Zusammenfassung
Operationsziel
Mikrochirurgische beidseitige Dekompression des zentralen Spinalkanals einschließlich des Rezessus lateralis über einen interlaminären unilateralen Zugang mit möglichst geringem Zugangstrauma.
Indikationen
Degenerative zentrale, laterale und foraminale lumbale, mono-, bi- und/oder multisegmentale Spinalkanalstenosen mit Bein‑, Gesäß- oder Leistenschmerzen.
Kontraindikationen
Nicht ausgeschöpfte konservative Verfahren. Fehlendes schwerwiegendes neurologisches Defizit.
Operationstechniken
Minimal-invasive, muskelschonende und stabilitätserhaltende beidseitige Dekompression des lumbalen Spinalkanals über einen mikrochirurgischen, unilateralen, interlaminären Zugang in sog. Cross-over-Technik.
Weiterbehandlung
Frühzeitige, frühfunktionelle Mobilisation 4–6 h postoperativ. Leichte sportliche Belastungen nach ca. 2 Wochen (z. B. Fahrradergometrie, Schwimmen). Gleiches gilt für die uneingeschränkte Aufnahme täglicher Aktivitäten und Arbeitsfähigkeit. Bei körperlich anstrengendem Beruf ca. 4 Wochen Arbeitsunfähigkeit. Optional wird das Tragen eines weichen Lumbalmieders in den ersten 4 postoperativen Wochen empfohlen.
Ergebnisse
Die klinischen Erfolgsraten der direkten, mikrochirurgischen Dekompression liegen in Metaanalysen sowie großen Fallserien zwischen 73,5–95 %. Die Reoperationsraten sind gering (0,5–10 %).
Abstract
Objective
The main goal is bilateral microsurgical decompression of the cauda equina using a unilateral over the top approach. The challenge is to achieve decompression with minimal iatrogenic trauma to anatomical structures in the approach region and in the target area.
Indications
Degenerative spinal disorders including lumbar central stenosis, lumbar lateral recess spinal stenosis, and foraminal narrowing. This technique is performed in patients presenting primarily with neurogenic claudication, leg or buttock symptoms, heaviness in the legs with or without radicular symptoms, with or without neurological deficits, and comparable MRI findings. There are no limitations regarding number of affected segments or the extent of narrowing.
Contraindications
All available conservative treatment modalities not exhausted. Lack of serious neurological deficit.
Surgical technique
Minimally invasive, muscle-sparing and facet-joint-sparing bilateral enlargement of the lumbar spinal canal through a unilateral microsurgical cross-over approach.
Postoperative management
Patients are mobilized early 4–6 h postoperatively. Light sports activities (e.g., ergometer cycling, swimming) are allowed after 2 weeks. The same is true for the return to normal daily or work activities except for heavy physical work (usually 4 weeks out of work). Soft lumbar brace for 4 weeks (optional).
Results
The clinical outcomes are good to excellent. Meta-analyses and large case series report success rates for microsurgical decompression procedures of 73.5–95%. The reoperation rates are low (0.5–10%).
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F.C. Heider: Finanzielle Interessen: Referent und Kursleiter (Honorarzahlungen und Reisekostenerstattung): Spine Art, Aesculap, EIT. Nichtfinanzielle Interessen: angestellt als Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin und Notfallmedizin, Oberärztin am Wirbelsäulenzentrum, Schön Klinik, München Harlaching, Harlachinger Straße 51, 81547 München | Mitgliedschaften: AO Spine/Eurospine. H. M. Mayer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Schön Klinik München Harlaching, Chefarzt des Wirbelsäulenzentrums.
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Wissenschaftliche Leitung
K. Dresing, Göttingen
F. Unglaub, Bad Rappenau
Zeichnungen
R. Himmelhan, Mannheim
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Die mikrochirurgische Dekompression einer lumbalen Spinalkanalstenose hat mehrere Vorteile. Welche der folgenden Aussagen hierzu trifft zu?
Der mikrochirurgische Zugang erlaubt eine zufriedenstellende intraoperative Visualisierung.
Die Wundheilung und Rekonvaleszenz benötigt eine relativ lange Zeit und erfordert in der Regel eine verzögerte Rückkehr an den Arbeitsplatz.
Die Hautinzision beträgt zwischen 30–40 mm.
Eine Naht der Dura ist mikrochirurgisch sehr gut möglich.
Eine Redondrainage ist aufgrund des Zugangs stets nötig.
Eine 74-jährige Patientin stellt sich mit Operationswunsch bei extern diagnostizierter ausgeprägter Claudicatio spinalis vor. Auf welche der im Folgenden aufgeführten Diagnostik kann im Rahmen der präoperativen Evaluation am ehesten verzichtet werden?
Röntgenbild der Lendenwirbelsäule in 2 Ebenen
Magnetresonanztomographie der Lendenwirbelsäule
Computertomographie der Lendenwirbelsäule
Sonographie der prävertebralen Strukturen
Klinische Untersuchung und Anamneseerhebung
Welche der folgenden klinisch-radiologischen Befunde stellt eine Kontraindikation für einen minimal-invasiven, mikrochirurgischen Zugang in sog. Cross-over-Technik dar?
