten (Evidenzgrad Ib). 

Die berichteten Nebenwirkungen einer Antibiotika-Therapie im 

Rahmen der o.g. Studien sind als mild und klinisch nicht limitierend 

einzuschätzen. Dagegen ist das Risiko der Entwicklung 

Antibiotika-resistenter Keime und möglicherweise assoziierter 

Infekte mit verändertem Keimspektrum und/oder kompliziertem 

Resistenzprofil als problematisch einzustufen. Dabei scheinen 

Chinolon-resistente Infektionen in der Regel auf Ceftriaxon anzusprechen 

[216]. Berichte aus Zentren mit routinemäßigem 

Einsatz einer selektiven Darmdekontamination bei Risikopatienten 

über mehrere Jahre haben aber gezeigt, dass auch eine 

Änderung der Flora, welche bakterielle Infekte verursacht, stattfindet, 

und häufiger Gram-positive Infektionen auftreten [178]. 

Ferner ist der prophylaktische Einsatz von Antibiotika mit 

einem erhöhten Risiko einer Clostridium-difficile-Infektion assoziiert, 

welche bei Zirrhosepatienten mit einer erhöhten Mortalität 

einhergeht [217] (Evidenzgrad IIIa). Daher ist vor dem unse- 


lektionierten längeren Einsatz von Antibiotika zur selektiven 

Darmdekontamination zu warnen. 

Der Überlebensvorteil durch eine Primärprophylaxe mit Antibiotika 

ist v. a. in den ersten 3 Monaten evident [210, 213, 

2–18] (Evidenzgrad Ia). Mit zunehmender Dauer der Prophylaxe 

lässt der Effekt nach, vermutlich bedingt durch z.B. infektunabhängige 

Mortalität der zugrunde liegenden fortgeschrittenen 

Lebererkrankung und/oder Entwicklung Antibiotikaresistenter 

Bakterien. Daher erscheint es sinnvoll, v.a. bei Patienten 

mit einem zeitlich absehbaren Behandlungszeitraum, 

z.B. mit dem Ziel einer in diesem Zeitraum zu erwartenden 

Lebertransplantation, prophylaktisch zu behandeln. Dabei gilt 

es jedoch zu bedenken, dass der verlängerte Einsatz von Ciprofloxacin 

prä-LTx als Risikofaktor einer erhöhten Inzidenz 

an Pilzinfektionen post-LTx identifiziert wurde [219] (Evidenzgrad 

IIb). Allerdings hat bisher keine randomisiert kontrollierte 

Studie die Durchführung einer selektiven Darmdekontamination 

placebokontrolliert im LTx-Klientel untersucht. 

Die Mehrzahl der o. g. Studien wurde mit Chinolonen (Norfloxacin 

oder Ciprofloxacin) durchgeführt. Dabei wird Norfloxacin 

nur in geringem Maße systemisch absorbiert (versus Ciprofloxaxin 

mit guter systemischer Bioverfügbarkeit) und ist daher 

vermutlich hinsichtlich der Selektion Chinolon-resistenter Keime 

günstiger einzuschätzen als Ciprofloxacin. Der Einsatz von 

Trimethoprim-Sulfamethoxazol scheint vergleichbar effektiv zu 

sein, jedoch basiert diese Information auf einer retrospektiven 

Beobachtung [220] (Evidenzgrad IV) und lediglich einer randomisiert-kontrollierten 

Studie von suboptimaler Qualität (Jadad- 

Score 2 von 5) [208] (Evidenzgrad IIb). Ferner berichten einzelne 

Studien auch von einer effektiven Prophylaxe durch 

eine einzelne Ciprofloxacin-Gabe pro Woche [185]. Allerdings 

führt eine intermittierende Applikation zu einer beschleunigten 

Selektion von resistenten Keimen [221]. Daher ist eine tägliche 

Applikation zu empfehlen (Evidenzgrad Ib). 

Zirrhose mit GI-Blutung als Risikofaktor 

Eine GI-Blutung begünstigt das Auftreten einer bakteriellen Infektion 

durch verschiedene Mechanismen: gesteigerte bakterielle 

Translokation, Störung der intestinalen Permeabilität, 

Hemmung der Phagozytoseaktivität des retikuloendothelialen 

Systems (RES) etc. [222]. Gleichzeitig sind bakterielle Infektionen 

mit einem erhöhten Therapieversagen bei Varizenblutung 

assoziiert (Rezidivblutung und Überleben) [223, 224]. Aerob 

Gram-negative Darmbakterien sind die häufigsten Erreger. Daher 

wurde der Einsatz einer selektiven intestinalen Dekontamination 

bei Zirrhosepatienten mit GI-Blutung multipel untersucht. 

Mittlerweile ist eine prophylaktische Antibiotika-Gabe 

als Standard akzeptiert, spätestens seitdem 2 Metaanalysen 

diese Maßnahme als signifikant hinsichtlich einer Abnahme 

des Auftretens einer SBP und/oder Bakteriämie mit signifikanter 

Reduktion der Mortalität bewertet haben [225, 226] (Evidenzgrad 

Ia). Dabei ist von einer relativen Risikoreduktion für 

die Zahl an Todesfällen von 27% (95%-KI 5 – 45%) bzw. Inzidenz 

einer bakteriellen Infektion von 60% (95%-KI 49 – 68%) 

und einer SBP von 69% (95%-KI 47 – 85%) auszugehen [226]. 

Weitere Angaben zur Empfehlung der Antibiotikatherapie bei 

GI-Blutung bei Zirrhose können dem Baveno-Statement entnommen 

werden [227]. 


III.3. Wie sollte eine SBP behandelt werden? 

Empfehlung 

Unmittelbar nach Diagnosestellung einer SBP soll eine empirische 

Antibiotikatherapie eingeleitet werden. (A), Konsens: 100% 

Eine ambulante unkomplizierte Erstmanifestation einer SBP kann 

mittels Chinolon per os behandelt werden (C). Alle anderen SBP- 

Formen sollen in erster Linie mit Cephalosporinen der Gruppe 3a 

behandelt werden (A). Eine Abweichung hiervon kann in Abhängigkeit 

von der lokalen Resistenzlage, insbesondere im Falle einer 

nosokomialen Infektion oder dem Bestehen einer antibiotischen 

Vorbehandlung, erfolgen. (C), Konsens: 100% 

Der Erfolg der Antibiotikatherapie der SBP sollte klinisch sowie 

mittels diagnostischer Kontrollpunktion des Aszites ca. 48 h nach 

Beginn der Therapie beurteilt werden. (B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Antibiotikawahl, Therapiedauer und Applikationsart 

Bei der Auswahl von Antiinfektiva zur Behandlung der SBP 

sollte zwischen der ambulant erworbenen und der nosokomialen 

Situation unterschieden werden. Bei einer ambulant erworbenen 

ersten Episode einer SBP kann diese mit einem Chinolon 

per os behandelt werden, wenn es sich dabei um eine 

unkomplizierte SBP handelt und der Patient keine wesentliche 

Antibiotika-Vortherapie aufweist (Evidenzgrad IIa) [228, 229]. 

Eine unkomplizierte SBP liegt vor bei Fehlen von Schock, Ileus, 

gastrointestinaler Blutung, schwergradige Enzephalopathie 

oder Serumkreatinin < 3 mg/dl [229]. Ferner sollte eine ausreichende 

Compliance sowie suffiziente Resorption bei funktionierendem 

Gastrointestinaltrakt des Patienten bestehen. Eine 

Sequenztherapie mit intravenösem Beginn und oraler Fortsetzung 

nach Antibiogramm erscheint bei unkompliziertem Verlauf 

ebenso möglich [230 –232]. 

Allerdings wird in der internationalen Literatur ein deutlicher 

Anstieg von multiresistenten Gram-negativen Erregern (vor allem 

E. coli) bei Patienten mit SBP beschrieben [233, 234]. So 

betrug die Rate multiresistenter Bakterienisolate aus Aszites 

im Zeitraum 1991 – 1995 noch 8% und im Vergleichszeitraum 

1996 – 2001 bereits 38% [178]. Dabei ist insbesondere die 

Durchführung einer SBP-Prophylaxe mittels z.B. dauerhafter 

Chinolon-Einnahme mit einer hohen Rate an Chinolonresistenz 

bei den Gram-negativen Isolaten assoziiert (65 vs. 29%) [178]. 

Resistenzdaten aus Deutschland liegen speziell zur SBP nicht 

vor. Bisher kann man die Resistenzsituation im asiatischen 

und südeuropäischen Raum, auf die sich die Publikationen beziehen, 

nicht ohne Weiteres auf die deutschen Verhältnisse 

übertragen. Allerdings wird auch in Deutschland in den vergangenen 

Jahren bei Gram-negativen Isolaten ganz allgemein 

ein Trend zu häufigerer und komplexerer Antibiotika-Resistenz 

beobachtet [235, 236]. Insbesondere scheint auch im ambulanten 

Bereich die Inzidenz ESBL-bildender E. coli zuzunehmen. 

Zum Zeitpunkt der Erstellung der Leitlinie ist die Empfindlichkeit 

der häufigsten Erreger einer SBP, E. coli und andere Enterobacteriaceae, 

gegen Cephalosporine der Gruppe 3a (z.B. Ceftriaxon, 

Cefotaxim) jedoch als günstig einzustufen, sodass 

diese Antibiotika in erster Linie zur empirischen Therapie der 

ambulant erworbenen SBP empfohlen werden [237 –240] (Evidenzgrad 

Ia). Untersuchungen haben keinen Unterschied zwischen 

einer hohen (4 × 2 g i. v.) und einer niedrigen (2 × 2 g i. 

v.) Cefotaximdosis ergeben. Aus pharmakokinetischen Erwägungen 

ist jedoch der häufigeren Verabreichung von Cefotaxim 

Leitlinie 763 

(z.B. 3 × 1 – 2 g i. v.) oder Ceftriaxon mit deutlich längerer Halbwertszeit 

und einmal täglicher Gabe (1 × 2 g i. v.) der Vorzug 

bei der Behandlung der SBP zu geben. 

