radikal nefrektomi sonrası soliter kontralateral adrenal metastazı ...

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 56, Sayı 1, 2003 51-54<br />

RADİKAL NEFREKTOMİ SONRASI SOLİTER<br />

KONTRALATERAL ADRENAL METASTAZI GÖSTEREN<br />

RENAL HÜCRELİ KANSER: OLGU SUNUMU<br />

Özcan Kılıç* ✥ Çağatay Göğüş** ✥ Kadir Türkölmez*** ✥ Eriz Özden**<br />

ÖÖZZEETT<br />

Renal hücreli kanserde <strong>radikal</strong> <strong>nefrektomi</strong> <strong>sonrası</strong> <strong>kontralateral</strong><br />

<strong>adrenal</strong> bezi <strong>metastazı</strong> çok nadir görülen bir durumdur.<br />

Olgu sunumuzda, renal hücreli kanser tanısıyla<br />

cerrahi uygulanan ve <strong>nefrektomi</strong> <strong>sonrası</strong> 22. ayda <strong>soliter</strong><br />

<strong>kontralateral</strong> <strong>adrenal</strong> <strong>metastazı</strong> tespit edilen 54 yaşında erkek<br />

hasta takdim edilmektedir. Adrenalektomi yapılan<br />

hastada postoperatif 6. ayda herhangi bir ilave metastaz<br />

gözlenmemiştir.<br />

AAnnaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Renal Hücreli Kanser, Metastaz, Adrenal<br />

Bez, Kontralateral<br />

Renal hücreli kanserin tedavisinde altın standart<br />

<strong>radikal</strong> <strong>nefrektomi</strong>dir. Buna rağmen hastaların<br />

yaklaşık %20-%30’u erken veya geç dönemde<br />

metastaz gösterir (1). En sık metastaz alanları akciğerler,<br />

lenf nodları, karaciğer ve kemiklerdir (1).<br />

Renal hücreli kanserlerin <strong>adrenal</strong> beze <strong>metastazı</strong><br />

ise daha azdır ve genellikle ipsilateral <strong>adrenal</strong> bez<br />

<strong>metastazı</strong> şeklindedir (2). Kontralateral <strong>adrenal</strong><br />

<strong>metastazı</strong> ise literatürde çok nadirdir ve primer tümörle<br />

eş zamanlı (senkronöz) veya cerrahi tedavi<br />

<strong>sonrası</strong> (metakronöz) meydana gelebilmektedir<br />

(3). Olgu sunumuzda, lokalize böbrek tümörü tanısı<br />

ile sağ <strong>radikal</strong> <strong>nefrektomi</strong> yapılan ve postoperatif<br />

22. ayda sol <strong>adrenal</strong>de metastaz tespit edilen<br />

54 yaşında erkek hasta takdim edilerek tanı ve tedavi<br />

literatür bilgileri eşliğinde tartışılmıştır.<br />

Erol Özdiler***<br />

SSUUMMMMAARRYY<br />

SSoolliittaarryy CCoonnttrraallaatteerraall AAddrreennaall MMeettaassttaassııss IInn RReennaall CCeellll<br />

CCaarrcciinnoommaa AAfftteerr RRaaddiiccaall NNeepphhrreeccttoommyy:: CCaassee RReeppoorrtt<br />

Metastasis to the contralateral <strong>adrenal</strong> gland in cases of renal<br />

cell carcinoma after radical nephrectomy is extremely<br />

rare. Herein, we present a 54 year-old-male who underwent<br />

surgery with diagnosis of renal cell carcinoma and<br />

developed contralateral <strong>adrenal</strong> metastasis 22 months after<br />

nephrectomy. Adrenalectomy was performed and no<br />

additional metastasis was seen 6 months postoperatively.<br />

KKeeyy WWoorrddss:: Renal Cell Cancer, Metastasis, Adrenal<br />

Gland, Contralateral<br />

Olgu Sunumu<br />

Elli dört yaşında erkek hasta yaklaşık bir aydır<br />

mevcut olan sağ lomber ağrı ve hematüri şikayetleri<br />

ile kliniğimize başvurdu. Hastanın abdominal<br />

ultrasonografi (US) ve bilgisayarlı tomografi (BT)<br />

tetkiklerinde sağ böbrek alt polde 49x48 mm. çapında<br />

heterojen solid kitle tespit edildi (Şekil 1).<br />

Bilateral <strong>adrenal</strong> bezlerde herhangi bir patoloji<br />

gözlenmedi. Yapılan diğer incelemelerde metastazla<br />

uyumlu patolojik bulguya rastlanmadı. Klinik<br />

olarak lokalize böbrek tümörü tanısı alan hastaya<br />

Kasım 2000’de, tümörün alt polden kaynaklanması<br />

nedeniyle sağ <strong>adrenal</strong> bez korunarak, sağ<br />

<strong>radikal</strong> <strong>nefrektomi</strong> operasyonu yapıldı. Patolojik<br />

inceleme sonucu TNM klasifikasyonuna göre<br />

PT1N0M0 olarak değerlendirildi.<br />

–––––––––––––––––––––––––<br />

* Araştırma Görevlisi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı<br />

