Bundesversorgungsgesetz

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1 Bundesversorgungsgesetz Das Wichtigste in Kürze Stehen einem Beihilfeberechtigten oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) zu, sind die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über die nach dem BVG gewährten Leistungen hinausgehen. Werden die nach dem BVG zustehenden Leistungen auf Heilbehandlung für solche Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind, nicht in Anspruch genommen, sind sie gleichwohl als zustehende Leistungen bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen: a) Aufwendungen für Arzneimittel in voller Höhe b) andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 v. H. Die Beihilfe wird in diesen Fällen von den um die zustehenden Leistungen verminderten beihilfefähigen Aufwendungen berechnet. Werden die nach dem BVG zustehenden Leistungen auf sonstige Heilbehandlung oder auf Krankenbehandlung nicht in Anspruch genommen, wird die Beihilfe nach den ungekürzten Aufwendungen, soweit diese beihilfefähig sind, berechnet. In diesen Fällen besteht somit ein echtes Wahlrecht zwischen den Leistungen nach dem BVG und Beihilfe. Wird das Wahlrecht zugunsten der nach dem BVG zustehenden Leistungen ausgeübt, wird daneben ggf. eine Beihilfe zu den die Leistungen nach dem BVG übersteigenden Aufwendungen, soweit diese beihilfefähig sind, gewährt. Zumeist wird sich daher derjenige, der das Wahlrecht zugunsten der Leistungen nach dem BVG ausübt und daneben ggf. eine Beihilfe in Anspruch nimmt, am besten stellen. 1. Geltungsbereich Nach dem BVG erhalten Personen, die durch eine militärische oder militärähnliche Verrichtung oder durch einen Unfall während der Ausübung des militärischen oder militärähnlichen Dienstes oder durch die diesem Dienst eigentümlichen Verhältnisse eine gesundheitliche Schädigung erlitten haben, wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung. Die Versorgung gleicht die Folgen gesundheitlicher Schäden durch Heil- und Krankenbehandlung, durch Maßnahmen der Kriegsopferfürsorge und durch Geldleistungen aus. Bei den Hinterbliebenen der Geschädigten werden die durch den Tod des Ernährers eingetretenen wirtschaftlichen Folgen gemildert. Das BVG findet aufgrund von Sondergesetzen (z. T. mit Einschränkungen) entsprechend Anwendung auf: Soldaten der Bundeswehr und der früheren Wehrmacht, die Angehörigen der früheren Schutzpolizei, die Dienstpflichtigen im Zivildienst und die politischen Häftlinge aus der früheren DDR Personen, die während des Ersten Weltkrieges und während der Besatzungszeit danach einen Personenschaden erlitten haben Deutsche, die im Spanischen Bürgerkrieg (1936/39) auf republikanischer Seite gekämpft, gesundheitliche Schäden erlitten haben und heute in der Bundesrepublik Deutschland wohnen Hinterbliebene von Impfgeschädigten i. S. des Infektionsschutzgesetzes Opfer von Gewalttaten Zur Kriegsopferversorgung gehören insbesondere: 1

2 a) die Heilbehandlung ( 10 Abs. 1 und 2 BVG) b) die Krankenbehandlung ( 10 Abs. 4 und 5 BVG) c) Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft ( 10 Abs. 6 BVG) d) die stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung, sog. Badekuren ( 10 Abs. 2 BVG) Berechtigte und Leistungsempfänger, die Leistungen nach dem BVG in Anspruch nehmen wollen, sollen dem Arzt für jedes Kalendervierteljahr einen Bundesbehandlungsschein vorlegen. Die Leistungen im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung nach dem BVG werden als Sach- und Dienstleistungen erbracht und entsprechen im Allgemeinen denen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Sach- und Dienstleistungen sind den Berechtigten und Leistungsempfängern ohne Beteiligung an den Kosten zu gewähren; das gilt auch für den Ersatz der Fahrtkosten im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung durch die Krankenkassen. Die für Mitglieder der GKV vorgesehenen Zuzahlungen entfallen daher. Wer ein Opfer