Frühere Untersuchungen zeigten eine vergleichbare Effektivität 

von Aminopenicillin/β-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen und 

Cephalosporinen der Gruppe 3 bei der Therapie der SBP [241]. 

Allerdings hat sich die Resistenz-Epidemiologie für die Aminopenicillin/β-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen 

deutlich ungünstiger 

entwickelt als für die Gruppe-3-Cephalosporine mit 

aktuellen E.-coli-Resistenzraten in Deutschland von deutlich 

über 30% [235, 236]. Aufgrund des dadurch erhöhten Risikos 

für eine inadäquate Initialtherapie können Aminopenicillin/β- 

Laktamase-Inhibitor-Kombinationen nicht mehr für die empirische 

Behandlung einer SBP empfohlen werden. 

Bei nosokomialer Situation muss zunehmend mit (multi-)resistenten 

Erregern der SBP gerechnet werden, was mit einer deutlich 

erhöhten Mortalität assoziiert zu sein scheint [242]. Insbesondere 

ist bei der in den letzten Jahren stark gestiegenen 

Chinolon-Resistenz von E. coli die Möglichkeit der Resistenz gegen 

diese Antibiotika-Klasse zu beachten. Zudem finden sich bereits 

Berichte über eine zunehmende Ineffektivität der Cephalosporine 

in der nosokomialen Situation, wobei auch hier als 

entscheidender Risikofaktor die Vortherapie mit Antibiotika zu 

nennen ist [243 –245]. Daher sollte bei jeglicher Antibiotikatherapie 

die lokale Resistenzlage vor Ort, d.h. in dem behandelnden 

Setting, Berücksichtigung finden. Bei nosokomialer SBP 

kommen aufgrund der aktuellen Resistenzsituation bei Gramnegativen 

Erregern zur Initialtherapie alternativ zu Cephalosporinen 

aufgrund ihres breiten Wirkspektrums v. a. Carbapeneme 

infrage [246, 247] (Evidenzgrad IV). Es liegen jedoch bisher keine 

prospektiv kontrollierten Untersuchungen dazu vor. 

Auch muss bei nosokomialer SBP vermehrt mit resistenten 

Gram-positiven Erregern gerechnet werden (z.B. MRSA, E. faecium, 

Vancomycin-resistente Enterokokken). Dies betrifft vornehmlich 

wiederum Patienten mit Antibiotika-Vortherapie. So 

ist eine Chinolon-Prophylaxe bei Zirrhosepatienten mit einem 

erhöhten Risiko einer MRSA-Besiedlung, in manchen Kollektiven 

bis zu 50% assoziiert [248, 249]. Bei solchen Patienten muss mit 

der Entwicklung von spontan bakteriellen Peritonitiden durch 

MRSA gerechnet werden [250, 251]. Allerdings können diese 

Daten aus Ländern mit sehr hoher MRSA-Prävalenz nicht ohne 

Weiteres auf die Situation in Deutschland übertragen werden. 

Dennoch sollte eine bekannte MRSA-Kolonisierung eines Zirrhose-Patienten 

beim Auftreten einer (nosokomialen) SBP bei der 

Auswahl der zur empirischen Therapie einzusetzenden Antiinfektiva 

berücksichtigt werden. Dies ist von Bedeutung, da eine 

inadäquate, d. h. den verursachenden Erreger bei der Initialtherapie 

nicht erfassende Antibiotikatherapie mit einer höheren Letalität 

assoziiert ist [252, 253]. 

Bei komplizierter schwer verlaufender SBP sollten die Antiinfektiva 

parenteral gegeben werden. Bei unkomplizierter SBP dagegen 

kann die Behandlung durch orale Präparate erfolgen (Evidenzgrad 

IIa). Eine Sequenztherapie intravenös → oral erscheint 

bei klinischer Besserung unter Berücksichtigung des Antibiogramms 

möglich (Evidenzgrad II b). Nach Erhalt der Resistenztestung 

sollte die Antibiotikatherapie gezielt umgestellt werden, 

und zwar auf ein Präparat, welches das Isolat mit möglichst 

schmalem Spektrum und hoher antimikrobieller Aktivität erfasst. 

Zur Therapie der Rekurrenz einer SBP unter Sekundärprophylaxe 

liegen keine prospektiv randomisierten Studien vor. Auswertungen 

der SBP-Fälle im Rahmen der Primärprophylaxestudien 

und damit vorbestehender Chinolongabe weisen jedoch 



764 

Leitlinie 

daraufhin, dass Cephalosporine der Gruppe 3a auch im Falle 

der stattgehabten Entwicklung einer Chinolonresistenz wirksam 

sind [187] (Evidenzgrad IV). Bei anderer Antibiotikaprophylaxe 

sollte mit einer von der Vortherapie unterschiedlichen 

Substanzklasse je nach lokaler Resistenzsituation behandelt 

werden (Evidenzgrad IV). 

Eine Behandlung mit Aminoglykosiden sollte wegen des hohen 

Risikos von additiver Nephrotoxizität bei Patienten mit Leberzirrhose 

und SBP nach Möglichkeit vermieden werden (Evidenzgrad 

Ia). Dies gilt insbesondere, wenn bereits eine eingeschränkte 

Nierenfunktion vorliegt, z. B. bei HRS. Ferner scheint 

die Effektivität der SBP-Behandlung mit Aminoglykosiden ohnehin 

geringer zu sein als mit β-Laktam-Antibiotika [254 – 

256]. Patienten mit bekannter Penicillin-Allergie können mit 

geringem Kreuzallergie-Risiko mit Cephalosporinen, solche 

mit Cephalosporin-Allergie evtl. mit Carbapenemen behandelt 

werden. Gegenüber Chinolonen besteht bei Penicillinallergie 

keinerlei Kreuzallergie. 

Verlaufsbeurteilung der Therapie 

Durch die o. g. Antibiotika wird in etwa 90% der Fälle eine 

Ausheilung der SBP erzielt. Dies ist mit einem Abklingen bestehender 

Symptome und Verschwinden von Infektzeichen 

(falls vorher vorhanden) begleitet. Allerdings sind diese Kriterien 

nicht zuverlässig. Daher wird als Parameter für den Therapieerfolg 

die Kinetik der PMN-Zahl im Aszites verwendet 

und eine Verlaufspunktion des Aszites nach 48 h Antibiotikatherapie 

empfohlen. Hierbei gilt zu betonen, dass die Höhe 

der peripheren Leukozytose nicht mit der PMN-Zahl im Aszites 

und oder deren Verlauf korreliert [257]. Als Kriterium für einen 

adäquaten Therapieerfolg wird ein Abfall der PMN-Zahl 

im Aszites idealerweise auf ≤ 250/mm 3 gefordert, da dies sich 

in einer Beobachtungsstudie als positiv prädiktiv für das Ausbleiben 

einer Rezidiv-SBP zeigte [258]. Obwohl keine gezielte 

Untersuchung einen klaren minimalen Grenzwert für den Abfall 

der PMN in der Verlaufspunktion des Aszites definiert hat, 

wurde vormals eine Abnahme um wenigstens 25% des Ausgangswerts 

als sinnvoll erachtet [32]. Dies beruht auf einer retrospektiven 

Beobachtung zur Halbwertszeit der PMN im Aszites 

nach Einleitung einer Antibiotikatherapie bei Vorliegen 

einer SBP [259]. Ferner zeigte eine prospektive Evaluation, 

dass der prozentuale Abfall der PMN-Zahl im Aszites nach 

48 h einer Antibiotikabehandlung bei Patienten, welche überlebten, 

mit 92 + 9% signifikant stärker ausfiel als bei Patienten, 

die verstarben (66 + 38%) [260]. Im Falle einer klinischen Besserung 

und Nachweis eines PMN-Abfalls im Aszites auf < 250/ 

mm 3 sollte die antibiotische Behandlung nach 5 Tagen beendet 

werden und eine Sekundärprophylaxe (s. u.) eingeleitet werden 

(Evidenzgrad IIb). Eine Verlängerung der Behandlungsdauer 

auf 10 Tage bringt in diesem Fall keinen Vorteil [261]. Sinkt 

die PMN-Zahl im Aszites in der Kontrollparazentese 48 h nach 

Beginn der Antibiotikatherapie nicht um mindestens 25% des 

Ausgangswerts ab, sollte die Behandlung modifiziert werden 

(Evidenzgrad IIIb). Ferner sollte jegliche klinische Verschlechterung 

im Verlauf der Therapie frühzeitig Anlass zum Überdenken 

des Antibiotikaregimes geben. Dabei ist im Falle einer Kultur-positiven 

SBP das Antibiogramm und in der empirischen 

Therapiesituation das Resistenzspektrum vor Ort zu berücksichtigen. 

Ferner sollte das Vorliegen einer sekundären Peritonitis 

differenzialdiagnostisch in dieser Situation betrachtet 

werden. 


III.4. Wie sollten die Sekundärprophylaxe und Nachsorge 

einer SBP aussehen? 

Empfehlung 

Nach erfolgreicher Therapie einer SBP sollte eine Sekundärprophylaxe 


Diese sollte mittels Chinolon (oder alternativ mittels Trimethoprim-Sulfamethoxazol) 

in mikrobiologisch wirksamer Dosis erfolgen. 