** Uzman Doktor, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı<br />

*** Öğretim Üyesi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı<br />

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />

Geliş Tarihi: 10 Nisan 2003 Kabul Tarihi: 26 Mayıs 2003

---

52 ————— RADİKAL NEFREKTOMİ SONRASI SOLİTER KONTRALATERAL ADRENAL METASTAZİ GÖSTEREN RENAL HÜCRELİ KANSER<br />

Postoperatif dönemde üçer aylık aralıklarla takip<br />

edilen hastada 22. ayda (Eylül 2002) BT kontrolünde<br />

sol <strong>adrenal</strong>de kitle tespit edildi. İlave olarak<br />

manyetik rezonans (MR) görüntüleme yapıldı<br />

ve sol <strong>adrenal</strong>de 4.5x3x3cm’lik kitlenin metastaz<br />

ile uyumlu olduğu rapor edildi (Şekil 2). Adrenal<br />

kortikosteroid ve katekolaminlerin metabolik değerlendirilmesi<br />

normaldi ve yapılan incelemelerde<br />

diğer bölgelerde metastaz ile uyumlu herhangi bir<br />

patolojiye rastlanmadı. Ekim 2002’de metastaz<br />

nedeniyle sol <strong>adrenal</strong>ektomi operasyonu yapıldı.<br />

Patolojik değerlendirme primer tümör ile aynı<br />

özellikleri gösteren renal hücreli kanser <strong>metastazı</strong><br />

olarak rapor edildi. Adrenalektomi <strong>sonrası</strong> hasta<br />

postoperatif 6.ayındadır ve takiplerinde herhangi<br />

bir ek metastaza rastlanmamıştır.<br />

ŞŞeekkiill 11.. Bilgisayarlı Tomografide (BT) sağ böbrek alt<br />

polde solid kitle lezyonu.<br />

ŞŞeekkiill 22.. Manyetik rezonans görüntülemede (MR) sol<br />

<strong>adrenal</strong> bezde 4.5x3x3 cm.lik metastatik lezyon.<br />

Tartışma<br />

Renal hücreli kanser (RHK) tanısıyla <strong>nefrektomi</strong><br />

yapılan hastalarda <strong>soliter</strong> <strong>adrenal</strong> <strong>metastazı</strong> görülme<br />

oranı çok düşüktür (2) ve bunların büyük bir<br />

kısmı %3 oranı ile ipsilateral <strong>adrenal</strong> beze olmaktadır<br />

(4). RHK nedeni ile <strong>radikal</strong> <strong>nefrektomi</strong> yapılan<br />

hastalarda <strong>kontralateral</strong> <strong>adrenal</strong> beze <strong>soliter</strong><br />

metastaz ise yaşam sırasında çok nadir tespit edilir.<br />

Bu metastazlar daha çok primer tümörle eş zamanlı<br />

veya daha az olarak da <strong>nefrektomi</strong> <strong>sonrası</strong><br />

olabilmektedir (3). Metakronöz <strong>kontralateral</strong> <strong>adrenal</strong><br />

<strong>metastazı</strong> genellikle bizim olgumuzda da olduğu<br />

gibi postoperatif 1 veya 2’inci yıllarda görülmekle<br />

birlikte, literatürde 22 sene sonra metastaz<br />

saptanan hastalar da mevcuttur (5). RHK’in <strong>adrenal</strong><br />

bezlere, özellikle <strong>kontralateral</strong> <strong>adrenal</strong> beze<br />

metastaz yapmasına neden olan mekanizma açıklığa<br />

kavuşmuş değildir ancak tümör hücrelerinin<br />

vaskuler veya lenfatik yayılımı ile olduğuna dair<br />

görüşler mevcuttur (6).<br />

Adrenal metastazların özelliği, herhangi bir<br />

semptom göstermeden büyük boyutlara kadar ulaşabilip<br />

teşhis edilinceye kadar sessiz kalabilmeleridir.<br />

Bu durum <strong>adrenal</strong> bezin 1/10’u sağlam kalana<br />

kadar <strong>adrenal</strong>in ve kortizonun normal kan değerleri<br />

korunarak, <strong>adrenal</strong> yetmezlik görülmeksizin<br />

vücut fonksiyonlarının düzenlenebildiği gerçeğini<br />

göstermektedir (4). Günümüzde US ve BT gibi<br />

noninvaziv radyolojik görüntüleme yöntemlerinin<br />

kullanımının yaygınlaşması bu gibi lezyonların<br />

teşhisinde artışa öncülük etmiştir (4,6). Bizim<br />

olgumuzda da herhangi bir semptom yokken tanı<br />

rutin BT kontrolü esnasında konulmuş ve MR ile<br />

teyit edilmiştir.<br />

Literatürde yayınlanan çok az sayıda olgu olması<br />

nedeniyle bu hastalarda rutin bir tedavi protokolü<br />

belirlemek ve prognoz hakkında net bir bilgiye<br />

sahip olmak imkansızdır. Bununla birlikte<br />

RHK’e bağlı metakronöz <strong>kontralateral</strong> <strong>adrenal</strong> <strong>metastazı</strong>nda<br />

