Mikrobiell verursachte Endokarditis

Zusammenfassung

Die mikrobielle Besiedelung kann native Herzklappenstrukturen oder intrakardial implantiertes Fremdmaterial (Herzklappenprothesen oder Elektroden = polymerassoziierte Endokarditis, PIE) betreffen. Allgemeine Krankheitssymptome bestehen bei nahezu allen, kontinuierliches oder remittierendes Fieber bei rund 90% der Patienten. Ein bei etwas mehr als der Hälfte der Betroffenen vorhandenes, neu aufgetretenes Herzklappeninsuffizienzgeräusch ist diagnostisch wegweisend. Regelhaft finden sich Leukozytose, BSG- und CRP-Erhöhungen. Unabhängig vom Fieberverlauf sind vor einer Antibiotikabehandlung mindestens drei Blutkulturpaare zu entnehmen. Die Erregeridentifikation bis zur Spezies und die Testung der minimalen Hemmkonzentration im quantitativen Reihenverdünnungstest sind obligat. Grampositive Erregerspezies (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken) dominieren wegen ihrer besonderen Adhäsionsfähigkeit an endokardständigen Thromben. Eine transthorakale Echokardiographie ist bei jedem Endokarditisverdacht dringlich durchzuführen. Bei möglicher Beteiligung intrakardialer Implantate, unzureichender Bildqualität oder unbestätigtem Endokarditisverdacht ist eine transösophageale Echokardiographie unverzichtbar. Eine unzureichende Therapiedauer bedingt die Gefahr der Rezidivinfektion, sodass eine 4-wöchige, bei Beteiligung von Polymermaterial 6-wöchige intravenöse Therapie die Regel ist. Treten typische Komplikationen wie lokal unkontrolliert verlaufende Infektionen (z. B. Abszessnachweis), systemische Thromboembolien, ZNS-Beteiligung, schwere akute Klappeninsuffizienzen und/oder mitrale Abklatschvegetationen bei primärer Aortenklappenendokarditis hinzu, verbessert eine dringliche Operation die Prognose. Bei PIE erschwert die Interaktion von Polymermaterial, Biofilmen und Bakterienoberflächen die antibiotische Sanierung, sodass eine unverzügliche komplette Entfernung allen Polymermaterials bzw. des gesamten Implantats therapeutischer Standard ist.

Abstract

Colonization of native cardiac valves or polymer implants, e.g. valves, conduits, rings, electrode leads and polymer-associated endocarditis (PIE), by microorganisms, primarily gram-positive bacteria (infective endocarditis), constitutes a severe, prognostically unfavorable disease. Fever and in the majority of cases development of a valve regurgitant murmur are clinical landmark findings. The white blood cell count, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are regularly elevated. With a normal CRP level, infective endocarditis is extremely unlikely. Irrespective of body temperature, at least three blood cultures (aerobic and anaerobic) should be taken and if initiation of antimicrobial therapy is urgent, 1 h apart before therapy is initiated. Identification of the pathogen to the species level and testing antimicrobial susceptibility to antibiotics by a quantitative hemodilution test, not with agar diffusion tests, are obligatory. A minimum inhibitory concentration should be administered for antibiotics and usual combinations of antibiotics with an expected synergistic potential. Streptococci, staphylococci and enterococci are the most frequent causative organisms. Immediate initiation of transthoracic echocardiography (TTE) is mandatory followed by transesophageal echocardiography if imaging quality is poor, involvement of intracardiac implants is possible or TTE is insufficient to establish the diagnosis. An insufficiently long antimicrobial therapy promotes recurrent infections, thus a 4-week treatment is standard, while in special cases (e.g. PIE) treatment for 6 weeks should be the rule. If typical complications of infective endocarditis, such as uncontrolled local infection, systemic thromboembolism, central nervous involvement, development of a severe valve incompetence or mitral kissing vegetation in primary aortic valve endocarditis occur, urgent surgical intervention should be considered. If cardiac implants are involved, early surgical removal followed by a 6-week antimicrobial treatment is the rule. Adequate and timely diagnosis and treatment are the key to improve the overall prognosis.