(B), Konsens: 94,4% 

Kommentar 

Die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens einer SBP nach 

Erstmanifestation ohne Einleitung einer Prophylaxe beträgt zwischen 

30 und 68% innerhalb eines Jahres. Daher ist eine sekundär-prophylaktische 

Therapie indiziert und sollte durchgeführt 

werden. Dabei sind keine zusätzlichen Parameter zur evtl. Risikostratifizierung 

bekannt. Bisher untersucht im Rahmen kontrollierter 

Studien ist lediglich der Einsatz von Chinolonen, insbesondere 

von Norfloxacin. Zwei randomisiert-kontrollierte 

Studien mit Untersuchung eines Patientenkollektivs mit stattgehabter 

SBP und Frage der Effektivität einer Sekundärprophylaxe 

sind verfügbar [181, 262] (Evidenzgrad Ib). Dabei liegt nur eine 

placebokontrollierte Studie vor, welche durch den Einsatz von 

Norfloxacin (400 mg/Tag) die 1-Jahreswahrscheinlichkeit eines 

SBP-Rezidivs von 68% in der Placebo-Gruppe auf 20% in der Verumgruppe 

signifikant senken konnte [181]. Bauer et al. verglichen 

dagegen den täglichen Einsatz von Norfloxacin (400 mg/ 

Tag) mit dem von Rufloxacin (400 mg/Woche) [262]. Hierbei 

fand sich eine 1-Jahreswahrscheinlichkeit eines SBP-Rezidivs 

von 26 vs. 36% (n.s.). Allerdings zeigten sich unter einer nur einmal 

wöchentlichen Rufloxacin-Gabe signifikant mehr SBP-Fälle 

mit Enterbacteriaceae-Nachweis (22 vs. 0%). Primärer Endpunkt 

der placebokontrollierten Studie war das Wiederauftreten einer 

SBP und nicht Mortalität. Weitere 3 Studien untersuchten die 

Wirksamkeit von Ciprofloxacin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol 

und Norfloxacin, schlossen jedoch Patienten mit und ohne bisher 

stattgehabte SBP ein [185, 186, 208] (Evidenzgrad IIb). Die sinnvolle 

Dauer einer derartigen Maßnahme wurde bisher in keiner 

prospektiven Studie evaluiert. Allerdings erscheint aufgrund des 

erhöhten Risikos der Selektion resistenter Keime eine zeitliche 

Limitierung sinnvoll, z.B. dann, wenn eine Verbesserung der 

Child-Pugh-Klasse und/oder Resolution des Aszites erreicht wird. 

IV. Hepatorenales Syndrom 

! 

IV.1. Einleitung 

Definition 

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist definiert als potenziell reversible 

Nierenfunktionsstörung bei Patienten mit Leberzirrhose und 

Aszites oder bei Patienten mit alkoholischer Steatohepatitis. Es 

werden 2 Formen unterschieden [263, 264]: 

HRS Typ I ist charakterisiert durch rasches Nierenversagen, definiert 

als Verdoppelung des Serumkreatinins auf über 2,5 mg/dl 

(226 mmol/l) in weniger als 2 Wochen. 

HRS Typ II ist oft mit refraktärem Aszites vergesellschaftet und 

zeigt ein moderates Nierenversagen mit Serumkreatininwerten 

zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl (133 –226 mmol/l) bei stabilem oder 

langsam fortschreitendem Verlauf. 


Diagnostische Kriterien 

▶ Zirrhose mit Aszites (oder alkoholische Steatohepatitis) 

▶ Serumkreatinin > 1,5 mg/dl (> 133 mmol/l) 

▶ keine Besserung des Serumkreatinin auf Werte < 1,5 mg/dl 

nach mindestens 2-tägiger Pausierung aller Diuretika und Volumenexpansion 

mit Albumin. Die empfohlene Albumindosierung 

beträgt 1 g/kg Körpergewicht pro Tag bis zu einem 

Maximum von 100 g/Tag. 

▶ Ausschluss eines Schockgeschehens 

▶ keine laufende oder kürzlich erfolgte Therapie mit nephrotoxischen 

Medikamenten. 

▶ Ausschluss einer parenchymatösen Nierenerkrankung (keine 

Proteinurie > 500 mg/Tag und unauffälliges Urinsediment 

und keine Mikrohämaturie > 50 Erythrozyten/HPF und unauffällige 

Nierensonografie). 

Kommentar 

Ein Nierenversagen kann aufgrund der niedrigen Muskelmasse 

von Patienten mit Leberzirrhose auch bei einem niedrigeren 

Kreatinin vorliegen. Im klinischen Alltag soll deshalb bei raschem 

Anstieg des Serumkreatinins oder signifikantem Abfall 

der Diurese bereits vor Erreichen der o. g. Grenzwerte eine rasche 

Diagnostik und gegebenenfalls therapeutische Intervention 

erfolgen. Patienten mit Lebererkrankungen weisen auch 

häufig eine Nierenfunktionsstörung auf. Dabei ist zu beachten, 

dass die gängigen Labormethoden die glomeruläre Filtrationsrate 

bei Patienten mit Lebererkrankungen meist überschätzen. 

Auch weisen zahlreiche Patienten mit Erkrankungen der Leber 

eine organische Nierenerkrankung auf (z. B. IgA Nephropathie). 

Dies muss bei der Diagnose und Differenzialdiagnose eines hepatorenalen 

Syndroms bedacht werden. Die nephrologische 

Mitbetreuung von Patienten mit Proteinurie oder Mikrohämaturie 

ist zu empfehlen. 

IV.2. Welchen Stellenwert hat die Albumingabe in der 

Therapie des HRS? 

Empfehlung 

Die intravenöse Albumingabe zum Ausschluss eines Volumenmangels 

bzw. zur Sicherung der Diagnose eines hepatorenalen 

Syndroms sollte in einer Dosierung von 1 g pro kg Körpergewicht, 

bis maximal 100 g/Tag, erfolgen. (B), Konsens: 100% 

Die Kombinationsbehandlung aus Albumininfusion 20 – 40 g/Tag 

und Vasokonstriktortherapie ist Therapie der ersten Wahl bei hepatorenalem 

Syndrom Typ I (A). Die fortgesetzte alleinige Albumininfusion 

soll nicht durchgeführt werden (A). Andere Plasmaexpander 

können in dieser Indikation aufgrund der unzureichenden 

Datenlage nicht empfohlen werden. (D), Konsens: 100% 

Kommentar 

Während in der ersten Fassung der diagnostischen Kriterien 

des HRS u. a. das fehlende Ansprechen auf Volumenexpansion 

mit 1,5 l isotoner Kochsalzlösung gefordert wurde [263], wurde 

dies in der Revision durch die Volumenexpansion mit Humanalbumin 

in einer Dosierung von 1 g pro kg Körpergewicht 

bis zu einem Maximum von 100 g pro Tag geändert [264]. 

Hintergrund war die pathophysiologische Überlegung, dass 

isotone Kochsalzlösung bei Patienten mit HRS rasch in die Peritonealhöhle 

filtriert wird und somit eine Erhöhung des zentralen 

Blutvolumens schlechter möglich ist als mit Albumin 


In mehreren kontrollierten Studien zum Nutzen von Terlipressin 

wurden die Patienten im Kontrollarm mit Albumininfusionen 

behandelt [265 –268]. Hierbei kam es in einer Studie bei 

keinem der ausschließlich mit Albumin behandelten Patienten 

zu einem Ansprechen und alle Patienten aus dem Kontrollarm 

waren an Tag 15 verstorben [265]. Bessere Ansprechraten ergaben 

sich in den Kontrollarmen der Studien von Sanyal et al. 

(komplettes Ansprechen bei 13%), Martin-Llahí et al. (Besserung 

der Nierenfunktion bei 9%) und Neri et al. (komplettes 

Ansprechen bei 19%, partielles Ansprechen bei 16%) [266 – 

268]. 

Zusammenfassend führt die alleinige Albumininfusion somit 

nur bei wenigen Patienten mit HRS zu einer Besserung der 

Nierenfunktion (Evidenzgrad Ib). 

Die Frage, ob eine Albumininfusion zusätzlich zur Terlipressingabe 

erforderlich ist, wurde in einer Fall-Kontrollstudie an Patienten 

mit HRS Typ I oder II untersucht [269]. In dieser Studie 

wurde bei 13 Patienten, die Terlipressin mit Albumin erhielten, 

ein Abfall der Serumkreatininkonzentration von 3,6 ± 0,5 mg/dl 

auf 1,5 ± 0,2 mg/dl zum Studienende beobachtet, wohingegen 

die mittlere Kreatininkonzentration bei 8 Patienten, die nur 

Terlipressin erhielten, weitgehend konstant blieb (3,4 ± 0,3 mg/dl 

vs. 3,4 ± 0,7 mg/dl). Hieraus kann gefolgert werden, dass der 

Effekt der Vasokonstriktortherapie mit Terlipressin durch die 

regelmäßige Albumininfusion signifikant verbessert werden 

kann (Evidenzgrad IIIc). 

Lediglich eine Fallserie zum Einsatz von Gelatinepolysuccinat 

in Kombination mit Terlipressin [270] zeigte eine Verbesserung 

der Nierenfunktion bei 5 von 7 Patienten mit HRS Typ I oder 

II. Hierbei kam es zu einem Abfall der mittleren Serumkreatininkonzentration 

von 3,9 ± 0,4 mg/dl auf 1,9 ± 0,3 mg/dl. Direkte 

Vergleichsstudien zwischen Albumin und synthetischen Plasmaexpandern 

existieren für Patienten mit HRS nicht, sodass 

eine Gleichwertigkeit zur Albumininfusion nicht belegt ist 

(Evidenzgrad IV). Gerade bei sehr schlechter Nierenfunktion 

sollte die Gabe von Hydroxyäthylstärke mit größter Zurückhaltung 

betrieben werden, da sie insbesondere bei septischen Patienten 

zu einem akuten Nierenversagen führen kann [271] 

(Evidenzgrad Ia). 