an Gesundheit für die Gemeinschaft erbracht hat, erhält die medizinisch notwendigen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlungen und Krankenfahrten ohne Beteiligung an den Kosten. Das gilt für alle Kriegsopfer, die als Krankenversicherte wegen ihres Kriegsleidens behandelt werden, ebenso für alle Kriegsbeschädigten und versorgungsberechtigten Hinterbliebenen, die von der Krankenkasse einen Bundesbehandlungsschein erhalten. Im Rahmen der Krankenhilfe in der Kriegsopferversorgung sind in begründeten Ausnahmefällen auch Leistungen möglich, die der Leistungskatalog der GKV nicht umfasst. Dabei ist jedoch Folgendes zu beachten: Der Anspruch ist auf diejenigen Arznei- und Verbandmittel begrenzt, die im Rahmen der GKV gewährt werden. Soweit für bestimmte Arznei- und Verbandmittel Festbeträge festgesetzt sind, besteht nur auf diese Mittel ein Anspruch. Übersteigen die tatsächlichen Kosten die Festbeträge, hat der Patient den übersteigenden Betrag selbst zu zahlen. Die Regelung über den Ausschluss bestimmter Arzneimittel (z. B. Schmerzund Hustenmittel) von der Versorgung gilt auch für den Bereich des BVG. Soweit solche Mittel wegen der Schädigungsfolgen erforderlich sind, können sie im Wege des Härteausgleichs gewährt werden. Bei der Versorgung mit Zahnersatz oder mit Hilfsmitteln dürfen Sach- und Dienstleistungen auf Antrag in Umfang, Material und Ausführung über das Maß des Notwendigen hinaus erbracht werden, wenn auch dadurch der Versorgungszweck erreicht wird und der Berechtigte oder Leistungsempfänger die Mehrkosten übernimmt. Führt eine solche Mehrleistung bei Folgeleistungen zu Mehrkosten, hat diese der Berechtigte oder Leistungsempfänger zu übernehmen. Der Berechtigte kann den für die notwendige Krankenhausbehandlung erforderlichen Betrag als Zuschuss erhalten, wenn er oder der Leistungsempfänger Wahlleistungen in Anspruch nimmt. Brillen und Kontaktlinsen werden als Sachleistungen ohne Kostenbeteiligung gewährt. Das bedeutet, dass die Lieferung von Kontaktlinsen, die nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen möglich ist, die Lieferung des notwendigen Zubehörs (Pflegemittel) mit umfasst. Sofern für Brillen Festbeträge festgesetzt werden, gelten diese auch für den Bereich des BVG; Aufwendungen für Brillengestelle werden nicht ersetzt. 2. Heilbehandlung Heilbehandlung erhalten: 2

3 a) Beschädigte für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind ( 10 Abs. 1 BVG) b) Schwerbeschädigte (d. h. Beschädigte mit einem GdB von 50 oder mehr) auch für Gesundheitsstörungen, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind ( 10 Abs. 2 BVG) Die Heilbehandlung umfasst ( 11 Abs. 1 BVG): a) ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung b) Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln c) Versorgung mit Heilmitteln einschl. Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillen und Kontaktlinsen d) Versorgung mit Zahnersatz e) stationäre Behandlung in einem Krankenhaus f) stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung g) häusliche Krankenpflege h) orthopädische Versorgung i) Belastungserprobung und Arbeitstherapie 3. Krankenbehandlung Krankenbehandlung erhalten ( 10 Abs. 4 und 5 BVG): a) der Schwerbeschädigte für den Ehegatten und die Kinder sowie für sonstige Angehörige, die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben und von ihm überwiegend unterhalten werden b) Beschädigte mit einem GdB von weniger als 50 für sich und die vorstehend unter a) genannten Angehörigen, wenn der Berechtigte an einer berufsfördernden Maßnahme zur Rehabilitation teilnimmt und Übergangsgeld oder Unterhaltshilfe erhält und wegen dieser Teilnahme keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben kann c) Empfänger einer Pflegezulage für Personen, die seine unentgeltliche Wartung und Pflege nicht nur vorübergehend übernommen haben d) versorgungsberechtigte Witwen, Witwer, Waisen und Eltern des (der) Beschädigten