Zentrale lumbale Spinalkanalstenose mit Beinschmerzen
Laterale lumbale Spinalkanalstenose mit Gesäßschmerzen
Multisegmentale lumbale Spinalkanalstenose mit Leisten- und Gesäßschmerzen
Claudicatio spinalis bei degenerativer Lumbalskoliose
Spondylolisthese Grad III mit deutlich dynamischer Komponente
Welche Aussage zur Technik der mikrochirurgischen Dekompression trifft zu?
Mikrochirurgische Verfahren sind einfach und schnell zu erlernen.
Mikrochirurgische Dekompressionen minimieren die segmentale Instabilität.
Zur vereinfachten intraoperativen Orientierung empfiehlt es sich, den Patienten in Seitenlage zu platzieren.
Die Visualisierung erfolgt typischerweise mit einer 45°-Optik.
Mikrochirurgische Operationen haben ein aufwendiges Instrumentarium mit langer Rüstzeit.
Eine 82-jährige Patientin wurde bei einer hochgradig wirksamen Spinalkanalstenose mikrochirurgisch über einen interlaminären unilateralen Zugang erfolgreich und komplikationslos dekomprimiert. Der intraoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Welche Anordnung zur Mobilisierung des Patienten sollte postoperativ am ehesten getroffen werden?
Die postoperative Mobilisierung erfolgt nach Abklingen der Narkose.
Die Mobilisierung an die Bettkante erfolgt frühestens 12 h nach Beendigung der Operation.
Die Mobilisierung erfolgt frühestens nach Anpassung eines Lumbalmieders.
Die Mobilisierung sollte erst nach einer Magnetresonanztomographiekontrolle erfolgen.
Die Mobilisierung startet mit Gerätetraining und Kraftaufbau.
Welche Aussage zur Technik der mikrochirurgischen Dekompression trifft zu?
Mikrochirurgische Dekompressionen werden überwiegend in Lokalanästhesie durchgeführt.
Mikrochirurgische Erfahrung ist für ein erfolgreiches Operieren notwendig.
Die mikrochirurgische Dekompression ist ein anspruchsvolles Operationsverfahren mit aufwendigem Instrumentarium und langer Rüstzeit.
Die segmentalen Instabilitätsraten unterscheiden sich nicht zwischen mikrochirurgischer Dekompression und Laminektomie.
Mikrochirurgische Dekompressionen können nur unilateral durchgeführt werden.
Wie hoch liegen die klinischen Erfolgsraten der mikrochirurgischen Dekompression nach lumbaler Spinalkanalstenosenchirurgie?
Zwischen 35–50 %
Zwischen 50–75 %
Zwischen 73,5–93,2 %
Zwischen 91,9–100 %
Zwischen 70–82,1 %
Welche der folgenden Aussagen zu potenziell möglichen Komplikationen der lumbalen Dekompression trifft zu?
Das Risiko einer unzureichenden Dekompression besteht aufgrund der erworbenen Routine vor allem beim erfahrenen Operateur.
Während der Lernkurve besteht kein erhöhtes Risiko für Komplikationen.
Bei länger dauernder Anamnese einer Spinalkanalstenose können ausgedehnte epidurale Verklebungen und Adhäsionen bestehen.
Der Stanzendruck ist vollkommen unerheblich, eine Schädigung der Cauda equina und/oder Nervenwurzeln ist dadurch nicht möglich.
Epidurale Hämatome sind keine Komplikation der mikrochirurgischen Dekompression.
Die Mikrochirurgie bietet diverse Vorteile gegenüber konventionellen Verfahren. Welche der folgenden Aussagen ist richtig?
Bei mikrochirurgischen Zugängen sollte stets eine Drainage eingelegt werden.
Im Gegensatz zu konventionellen offenen Operationszugängen kann mikrochirurgisch atraumatisch und stabilitätserhaltend operiert werden.
Das Mikroskop dient in erster Linie zur Verbesserung der Lichtverhältnisse im Operationssitus.
Die Mikrochirurgie kann schnell und einfach ohne wesentliche Lernkurve erlernt werden.
Die Rehabilitationsphase nach mikrochirurgischen Eingriffen ist genauso lang wie nach offenen konventionellen Zugängen.
Welche Lagerung sollte am ehesten für die im Artikel vorgestellte Operationstechnik gewählt werden?
Rückenlage
Seitenlage
Knie-Ellenbogen-Lagerung
Beach-Chair-Lagerung
Jackknife-Lagerung
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Heider, F.C., Mayer, H.M. Bilaterale mikrochirurgische Dekompression der lumbalen Spinalkanalstenose über einen unilateralen Zugang. Oper Orthop Traumatol 31, 513–535 (2019). https://doi.org/10.1007/s00064-019-00632-z
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00064-019-00632-z
Schlüsselwörter
- Spinalkanalerkrankungen
- Operative Dekompression
- Mikrochirurgie
- Minimal-invasive Operation
- Cross-over-Technik