IV.3. Welchen Stellenwert haben Vasokonstriktoren in 

der Therapie des HRS? 

Empfehlung 

Leitlinie 765 

Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollen Patienten mit 

hepatorenalem Syndrom Typ I mit Terlipressin und Albumin behandelt 

werden, da dies das kurzfristige Überleben signifikant verbessert. 


Diese Therapie soll mit einer Terlipressindosis von 2 – 4 mg/Tag 

begonnen werden und über einen Zeitraum von mindestens 3 Tagen 

durchgeführt werden. Terlipressin soll maximal in einer Dosis 

von 8 – 12 mg/Tag eingesetzt werden. (A), Konsens: 100% 

Ein Nutzen dieser Therapie für Patienten mit HRS Typ II ist bislang 

nicht klar belegt, deswegen sollten diese Patienten analog zu Patienten 

mit refraktärem Aszites behandelt werden. (KKP), Konsens: 

100% 

Andere Vasokonstriktoren sind hinsichtlich Wirksamkeit, Überlebensvorteil 

und Nebenwirkungsprofil noch unzureichend untersucht 

und sollten daher nicht außerhalb von Studien eingesetzt 

werden. (KKP), Konsens: 100% 



766 

Leitlinie 

Tab. 4 Dosierung und Therapiedauer mit Terlipressin in randomisierten, kontrollierten Studien. 

Autor Behandlungserfolg (n/n) Dosierung Therapiedauer 

Hadengue A et al. 1998 [276] 6/9 1 mg Bolus alle 12 h i. v. 2 Tage 

Solanki P et al. 2003 [265] 5/12 1 mg Bolus alle 12 h i. v. maximal 15 Tage 

Sanyal AJ et al. 2008 [266] 19/56 1 mg Bolus alle 6 h i. v. falls kein Ansprechen ab Tag4 

2 mg Bolus alle 6 h i. v. 

im Mittel 6,3 Tage, maximal 14 Tage 

Martin-Llahí M et al. 2008 [267] 10/23 1 mg Bolus alle 4 h i. v. falls kein Ansprechen ab Tag 4 

2 mg Bolus alle 4 h i.v 

im Mittel 7 Tage, maximal 14 Tage 

Neri S et al. 2008 [268] 21/26 1 mg Bolus alle 8 h i. v. ab Tag 8 0,5 mg Bolus alle 8 h i. v. maximal 14 Tage 

Tab. 5 Dosierung der Albumininfusion in Kombination mit Terlipressin. 

Autor Tag 1 Folgetherapie Stopp-Kriterium 

Ortega R et al. 2002 [269] 1 g/kg KG/Tag 20 –40 g/Tag falls ZVD > 18 cm H 2O 

Solanki P et al. 2003 [265] 20 g/Tag 20 g/Tag bis ZVD 10 – 12 cm H2O erreicht 

Sanyal AJ et al. 2008 [266] 100 g/Tag 25 g/Tag – 

Martín-Llahí M et al. 2008 [267] 1 g/kg KG/Tag 40 g/Tag falls ZVD > 15 cm H 2O 20 g/Tag 

Neri S et al. 2008 [268] 1 g/kg KG/Tag 20 – 40 g/Tag – 

Tab. 6 Kontraindikationen zur Terlipressingabe. 

– arterieller Hypertonus 

– symptomatische koronare Herzerkrankung 

– symptomatische periphere Gefäßerkrankung 

– Herzrhythmusstörungen 

Kommentar 

Der Nutzen der Vasokonstriktortherapie, insbesondere mit Terlipressin, 

ist durch zahlreiche Studien belegt und mittlerweile 

in 3 Metaanalysen bestätigt (Evidenzgrad Ia) [272–274]. In die 

Analyse von Fabrizi et al. flossen 5 Studien ein, in denen je 

126 Patienten mit HRS entweder mit Terlipressin oder Placebo 

behandelt wurden. Es zeigte sich eine signifikante Verbesserung 

der Nierenfunktion mit Terlipressin (OR 8,09 95% 

CI 3,52 – 18,59), ischämische Nebenwirkungen traten häufiger 

auf (OR 2,91 95%-KI 1,09 – 7,72), ein Überlebensvorteil wurde 

nicht beobachtet (OR 2,06 95%-KI 0,94 – 4,54). Eine weitere 

Metaanalyse [273] fasste 10 Studien zusammen, in denen 188 

Patienten mit HRS mit Vasokonstriktoren (Terlipressin, Midodrin 

+ Octreotid und Noradrenalin) und 190 ausschließlich 

mit Albumin behandelt wurden. Es fand sich eine reduzierte 

Mortalität bei allen Vasokonstriktoren vs. Albumin (OR 0,82 

95%-KI 0,70 – 0,96), in der Subgruppenanalyse nur an Tag 15, 

nicht jedoch nach 30, 90 oder 180 Tagen. Stratifiziert nach 

der Art der Behandlung ergab sich eine reduzierte Mortalität 

nur bei Terlipressin (OR 0,81 95%-KI 0,68 – 0,97). Die Metaanalyse 

von Sagi et al. wertete 4 Studien aus, in denen ausschließlich 

Patienten mit HRS Typ 1 behandelt wurden, davon erhielten 

111 Terlipressin und 112 Placebo plus Albumin. Es zeigte 

sich eine signifikante Verbesserung der Nierenfunktion unter 

Terlipressin (OR 3,66 95%-KI 2,15 – 6,23), schwere Nebenwirkungen 

bei 6,8% und ein tendenzieller Überlebensvorteil an 

Tag 90 (OR 1,86 95%-KI 1,0 – 3,4). 

Aufgrund der geringen Zahl an Patienten mit HRS Typ II, die in 

kontrollierten Studien untersucht wurden, kann auch in Anbetracht 

der signifikanten Nebenwirkungen für diese Patienten 

derzeit keine Therapieempfehlung ausgesprochen werden. Für 

Patienten mit HRS Typ I scheint nach mindestens 3-tägiger 

Terlipressingabe die kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit 

verbessert (Evidenzgrad Ia) [272 –274], was für Patienten auf 


der Transplantationswarteliste relevant sein kann. Die bisher 

in Studien untersuchten Dosierungen von Terlipressin sind in 

●▶ Tab. 4 zusammengefasst. Kontraindikationen finden sich in 

●▶ Tab. 6. 

Ob die kontinuierliche Gabe von Terlipressin [275] der intermittierenden 

Bolusgabe hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils 

überlegen ist, ist Gegenstand einer laufenden kontrollierten 

Studie und kann derzeit nicht beantwortet werden (Evidenzgrad 

IV). 

Bezüglich anderer Vasokonstriktoren (Noradrenalin, Midodrin 

plus Octreotid) kann derzeit aufgrund der sehr niedrigen Fallzahlen 

keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden. 

Die Kontrolle des Ansprechens auf die Vasokonstriktortherapie 

erfolgt klinisch (Zunahme der Diurese) und laborchemisch (Abfall 

des Serumkreatinins). Zeigt sich innerhalb von 3 Tagen 

kein Ansprechen, sollte die Terlipressindosis stufenweise auf 

die Höchstdosis von 8 – 12 mg gesteigert werden. Fehlendes 

Ansprechen auf diese Dosis macht einen Therapieerfolg unwahrscheinlich. 

Zeigt sich ein Ansprechen auf die Vasokonstriktortherapie, 

sollte bis zu einer Normalisierung der Nierenfunktion, 

zumindest aber bis zum Erreichen eines 

Serumkreatinin < 1,5 mg/dl behandelt werden. Wichtig ist in 

jedem Fall die Kombination der Therapie mit Albumin-Infusionen 

(siehe ●▶ Tab. 5) [269]. 

Zu den letztgenannten Empfehlungen liegen keine ausreichenden 

Studien vor. Trotz niedriger Evidenzlage waren sich die 

Experten im Empfehlungsgrad einig. 

IV.4. Gibt es einen Stellenwert des transjugulären intrahepatischen 

portosystemischen Shunts (TIPS) bei HRS? 

Empfehlung 

Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen 

Shunts (TIPS) sollte bei allen Patienten mit HRS erwogen 

werden. (B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Nach TIPS-Anlage wird eine Verbesserung der Nierenfunktion 

bei Patienten mit refraktärem Aszites beobachtet [172, 277]. In 

bislang 4 prospektiv unkontrollierten Studien wurde der Effekt 


des TIPS auf die Nierenfunktion bei Patienten mit HRS untersucht 

[278 –281]. In der ersten Studie wurden 7 Patienten 

mit HRS Typ I (Serumkreatinin 2,7 – 7,9 mg/dl, Bilirubin 0,8 – 

19 mg/dl) einer TIPS-Anlage unterzogen. Eine Verbesserung 

der Nierenfunktion wurde bei 6 von 7 Patienten bereits 

nach 7 Tagen beobachtet. Bei diesen 6 Patienten kam es bis 

Tag 30 nach TIPS zu einem weiteren, deutlichen Abfall des 

Kreatinins auf 1,8 ± 0,8 mg/dl (vs. 5,0 ± 0,8 mg/dl vor TIPS). 

Das mediane Überleben dieser Patienten betrug 4,7 ± 2,0 Monate. 