Bisherige Leistungsempfänger, die nach dem Tod des Schwerbeschädigten nicht zu den vorstehend unter Buchst. d) genannten Personen gehören, können weiter Krankenbehandlung erhalten, wenn sie einen wirksamen Krankenversicherungsschutz unter zumutbaren Bedingungen nicht erreichen können ( 10 Abs. 4 Satz 3 BVG). Ein wirksamer Schutz ist nicht gegeben, wenn ein bisheriger Leistungsempfänger weder eine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse erwerben kann noch von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen aufgenommen wird, oder wenn der Krankenversicherungsschutz wegen des Ausschlusses vorhandener Leiden praktisch wertlos ist. Sofern zwar ein Krankenversicherungsschutz zu erlangen ist, der Beitrag den bisherigen Leistungsempfänger wegen seiner finanziellen Situation jedoch unzumutbar belasten würde, können die Voraussetzungen für eine Weitergewährung der Krankenbehandlung nach 10 Abs. 4 Satz 3 BVG ebenfalls als erfüllt angesehen werden. Der Abschluss einer Krankenversicherung ist unzumutbar, wenn der künftige Krankenversicherungsbeitrag den Beitrag übersteigt, der sich aus dem Einkommen des bisherigen Leistungsempfängers und dem Beitragssatz der für seinen Wohnsitz zuständigen Allgemeinen Ortskrankenkasse ergibt (RdSchr. des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung vom , BArbBl S. 60). 3

4 Die Krankenbehandlung umfasst die gleichen Maßnahmen wie die Heilbehandlung, ausgenommen die Versorgung mit Zahnersatz ( 12 Abs. 1 BVG); sie entspricht weitgehend den Leistungen, zu denen die gesetzliche Krankenversicherung gegenüber ihren Mitgliedern verpflichtet ist. Zu den notwendigen Kosten der Beschaffung von Zahnersatz können den Berechtigten Zuschüsse gewährt werden ( 12 Abs. 2 BVG). Unter bestimmten Voraussetzungen ( 12 Abs. 3 BVG) kann Ehegatten und Eltern von Pflegezulageempfängern sowie Personen, die die unentgeltliche Wartung und Pflege eines Pflegezulageempfängers übernommen haben, eine Badekur bewilligt werden. 4. Anspruchsausschluss bei Heilbehandlungen Der Anspruch auf Heilbehandlung für Gesundheitsschäden, die nicht Folge einer Schädigung sind, sowie der Anspruch auf Krankenbehandlung sind gem. 10 Abs. 7 BVG ausgeschlossen, wenn der Berechtigte ein Einkommen hat, das die jährliche Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) der GKV (Betrag Bemessungsgrenzen) übersteigt, es sei denn, dass der Berechtigte Anspruch auf Pflegezulage hat oder die Heilbehandlung wegen der als Folge einer Schädigung anerkannten Gesundheitsstörung nicht durch eine Krankenversicherung sicherstellen kann, oder der Berechtigte oder derjenige, für den die Krankenbehandlung begehrt wird (Leistungsempfänger), nach dem von der Versicherungspflicht in der GKV befreit worden ist, oder der Leistungsempfänger ein über der Jahresarbeitsentgeltgrenze der GKV liegendes Einkommen hat, es sei denn, dass der Berechtigte Anspruch auf Pflegezulage hat, oder ein Sozialversicherungsträger zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist, oder Anspruch auf entsprechende Leistungen aus einem Vertrag, ausgenommen Ansprüche aus einer privaten Kranken- oder Unfallversicherung, besteht, oder soweit die Heil- oder Krankenbehandlung durch ein anderes Gesetz sichergestellt ist. 5. Beihilfefähige Aufwendungen Stehen einem Beihilfeberechtigten oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen Leistungen nach dem BVG zu, sind die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über die nach dem BVG gewährten Leistungen hinausgehen. Eine Beihilfe wird folglich zu den beihilfefähigen Aufwendungen, abzüglich der nach dem BVG gewährten Leistungen, gezahlt ( 9 Abs. 1 BBhV). Es muss sich somit um Leistungen handeln, die zwar beihilfefähig, nicht aber als BVG-Leistung vorgesehen sind (z. B. privatärztliche Behandlung, Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers als Wahlleistung im Krankenhaus oder Behandlung durch einen Heilpraktiker): Wer BVG-Leistungen