agresif bir cerrahi yaklaşım uygulanması<br />

gerektiği bildirilmekte ve tedavi seçeneği olarak<br />

<strong>adrenal</strong>ektomi yapılması önerilmektedir (7,8).<br />

Hastada diğer tarafa daha önceden <strong>adrenal</strong>ektomi<br />

yapılmış ise steroid replasman tedavisine gereksinim<br />

vardır (3). Bu hastalarda cerrahinin rolünü belirlemeye<br />

yönelik yapılan bir değerlendirmede <strong>adrenal</strong>ektomi<br />

<strong>sonrası</strong> beklenen yaşam süresi ortalama<br />

26.5 ay olarak bildirilmiştir (8). Kessler ve ar-

---

ÖZCAN KILIÇ, ÇAĞATAY GÖĞÜŞ, KADİR TÜRKÖLMEZ, ERİZ ÖZDEN, EROL ÖZDİLER ————————————————————— 53<br />

kadaşları <strong>nefrektomi</strong> <strong>sonrası</strong> metastaz süresi uzun<br />

olan hastaların, metastaz süresi kısa olan hastalara<br />

göre daha iyi prognoza sahip olduğunu belirtmişlerdir<br />

(7). Buna karşılık, Yamasaki ve arkadaşları<br />

prognozun <strong>nefrektomi</strong> <strong>sonrası</strong> <strong>adrenal</strong> metastaza<br />

kadar geçen zaman aralığı ile ilişkili olmadı-<br />

ğını göstermişlerdir (8). Bizim olgumuzda postoperatif<br />

6. ayda herhangi bir ilave metastaz saptanmamıştır<br />

ancak takip süremizin kısa olması nedeniyle<br />

prognoz hakkında bir yorum yapmanın zor<br />

olduğunu düşünmekteyiz.

---

54 ————— RADİKAL NEFREKTOMİ SONRASI SOLİTER KONTRALATERAL ADRENAL METASTAZİ GÖSTEREN RENAL HÜCRELİ KANSER<br />

1. deKernion JB, Ramming KP, Smith RB: The natural<br />

history of metastatic renal cell carcinoma: a computer<br />

analysis. J Urol 1978; 120: 148-152.<br />

2. Paul R, Mordhorst J, Leyh H, Hartung R: Incidence<br />

and outcome of patients with <strong>adrenal</strong> metastases of<br />

renal cell cancer. Urology 2001; 57: 878-882.<br />

3. Moudouni SM, En-Nia I, Rioux-Leclercq N, Guille F,<br />

Lobel B: Solitary contralateral <strong>adrenal</strong> metastasis after<br />

nephrectomy for renal cell carcimoma. Urol Int<br />

2002; 68: 295-298.<br />

4. Saitoh H, Nakayama M, Nakamura K, Satoh T: Distant<br />

metastasis of renal adenocarcinoma in nephrectomized<br />

cases. J Urol 1982; 127: 1092-1095.<br />

5. Sagalowsky AI, Kyle M: Solitary metastasis of renal<br />

cell carcinoma to the contralateral <strong>adrenal</strong> gland<br />

22 years after nephrectomy. Urology 1999; 54:<br />

162-163.<br />

KAYNAKLAR<br />

6. Sapienza P, Stipa F, Lucandri G, Baratti L, Delfino<br />

M, Mingazzini PL: Renal carcinoma with a solitary<br />

synhcronous contralateral <strong>adrenal</strong> metastasis: a case<br />

report. Anticancer Res 1997; 17: 743-7.<br />

7. Kessler OJ, Mukamel E, Weinstein R, Gayer E, Konichezky<br />

M, Servadio C: Metachronous renal cell<br />

carcinoma metastasis to the contralateral <strong>adrenal</strong><br />

gland. Urology 1998; 51: 539-543.<br />

8. Yamasaki Y, Koga S, Nishikido M, Noguchi M, Kanetake<br />

H, Saito Y: The role of surgery in renal cell<br />

carcinoma with solitary metachronous metastasis to<br />

contralateral <strong>adrenal</strong> gland. Anticancer Res 19:<br />

5575-5576, 1999.