Eine weitere Kohorte [279] umfasste 41 Patienten, davon 21 

mit HRS Typ I und 20 mit HRS Typ II. 14 Patienten mit HRS 

Typ I (66%) und 17 mit HRS Typ II (85%) wurden einer TIPS- 

Anlage unterzogen, die restlichen Patienten wurden wegen 

Kontraindikationen (Bilirubin ≥ 15 mg/dl, Child-Pugh-Score 

> 12 Punkte oder spontane hepatische Enzephalopathie) nicht 

mit einem TIPS versorgt und der spontane Krankheitsverlauf 

beobachtet. Bei 24 von 31 Patienten zeigte sich eine Verbesserung 

der Nierenfunktion mit Mobilisierung des Aszites, was 

mit einer signifikanten Verlängerung des Überlebens verbunden 

war (50 vs. 0% nach 12 Monaten). Das Überleben von Patienten 

mit HRS Typ II nach TIPS-Anlage war signifikant besser 

als das von Patienten mit HRS Typ I (59 vs. 14% nach 12 Monaten). 

In einer Multivarianzanalyse wurden das Serumbilirubin 

und der Child-Pugh-Score vor TIPS, nicht aber das Serumkreatinin 

als Prädiktoren für das Überleben identifiziert. 

In einer weiteren Studie [280] wurden 14 Patienten mit HRS 

Typ I zunächst medikamentös mit Midodrin und Octreotid behandelt. 

4 Non-Responder verstarben, von den 10 Respondern 

erhielten 5 einen TIPS. Alle 5 Patienten zeigten eine kontinuierliche 

Verbesserung der Nierenfunktion über einen Verlauf 

von 6 – 30 Monaten, wobei ein Patient im Beobachtungszeitraum 

lebertransplantiert wurde. 

Bei 18 Patienten mit HRS Typ II wurde sowohl eine Verbesserung 

der Nierenfunktion als auch eine komplette (8 Patienten) 

oder partielle Mobilisierung (10 Patienten) des Aszites berichtet. 

Angaben zum medianen Überleben fehlen jedoch in dieser 

Studie [281]. 

Zusammenfassend führt die Anlage eines TIPS sowohl bei Patienten 

mit HRS Typ I als auch Typ II zu einer (längerfristigen) 

Verbesserung der Nierenfunktion und dadurch möglicherweise 

auch zu einer Überlebensverlängerung (Evidenzgrad IIc). Kontraindikationen, 

wie eine vorbestehende Enzephalopathie 

≥ Grad 2 oder eine eingeschränkte Leberfunktion (Bilirubin 

>3– 5 mg/dl) müssen jedoch beachtet werden (Evidenzgrad IIIb). 

IV.5. Wann ist ein Nierenersatzverfahren beim HRS 

indiziert und welchen Stellenwert haben Leberersatzverfahren? 

Empfehlung 

Da Nierenersatzverfahren allein die Prognose bei HRS nicht verbessern, 

können sie bei Vorliegen von Dialysekriterien vor allem 

als Überbrückung bis zur Lebertransplantation eingesetzt werden. 

(D), Konsens: 100% 

Die extrakorporale Albumindialyse hat keinen Einfluss auf Nierenfunktion 

und Überleben bei Patienten mit HRS. Leberersatzverfahren 

sollten daher derzeit bei Patienten mit HRS nur im Rahmen 

kontrollierter Studien zum Einsatz kommen. (B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Zum möglichen Nutzen von intermittierender Hämodialyse 

bzw. kontinuierlicher Hämofiltration existiert lediglich eine 

Outcome-Research-Studie [282]. In dieser Studie war das mediane 

Überleben unter Nierenersatztherapie 21 Tage. Neben 

Parametern der Leberfunktion war in einer Multivarianzanalyse 

die mechanische Beatmung ein unabhängiger Prädiktor für 

eine frühe Sterblichkeit. Die Autoren schlussfolgern, dass durch 

intermittierende Hämodialyse Patienten mit HRS bis zur Lebertransplantation 

überbrückt werden können, bei Patienten mit 

zusätzlicher respiratorischer Insuffizienz Nierenersatzverfahren 

aber sinnlos sind (Evidenzgrad IIc). 

In einer prospektiven, randomisierten Studie wurde die extrakorporale 

Albumindialyse (MARS ® ) in Kombination mit Hämodiafiltration 

bei 8 Patienten verglichen mit der medikamentösen 

„Standardtherapie“ plus Hämodiafiltration bei 5 Patienten [283]. 

Keiner der Patienten erhielt einen TIPS oder Vasokonstriktoren. 

Die Kaplan-Meier-Analyse ergab einen signifikanten Überlebensvorteil 

bis Tag 30 bei Abfall des Serumkreatinins unter laufender 

Behandlung mit MARS ® . In einer neueren Untersuchung 

[284] wurden 6 Patienten mit HRS Typ I, die auf eine Therapie 

mit Vasokonstriktoren plus Albumin nicht angesprochen hatten, 

einer fünftägigen Behandlung mit MARS ® unterzogen. Hierbei 

konnte keine Verbesserung von renalem Blutfluss, glomerulärer 

Filtrationsrate oder Diurese gezeigt werden. Entsprechend konnte 

in einer aktuell als Abstrakt publizierten prospektiven kontrollierten 

Studie zur Behandlung mit MARS ® bei Patienten mit 

akut auf chronischem Leberversagen kein Überlebensvorteil 

nachgewiesen werden [285]. 

Auch unter dem extrakorporalen Leberunterstützungsverfahren 

Prometheus ® zeigte sich eine temporäre Besserung der Nierenfunktionswerte 

[286]. Eine aktuell als Abstrakt publizierte randomisierte 

kontrollierte Studie konnte keine Überlebensverlängerung 

für das Gesamtkollektiv der Patienten mit akut auf 

chronischem Leberversagen nachweisen, in einer vordefinierten 

Subgruppenanalyse war das Überleben von Patienten mit HRS 

Typ I oder einem MELD-Score über 30 durch die Behandlung 

mit Prometheus ® allerdings signifikant verlängert [287]. 

Zusammenfassend senken extrakorporale Leberunterstützungsverfahren 

die Serumkonzentration harnpflichtiger Substanzen. 

Sie haben jedoch keinen langfristigen Einfluss auf die renale Hämodynamik 

und Diurese bei Patienten mit HRS (Evidenzgrad 

IIc). Leberersatzverfahren sollten daher derzeit bei Patienten mit 

HRS nur im Rahmen kontrollierter Studien zum Einsatz kommen 

(Evidenzgrad IV). Nierenersatzverfahren können, falls erforderlich, 

auch nach einer Lebertransplantation eingesetzt werden. 

IV.6. Wie beeinflusst das HRS die Indikation zur und den 

Verlauf nach Lebertransplantation? 

Empfehlung 

Leitlinie 767 

Die Lebertransplantation ist die einzige potenziell kurative Therapie 

des HRS und soll bei geeigneten Patienten angestrebt werden. 


Auch bei beabsichtigter Lebertransplantation sollten Albumin und 

Terlipressin verabreicht werden, da Patienten mit Niereninsuffizienz 

bei Transplantation eine deutlich schlechtere postoperative 

Prognose haben. (B), Konsens: 100% 

Bei einer Dauer des HRS von mehr als 6 Wochen sollte die Indikation 

zur Leber- und Nierentransplantation erwogen werden. (B), 

Konsens: 100% 



768 

Leitlinie 

Kommentar 

Da die eingeschränkte Leberfunktion mit ihren Folgen die Ursache 

des hepatorenalen Syndroms ist, stellt die Lebertransplantation 

die einzige kausale Therapie dar. Nach Normalisierung 

der Leberfunktion sowie der durch die zirrhotische 

Leber gestörten Physiologie und Hämodynamik kann es nach 

Lebertransplantation zu einer deutlichen Besserung oder Normalisierung 

der Nierenfunktion bei einem Patienten mit HRS 

kommen [288]. 

Bei Patienten, die im Zustand eines HRS transplantiert werden, 

kommt es jedoch in der perioperativen Situation vorübergehend 

sogar zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion, bedingt 

durch das operative Trauma, eine weitere Nierenschädigung im 

Rahmen des Ischämie/Reperfusions-Syndroms der Leber, eine 

perioperative Flüssigkeitsrestriktion (zur Erreichung eines niedrigen 

zentralen Venendrucks) sowie die postoperative Immunsuppression 

mit nephrotoxischen Medikamenten (wie z. B. Calcineurin-Inhibitoren). 

Diese problematischen Aspekte sollen daher 

perioperativ im Management berücksichtigt werden (z.B. Flüssigkeitsmanagement, 

Art/Dosis der Immunsuppression etc.). 

Da das HRS oft ein Zeichen einer Dekompensation der Leberzirrhose 

darstellt, ist es ein indirekter Parameter, der auf eine 

ungünstige Ausgangssituation der Transplantation hinweist. In 

der Tat ist das Überleben nach Transplantation direkt beeinflusst 

durch die präoperative Nierenfunktion (Evidenzgrad IIc) 

[289, 290]. 

Das Serum Kreatinin stellt einen der drei Parameter dar, aus 

denen sich der MELD-Score errechnet. Dieser Score diente ursprünglich 

zur Abschätzung des Überlebens von Patienten mit 

Leberzirrhose ohne Transplantation. Der MELD-Score wird inzwischen 

in vielen Ländern (und auch in Deutschland) als 

Basis der Organallokation zur Lebertransplantation (d.h. zur 

Zuteilung von Organen verstorbener Organspender) angewendet. 

Da die „klinische Dringlichkeit“ bei der Allokation im Vordergrund 

steht, bedeutet dies, dass nur Patienten mit hohem 

MELD-Score (i. d.R. über 30) die Chance haben, ein Organ alloziert 

zu bekommen. Dies sind häufig Patienten mit einer eingeschränkten 

Nierenfunktion oder einem HRS. 