in Anspruch nimmt, dem sollen höherwertige Leistungen, soweit diese beihilfefähig sind, nicht vorenthalten werden. Sind nach dem BVGzustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, werden die zustehenden Leistungen dennoch auf die beihilfefähigen Aufwendungen angerechnet, wenn es sich um den Anspruch auf Heilbehandlung nach 10 Abs. 1, 3 und 5 BVG handelt, d. h. um den Anspruch auf: Heilbehandlung für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind ( 10 Abs. 1 BVG) Versehrtenleibesübungen zur Wiedergewinnung und Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit ( 10 Abs. 3 BVG) 4

5 Krankenbehandlung im Rahmen berufsfördernder Maßnahmen zur Rehabilitation ( 10 Abs. 5 BVG) In diesen Fällen sind die zustehenden Leistungen für: Arzneimittel in voller Höhe andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 v. H. zu berücksichtigen, d. h. auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnen, sodass die Beihilfe nur noch von dem reduzierten Betrag zu berechnen ist. Auf diese Weise wird in den genannten Fällen ein starker Zwang zur Inanspruchnahme der nach dem BVG zustehenden Leistungen ausgeübt. Werden diese Leistungen nicht in Anspruch genommen, ergeben sich für den Beihilfeberechtigten finanzielle Einbußen. Dadurch kommt das Subsidiaritätsprinzip, d. h. die vorrangige Inanspruchnahme anderer Ansprüche auf Heilbehandlung, Krankenhilfe, Kostenerstattung usw. zum Zuge. Wie sich die Regelung auswirkt, ist im Beispiel unter dem Stichwort Subsidiaritätsprinzip (Ziff. 4, 5), ausgeführt. Ein echtes Wahlrecht besteht hinsichtlich der nach dem BVG bestehenden sonstigen Ansprüche auf Heil- und Krankenbehandlung, insbesondere für die Ansprüche auf: Heilbehandlung für Schwerbeschädigte hinsichtlich der Gesundheitsstörungen, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind ( 10 Abs. 2 BVG) Krankenbehandlung für den Ehegatten, die Kinder und sonstige Angehörige des Schwerbeschädigten (Letztere, soweit sie mit dem Schwerbeschädigten in häuslicher Gemeinschaft leben und von ihm überwiegend unterhalten werden) Krankenbehandlung für Beschädigte mit einem GdB von weniger als 50 für sich und die genannten Angehörigen, wenn der Berechtigte an einer berufsfördernden Maßnahme zur Rehabilitation teilnimmt Wird in diesen Fällen das Wahlrecht zugunsten der Gewährung einer Beihilfe (unter Verzicht auf die Leistungen nach dem BVG) ausgeübt, wird die Beihilfe von den ungekürzten Aufwendungen, soweit diese beihilfefähig sind, berechnet ( 9 Abs. 3 Satz 4 Nr. 1 BBhV). Der Beihilfeberechtigte bzw. die berücksichtigungsfähige Person wird demnach so behandelt, als wenn es keine Ansprüche nach dem BVG gäbe. Wird das Wahlrecht zugunsten des Anspruchs nach dem BVG ausgeübt, erhält der Beihilfeberechtigte daneben dennoch eine Beihilfe zu den im Einzelfall über die nach dem BVG hinausgehenden Aufwendungen, soweit diese beihilfefähig sind. Im Ergebnis stellt sich der Beihilfeberechtigte deshalb finanziell besser, wenn er zunächst die Leistungen nach dem BVG in Anspruch nimmt; diese Leistungen erhält er bis auf einige Ausnahmen voll, während zu den übersteigenden Leistungen, soweit diese beihilfefähig sind, eine Beihilfe gewährt wird. Die danach verbleibende und ggf. durch eine private Krankenversicherung abzudeckende finanzielle Lücke wird i. d. R. kleiner sein, als wenn auf die Leistungen nach dem BVG verzichtet und nur eine Beihilfe in Anspruch genommen wird. Für den Beihilfeberechtigten ergeben sich bei der Kombination BVG/Beihilfe (Ausübung des Wahlrechts für das BVG, daneben noch Beihilfe) insbesondere Einsparungen beim Beitrag für eine private Krankenversicherung, die sich auf solche Leistungen beschränken kann, die über den bestehenden Grundschutz des BVG hinausgehen (z. B. auf Krankenhaustagegeldversicherung, Zusatzversicherung für die Wahlleistungen Ein- oder Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung im Krankenhaus sowie ambulante Zusatzversicherung). 5