Eine Stabilisierung der Nierenfunktion durch konservative 

Maßnahmen führt daher in vielen Fällen zu einer deutlichen 

Stabilisierung des Patienten – aber auch dazu, dass der 

MELD-Score wieder abfällt, und der Patient damit eine deutlich 

geringere Chance hat, ein Organangebot zu erhalten. Andererseits 

führt eine Verbesserung der Nierenfunktion vor 

Transplantation zu einer geringeren postoperativen Morbidität 

und Mortalität [291]. Ein Unterlassen konservativer Maßnahmen 

zur Stabilisierung der Nierenfunktion vor Lebertransplantation 

kann daher nicht empfohlen werden. insbesondere weil 

ein hoher MELD-Score nicht zwangsläufig zu einem raschen 

Organangebot führt. Da der für eine Transplantation erforderliche 

MELD-Score in Deutschland aufgrund des Spendermangels 

höher ist als in anderen Ländern, sind die Ergebnisse auch 

schlechter, d. h. die Mortalität ist höher. Falls bei einem solchen 

Lebertransplantationskandidaten die Notwendigkeit zu 

einer Nierentransplantation gesehen wird, soll bei Vorliegen 

eines HRS und einer glomerulären Filtrationsrate < 15 ml/min 

die Nierentransplantation sequenziell nach erfolgreicher Lebertransplantation 

und nicht simultan erfolgen [292]. Eine Indikation 

zu einer zusätzlichen Nierentransplantation sollte in folgenden 

Situationen erwogen werden: länger bestehendes 

Nierenversagen mit der Notwendigkeit zum Einsatz von Nierenersatzverfahren 

(da dann die Wahrscheinlichkeit einer Er- 


holung der Nierenfunktion von Patienten mit HRS nach Lebertransplantation 

reduziert ist). Dies ist in Anlehnung an die 

Empfehlungen des „United network for organ sharing (UNOS)“ 

[293] gegeben bei Dialysepflichtigkeit von ≥ 6 Wochen und/ 

oder organischem Nierenversagen (Evidenzgrad III a). 

V. Hepatischer Hydrothorax 

! 

V.1. Einleitung 

Definition 

Als hepatischer Hydrothorax werden transsudative Pleuraergüsse 

bei Patienten mit Leberzirrhose und/oder portaler Hypertension 

nach Ausschluss einer primären Herz- oder Lungenerkrankung bezeichnet 

[294]. 

Kommentar 

Circa 4 – 10% der Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose 

entwickeln einen Hydrothorax. In der bisher größten Untersuchung 

konnte mittels Computertomografie bei 49 (4,7%) von 

1038 Patienten ein hepatischer Pleuraerguss nachgewiesen 

werden, in der Mehrzahl der Fälle rechtsseitig (70%), seltener 

bilateral (18%) oder linksseitig (12%) [295]. Pathophysiologisch 

beruht der Hydrothorax auf denselben Mechanismen wie der 

Aszites [296–300]. Bei den meisten Patienten mit Hydrothorax 

lassen sich mikro- und makroskopisch Zwerchfellläsionen 

nachweisen [294, 301]. Die derzeit favorisierte Hypothese zur 

Pathogenese geht daher von einer transdiaphragmalen Passage 

der Flüssigkeit aus dem Peritoneal- in den Pleuraraum entweder 

über Zwerchfelldefekte oder über Lymphgefäße aus. Typischerweise 

finden sich bei den Patienten daher gleichzeitig 

Aszites und Hydrothorax, ein isoliertes Auftreten eines hepatischen 

Hydrothoraxes ist aber aufgrund des negativen intrathorakalen 

Druckes möglich [300, 302]. 

V.2. Welche Untersuchungen sind zur Abklärung eines 

hepatischen Hydrothorax notwendig? 

Empfehlung 

Zur initialen Darstellung des Hydrothorax sollte eine Röntgen-Thorax-Aufnahme 

oder eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt 


Sowohl bei Erstdiagnose als auch bei Wiedervorstellung sollte eine 

diagnostische Pleurapunktion mit Bestimmung der Zellzahl – 

wenn verfügbar mit Zelldifferenzierung – sowie der Eiweißkonzentration 

erfolgen. Die erste Punktion sollte dabei nach sonografischer 

Kontrolle durchgeführt werden. (B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Die führenden klinischen Symptome des hepatischen Hydrothorax 

sind Dyspnoe und nicht produktiver Husten. Weiterhin 

klagen Patienten über Pleuraschmerz und Müdigkeit als Folge 

der Hypoxämie. Differenzialdiagnostisch müssen andere Komplikationen 

der Zirrhose wie das hepatopulmonale Syndrom 

und die porto-pulmonale Hypertonie ebenso in Betracht gezogen 

werden wie nicht hepatische Erkrankungen, z.B. Herzinsuffizienz, 

Tuberkulose, Bronchialkarzinom oder parapneumonischer 

Pleuraerguss [303] (Evidenzgrad IV). 


Zur initialen Darstellung des Pleuraergusses eignet sich neben 

dem Röntgen-Thorax die Sonografie [304 –306] (Evidenzgrad 

IIb). Zusätzlich sollte bei jedem Patienten sowohl bei Erstdiagnose 

als auch bei Wiedervorstellung eine diagnostische Pleurapunktion 

durchgeführt werden, um 1. andere Erkrankungen 

und 2. eine Infektion (Empyem) auszuschließen [303, 307] (Evidenzgrad 

IV/IIa). Häufige Komplikationen diagnostischer Pleurapunktionen 

sind der Pneumothorax (1,0 – 5,2%), Blutungen 

(< 1%) und vasovagale Reaktionen (< 1%) [303, 308 –310]. Dabei 

konnte in einer 2010 publizierten Metaanalyse nachgewiesen 

werden, dass die sonografische Kontrolle der Punktionsstelle die 

Inzidenz eines interventionsassoziierten Pneumothorax signifikant 

senkt (Odds Ratio 0,3) (Evidenzgrad Ia) [310]. Eine andere 

Studie zeigte, dass Blutungen auch bei moderaten Gerinnungsstörungen 

(PT/PTT ≤ 2 × Normwert, Thrombozyten ≥ 50 000/ 

mm 3 ) nicht vermehrt auftraten; eine prophylaktische Substitution 

von Blutprodukten (Thrombozytenkonzentrate, „fresh frozen 

Plasma“ [FFP], Gerinnungsfaktoren) wurde daher bei diesen 

Patienten nicht empfohlen (Evidenzgrad IIb) [28]. Da für Punktionen 

bei ausgeprägten Gerinnungsstörungen (PT/PTT > 2 × Normwert, 

Thrombozyten < 50000/mm 3 ) jedoch keine auswertbaren 

Publikationen vorliegen, muss unter diesen Umständen eine entsprechende 

Substitution erwogen werden (Evidenzgrad IV). 

Die Diagnose eines hepatischen Hydrothorax basiert auf dem 

Nachweis eines Transsudats unter gleichzeitigem Ausschluss 

einer primären renalen, kardialen oder pneumologischen Erkrankung. 

Die Punktion dient zuvorderst dem Ausschluss einer 

Infektion sowie der Unterscheidung zwischen Transsudat und 

Exsudat. Folgende Parameter sollten daher aus dem Pleurapunktat 

bestimmt und mit den entsprechenden Werten im Serum 

verglichen werden: Zellzahl/-differenzierung und Eiweißkonzentration 

(ggf. Albuminkonzentration). Der hepatische 

Hydrothorax ist gekennzeichnet durch eine Zellzahl < 500 

pro mm 3 , eine totale Proteinkonzentration kleiner 2,5 g/dl und 

einen Albumingradienten > 1,1 g/dl zwischen Serum und Pleuraflüssigkeit 

(Sensitivität 87%, Spezifität 92%) [311, 312] (Evidenzgrad 

IIa). Alternativ können auch die sog. Light’s Kriterien 

für ein Pleura-Transsudat bestimmt werden, die sich durch 

eine höhere Sensitivität (98%) bei etwas schlechterer Spezifität 

(83%) auszeichnen und die folgenden Parameter umfassen, von 

denen einer oder mehrere erfüllt sein sollten: ein Proteinquotient 

< 0,5 (Pleura/Serum) und/oder ein LDH-Gradient < 0,6 

(Pleura/Serum) und/oder eine LDH-Konzentration in der Pleuraflüssigkeit 

< 2/3 des oberen Normwerts des Serums [307, 

313] (Evidenzgrad IIa). Im Falle eines Transsudats müssen 

schließlich für die Diagnose hepatischer Hydrothorax noch 

eine renale und eine kardiale Ursache (Echo, Kreatinin-/Eiweißausscheidung 

im Urin) sowie eine Lungenembolie klinisch/laborchemisch, 

ggf. auch durch weitere diagnostische 

Verfahren ausgeschlossen werden. Bei einem Exsudat muss 

eine Differenzialdiagnose zwischen spontan bakteriellem Empyem 

und anderen Erkrankungen erfolgen [307] (Evidenzgrad 

IIa). 

In unklaren Fällen – insbesondere bei linksseitigem/isoliert 

auftretendem Pleuraerguss – oder bei spezifischer klinischer 

Fragestellung kann zusätzlich nach einer Verbindung zwischen 

Peritoneal- und Pleuraraum gesucht werden. Die Datenlage zu 

den einzelnen Verfahren ist aber insgesamt unbefriedigend 

und stützt sich lediglich auf Fallserien, eine Empfehlung kann 

daher nicht ausgesprochen werden. Am besten untersucht ist 

die szintigrafische Darstellung des Übertritts von radiomarkiertem 

Albumin oder Schwefel nach intraperitonealer Applikation 

mit einer Spezifität bis 100% bei einer Sensitivität von 70%, 

die jedoch durch vorherige Pleurapunktion zur Reduktion des 

intrapleuralen Druckes erhöht werden kann [302, 314 –316]. 

Eine potenzielle Alternative bietet sich mit Doppler- und Kontrastmittel-Sonografie 

an. Die verfügbaren Einzelfallberichte 

lassen aber eine Einschätzung der Sensitivität und Spezifität 

dieser Methoden noch nicht zu [317, 318]. Der direkte Nachweis 

eines makroskopisch sichtbaren diaphragmalen Defekts 

durch Thorakoskopie mit/ohne Einsatz von Farbstoffen sollte 

dagegen aufgrund seiner hohen Invasivität der Vorbereitung 

eines therapeutischen Eingriffs vorbehalten bleiben [301, 319, 

320]. 

V.3. Wie sollten Patienten mit hepatischem Hydrothorax 

therapiert werden? 

Empfehlung 

Leitlinie 769 

Die Behandlung des klinisch relevanten hepatischen Hydrothorax 

unterscheidet sich nicht von der Standardtherapie bei Aszites. (C), 

Konsens: 100% 

Aufgrund der geringeren Komplikationsrate sollte ein symptomatischer 

Hydrothorax zuerst – sofern Aszites vorhanden – mittels 

therapeutischer, abdomineller Parazentese, bei weiter bestehenden 

Symptomen mittels therapeutischer Thorakozentese behandelt 


Das Volumen des drainierten Pleurapunktats sollte 1,5 – 2 l/Punktion 

nicht überschreiten, eine Volumensubstitution ist nicht notwendig 

(B). Protrahierte Thoraxdrainagen sollten wegen vermehrt 

auftretender renaler und septischer Komplikationen vermieden 

werden. Falls doch eine Thoraxdrainage notwendig wird, kann 

eine intravenöse Albumingabe (6 – 8 g/l Pleuraerguss) empfohlen 

werden. (C), Konsens: 100% 

Kommentar 

Da dem hepatischen Aszites und dem hepatischen Hydrothorax 

gemeinsame pathogenetische Mechanismen zugrunde liegen, 

können die Prinzipien der Standardtherapie eines Aszites 

auf den hepatischen Hydrothorax übertragen werden, auch 

ohne dass spezifische Untersuchungen hierzu vorliegen [297, 

299] (Evidenzgrad V). Entsprechend muss davon ausgegangen 

werden, dass ein hepatischer Hydrothorax nicht nur zu einer 

erhöhten Morbidität führt [321] (Evidenzgrad IIb), sondern 

bei vorliegender Leberzirrhose auch als Zeichen der Dekompensation 

zu werten und mit einer erhöhten Mortalität verbunden 

ist [322] (Evidenzgrad IIa). Der hepatische Hydrothorax 

stellt somit grundsätzlich eine behandlungsbedürftige 

Erkrankung dar, eine Therapie sollte in jedem Fall unter Berücksichtigung 

von Nutzen, Risiken und Kontraindikationen 

evaluiert werden. Die Standardtherapie richtet sich nach den 

Therapieprinzipien und Kontraindikationen der Standardtherapie 

bei Aszites. 

Aufgrund der anatomischen Begrenzung können bereits bei 

geringer Flüssigkeitsmenge im Pleuraraum Symptome wie Dyspnoe, 

nicht produktiver Husten, Schmerzen oder Müdigkeit 

durch Hypoxämie auftreten [297]. In Fallberichten wurde 

auch über respiratorisches Versagen und Spannungshydrothorax 

mit kardialem Versagen berichtet [323]. Da eine therapeutische 

Parazentese häufig zu einer Besserung der Symptome 

führt [324] (Evidenzgrad IV) und therapeutische Thorakozentesen 

mit einer Komplikationsrate > 9% einhergehen [308, 

310] (Evidenzgrad IIc), sollte bei symptomatischem Hydrotho- 



770 

Leitlinie 

rax zuerst eine Parazentese durchgeführt werden. Bei weiterbestehenden 

Symptomen kann kurzfristig eine Besserung 

durch Thorakozentesen erreicht werden. Das Risiko insbesondere 

eines Pneumothorax erhöht sich aber bei Patienten mit 

Leberzirrhose mit jeder Wiederholung. So steigt die Komplikationsrate 

von 7,7% bei der ersten auf 34,7% bei der vierten 

Thorakozentese an [308] (Evidenzgrad IIc). 

Die bisher gültige Empfehlung, das Volumen des drainierten 

Pleurapunktats auf 1,5 – 2 l/Punktion zu beschränken, stützt sich 

auf wenige Fallberichte über Reexpansions-Lungenödeme bei 

großvolumigen Thorakozentesen [325]. Das Risiko dieser Komplikation 

liegt aber laut einer neueren Studie bei hepatischem 

Hydrothorax unter 3% [326] (Evidenzgrad IIc). Andere Komplikationen 

wie renale Dysfunktion, Elektrolyt-Verschiebungen 

und Infektionen wurden in dieser Studie nicht untersucht, treten 

aber bei 80% der Patienten mit Leberzirrhose nach Anlage 

einer Thoraxdrainage wegen des kontinuierlichen Verlusts großer 

Flüssigkeitsmengen auf [327] (Evidenzgrad IV). Die interventionsassoziierte 

Mortalität innerhalb des stationären Aufenthalts 

(Median 8 [1–39] Tage) nach Anlage der Thoraxdrainage 

erreichte in dieser Serie 16% bei Child-Pugh-Score-B- und 40% 

bei Child-Pugh-Score-C-Patienten. Bei kleinvolumigen Thorakozentesen 

bis 2 l oder gleichzeitiger Albuminsubstitution wurden 

vergleichbare Komplikationen bisher nicht beschrieben, randomisierte 

Untersuchungen fehlen aber [303, 308] (Evidenzgrad 

IIc). Aufgrund der derzeitigen Datenlage muss daher eine Beschränkung 

des drainierten Volumens empfohlen werden, eine 

Volumensubstitution scheint dann nicht notwendig. Wird eine 

kontinuierliche Thoraxdrainage verwendet, sollte analog zum 

Vorgehen bei Aszites 6 – 8 g Albumin pro Liter entferntem Pleuraerguss 

substituiert werden (Evidenzgrad IV). 

V.4. Wie sollten Patienten mit rezidivierendem 

hepatischem Hydrothorax therapiert werden? 

Empfehlung 

Bei rezidivierendem hepatischem Hydrothorax sollte die Anlage 

eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts 

(TIPS) erwogen werden. (B), Konsens: 100% 

Bei Kontraindikationen für eine TIPS-Anlage kann eine Video-assistierte 

Thorakoskopie mit Pleurodese und/oder Verschluss erkennbarer 

Läsionen des Zwerchfells erwogen werden (C), Konsens: 

100% 

Ein hepatischer Hydrothorax stellt keine Kontraindikation für eine 

Lebertransplantation dar. (B), Konsens: 100% 

Kommentar 

Aufgrund der steigenden Komplikationsrate bei wiederholten 

Thorakozentesen sollten bei rezidivierendem hepatischem Hydrothorax 

andere Therapieoptionen erwogen werden [308] 

(Evidenzgrad IIc). Als Therapie der Wahl muss derzeit die Anlage 

eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen 

Shunts (TIPS) angesehen werden, die kausal die portale Hypertension 

als pathogenetische Ursache des Hydrothorax beseitigt 

[328]. Bereits in einer Reihe von kleineren Studien erwies sich 

eine TIPS-Anlage kurzfristig als sehr effektiv, war aber auch 

mit erhöhter Morbidität und Mortalität bei fehlender Selektion 

der Patienten sowie häufigen Rezidiven aufgrund von Stentokklusionen 

verbunden [329 –336]. In den 2 größten bisher 

publizierten Serien von 2001 und 2010 mit 40 bzw. 73 Patienten 

konnte jedoch eine erfolgreiche Kontrolle des Hydrothorax 


über 6 Monate bei mehr als 70% der Patienten sowie 1-Jahres- 

Überlebensraten von 64 bzw. 48% nachgewiesen werden [334, 

337] (Evidenzgrad IIc). Ausschlusskriterien waren Rechtsherzinsuffizienz, 

pulmonale Hypertonie, klinisch relevante Infektion 

oder Enzephalopathie, Pfortaderthrombose sowie hepatozelluläres 

Karzinom. Als Komplikationen der TIPS-Anlage 

traten Enzephalopathien, Infektionen, interventionsbedingte 

Blutungen, akutes Nierenversagen sowie ein „acute respiratory 

distress syndrome“ (ARDS) auf. Eine schlechte Leberfunktion 

(MELD-Score > 15) erwies sich neben einem erhöhten Kreatinin 

als negativer prädiktiver Faktor für das Langzeitüberleben. 

Im Gegensatz zum TIPS wird die chirurgische Anlage eines peritoneo-venösen 

Shunts bei hepatischem Hydrothorax heute in 

der Regel nicht mehr durchgeführt, da der gegenüber dem 

zentralvenösen Druck niedrigere intrathorakale Druck zu einer 

erneuten Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum führt und 

den Effekt der Shunt-Anlage aufheben kann [338, 339] (Evidenzgrad 

IV). 

Während die alleinige Pleurodese mittels sklerosierender Substanzen 

über eine Thoraxdrainage in kleineren Fallserien nur 

eine unzureichende Erfolgsrate zeigte [340, 341] (Evidenzgrad 

IV), erwies sich die therapeutische videoassistierte Thorakoskopie 

(VATS) zumindest in den neueren Fallserien als weitere 

potenzielle Behandlungsoption neben der TIPS-Anlage [319, 

342 – 344] (Evidenzgrad IV). Alternativ wurde in den Studien 

während der Thorakoskopie eine Pleurodese mit verschiedenen 

sklerosierenden Substanzen (Talkum, OK-432, Pikibanil, 

Minozyklin), ein Naht- oder plastischer Verschluss erkennbarer 

Läsionen des Zwerchfells oder eine Kombination beider Verfahren 

durchgeführt. Die postinterventionelle Erfolgsrate lag 

bei bis zu 80%, teilweise mussten jedoch mehrere Sitzungen 

durchgeführt werden. Aufgrund fehlender Langzeitdaten sowohl 

zur Effektivität als auch zur Mortalität ist aber eine abschließende 

Beurteilung der Methode noch nicht möglich. 

Aufgrund der gemeinsamen pathogenetischen Mechanismen 

muss zwar der hepatische Hydrothorax wie der Aszites als Zeichen 

der Dekompensation einer Leberzirrhose angesehen werden 

[322] (Evidenzgrad IIa), jedoch wurde er in keiner der bisherigen 

Allokationsmodelle berücksichtigt und kann daher 

nicht als alleinige Indikation zur Lebertransplantation herangezogen 

werden. Der hepatische Hydrothorax selbst scheint aber 

weder das perioperative Management bei noch die langfristige 

Überlebensrate (70% nach 8 Jahren) nach Lebertransplantation 

zu beeinflussen [345, 346] (Evidenzgrad IIIb). 

V.5. Spontan bakterielles Empyem (SBEM) 

Definition 

Das spontan bakterielle Empyem (SBEM) ist eine spezifische Komplikation 

des hepatischen Hydrothorax und setzt eine bakterielle 

Infektion, aber nicht notwendigerweise einen eitrigen Pleuraerguss 

voraus. 

Kommentar 

Risikofaktoren für die Entwicklung eines SBEM sind eine 

schlechte Leberfunktion, niedrige Eiweiß- und Albuminkonzentrationen 

in Serum und/oder Pleuraflüssigkeit sowie eine 

bereits vorliegende spontan bakterielle Peritonitis (SBP) [347, 

348]. Inzidenz (13 – 30%) und Letalität (20%) sind vergleichbar 

mit Inzidenz und Letalität einer SBP [321, 349]. Da sich auch 

das Keimspektrum (E. coli, Klebsiellen, Streptokokken und En- 


terokokken) bei beiden Erkrankungen und die pathophysiologischen 

Eigenschaften der intraperitonealen und -pleuralen 

Flüssigkeiten ähneln, wird bei dem SBEM ein ähnlicher pathogenetischer 

Mechanismus mit bakterieller Translokation wie 

bei der SBP vermutet [317–319]. 

V.5.1. Wie wird ein spontan bakterielles Empyem (SBEM) 

diagnostiziert und therapiert? 

Empfehlung 

Bei Verdacht auf ein SBEM oder bei klinischer Verschlechterung 

des Patienten sollte eine diagnostische Pleurapunktion unter sterilen 

Bedingungen mit Bestimmung des pH-Werts und der Zellzahl/-differenzierung 

sowie einer Gramfärbung und Beimpfung 

von Kulturflaschen durchgeführt werden. (B), Konsens: 100% 

Die medikamentöse Standardtherapie beim SBEM kann analog 

zur Standardtherapie bei einer SBP erfolgen. (C), Konsens: 100% 

Bei hohem Komplikationsrisiko (Erregernachweis, pH-Wert < 7,2) 

sollte das SBEM mittels kontinuierlicher Thoraxdrainage unter Albuminsubstitution 

behandelt werden (B). Bei nachweisbarem 

Eiter oder gekammertem Erguss kann zusätzlich eine lokale Fibrinolyse 

oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS) therapeutisch 

eingesetzt werden. (C), Konsens: 100% 

Kommentar 

Patienten mit SBEM leiden häufig unter unspezifischen Symptomen 

(Fieber, Enzephalopathie, hepato-renale Dekompensation), 

eine diagnostische Pleurapunktion wird daher sowohl 

bei Erstdiagnose eines Pleuraergusses als auch bei klinischer 

Verschlechterung des Patienten empfohlen. Da eigenständige 

Daten fehlen, erfolgt die Diagnostik des SBEM üblicherweise 

analog zur SBP und beinhaltet die Bestimmung der Granulozyten 

(WBC) im Pleurapunktat sowie den mikrobiologischen kulturellen 

Nachweis der Erreger, der jedoch nur in 2/3 der Fälle 

gelingt [347, 348] (Evidenzgrad V). Eine Granulozyten-Konzentration 

über 250/µl verbunden mit einem positiven Erregernachweis 

bzw. eine Granulozyten-Konzentration von über 

500/µl auch bei einem negativem Erregernachweis gelten als 

diagnostisch für das Vorliegen eines SBEM. Die Verwendung 

von Teststreifen für Leukozytenesterase als Schnelltest kann 

aufgrund der geringen Datenlage nicht empfohlen werden 

[350] (Evidenzgrad IV). 

Auch die Basistherapie wird analog zur SBP mittels intravenöser 

Gabe eines Cephalosporins der 3. Generation für mindestens 

7 – 10 Tage sowie Albumin-Substitution durchgeführt. Da 

sich aber aufgrund der Lokalisation das Potenzial an Komplikationen 

zwischen SBEM und SBP grundsätzlich unterscheidet, 

sollten bis zum Vorliegen besserer Daten die Risikostratifizierung 

und therapeutischen Prinzipien der S 3-Leitlinie zur ambulant 

erworbenen Pneumonie (Kapitel 16.1 Pleuraerguss 

e46 – e47) für das SBEM adaptiert werden [351] (Evidenzgrad 

IIa). Die Behandlung verfolgt demnach „die zentralen Ziele 

der Kontrolle der Infektion, der Drainage des infizierten Ergusses, 

der (Re-)Expansion der Lunge und der Vermeidung der 

Ausbildung von Pleuraschwarten“. Bei Patienten mit positiver 

Kultur-/Gramfärbung oder einem pH-Wert < 7,2 im Pleuraerguss 

wird daher statt rezidivierender Thorakozentesen eine 

kontinuierliche Thoraxdrainage empfohlen, unterstützt durch 

lokale Fibrinolyse (Streptokinase) oder VATS bei gekammertem 

Erguss oder nachweisbarem Eiter [351, 352] (Evidenzgrad IIa). 

Abweichend von der angesprochenen Leitlinie [351] sollte je- 

Leitlinie 771 

doch die Thoraxdrainage bei Patienten mit Leberzirrhose wegen 

der damit verbundenen Morbidität und Mortalität (renale 

Dysfunktion, Elektrolyt-Verschiebungen) mit einer Volumensubstitution 

mittels Albumin- und Elektrolytlösungen kombiniert 

werden [321, 327] (Evidenzgrad IV). Eine Kontrolle des 

Therapieerfolgs durch eine diagnostische Pleurapunktion sollte 

in jedem Fall vor Beendigung der Antibiose erfolgen. Für eine 

antibiotische Sekundär-Prophylaxe wie bei der SBP liegen keine 

Daten vor, eine Empfehlung kann daher nicht gegeben werden. 

Abkürzungsverzeichnis 

! 

AFP: Alphafetoprotein 

AP: Alkalische Phosphatase 

ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome (engl.) 

BCS: Budd-Chiari-Syndrom 

BMI: Body-Mass-Index (engl.) 

CEA: Carcino-Embryonales Antigen 

CI: Confidence Interval (engl.) 

CT: Computertomografie 

DIC: Disseminierte Intravasale Koagulopathie (Coagulation, 

engl.) 

DNA: Desoxyribonukleinsäure (acid, engl.) 

e-PTFE: expandiertes Polytetrafluorethen 

ESBL: Extended-Spectrum-β-Lactamase (engl.) 

FFP: Fresh Frozen Plasma (engl.) 

GI-Blutung: Gastrointestinale Blutung 

GFR: Glomeruläre Filtrationsrate 

HCC: Hepatocellular carcinoma (engl.) 

HE: Hepatische Enzephalopathie 

INR: International Normalized Ratio (engl.) 

JAK2: Janus Kinase 2 

HRS: Hepatorenales Syndrom 

KG: Körpergewicht 

LDH: Lactatdehydrogenase 

MELD-Score: Model of End Stage Liver Disease-Score (engl.) 

MGG: May-Grünwald-Giemsa 

MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus 

MRT: Magnetresonanztomografie 

NNT: Number Needed to Treat (engl.) 

NOD2: Nucleotide-binding Oligomerization Domain 

containing 2 (engl.) 

OR: Odds Ratio (engl.) 

PAS: Periodic Acid-Schiff Stain (engl.) 

PMN-Zellen: Polymorphonukleäre-Zellen 

PNH: Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie 

PT: Prothrombinzeit (time, engl.) 

PTT: Partielle Thromboplastinzeit (time, engl.) 

RES: Retikuloendotheliales System 

SAAG: Serum-Aszites-Albumin-Gradient 

SBP: Spontan Bakterielle Peritonitis 

SBEM: Spontan Bakterielles Empyem 

TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt 

VATS: Videoassistierte Thorakoskopie 

WBC: White Blood Cells (engl.) 



772 

Leitlinie 

Affiliations 

1 Med. Klinik und Poliklinik 2, Leber Centrum München, Klinikum der LMU 

München 

2 Medizinische Klinik Innenstadt mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Klinikum 

der Universität München 

3 Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn 

4 Innere Medizin I, Universitätsklinikum Regensburg 

5 Medizinische Klinik I, Sana Kliniken, Lübeck 

6 Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum 

Halle 

7 Facharzt für innere Medizin, Gastroenterologie/Endokrinologie, Freiburg 

8 Medizinische Klinik für Gastroenterologie u. Hepatologie, Helios-Klinikum 

Siegburg 

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Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales ... - DGVS

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