Die äußere Wendung („external cephalic version“) ist ein geburtshilfliches Manöver, bei dem der Fet durch die mütterliche Bauchdecke hindurch manuell von einer Beckenendlage (BEL) oder Querlage in eine Schädellage gedreht wird.

Eine BEL betrifft 3–4 % aller Geburten am Termin. Obwohl eine vaginale Geburt aus BEL aus medizinischer Sicht in vielen Fällen möglich ist, wurden im Jahr 2020 laut deutscher Perinatalstatistik 92 % aller Einlinge in BEL bei Erstgebärenden und 86 % bei Mehrgebärenden per Kaiserschnitt geboren [1]. Die Ursachen für die hohen Kaiserschnittraten bei BEL sind sicherlich vielfältig und sowohl auf der Seite der Gebärenden als auch bei der Ärzteschaft zu suchen. Fakt ist, dass die vaginale Geburt aus Schädellage der Geburtsmodus mit der geringsten mütterlichen und kindlichen Morbidität und Mortalität ist [2], auch wenn eine adäquate Risikoselektion und ein erfahrenes geburtshilfliches Team zu einer hohen Sicherheit bei der vaginalen Beckenendlagengeburt führen. Die äußere Wendung ist eine einfache und risikoarme Intervention, um möglichst vielen Frauen eine vaginale Schädellagengeburt zu ermöglichen und dadurch nicht nur die perinatale Morbidität und Mortalität zu senken, sondern auch Kaiserschnitte zu verhindern. Es existieren derzeit 2 sehr ausführliche Empfehlungen der amerikanischen [3] und britischen [4] Fachgesellschaften, auf die im folgenden Text immer wieder eingegangen wird.

Historische Entwicklung

Die äußere Wendung hat eine lange Tradition in der Geburtshilfe, sie wird schon seit Jahrhunderten von Hebammen sowie Ärztinnen und Ärzten praktiziert. Innere und äußere Wendungsmanöver wurden bereits seit Hippokrates (460–377 v. Chr.) in der medizinischen Fachliteratur beschrieben, waren sie doch zusammen mit Extraktionen häufig die einzige Rettung für Kind oder zumindest Gebärende bei Lageanomalien oder schweren Dystokien unter Geburt [5]. Der französische Arzt Francoise Mauriceau wird im 17. Jahrhundert mit den Worten zitiert, dass eine äußere Wendung nur „etwas schwieriger sei als ein Omelette in einer Pfanne zu drehen“ [5]. Ausführlich beschrieb der deutsche Mediziner Justus Heinrich Wigand 1807 Technik, Indikationen und Kontraindikationen der vorgeburtlichen äußeren Wendung, wobei in dieser Zeit Wendungen bei eröffneter Zervix häufig von vaginal assistiert wurden. Der Franzose Adolphe Pinard veröffentlichte 1874 das Vorgehen bei äußerer Wendung als Erster weitgehend so, wie es noch heute praktiziert wird [6, 7]. Seit seiner Zeit wurden äußere Wendungen immer populärer. Allerdings etablierte sich auch der Kaiserschnitt seit Beginn des 20. Jahrhundert zu einer relativ sicheren Alternative zur vaginalen Beckenendlagengeburt, sodass diese Verfahren stets miteinander konkurrierten. Die Ergebnisse des Term Breech Trial im Jahr 2000 [8], die eine verminderte perinatale Morbidität und Mortalität durch Entbindung per Sectio bei BEL beschrieben und später in vielen Punkten relativiert wurden, führten zu einem Einbrechen vaginaler Beckenendlagengeburten weltweit. In einer von Erich Saling 1975 publizierten Studie rief er dazu auf, dass Wendungen neben Kaiserschnittentbindung und vaginaler Beckenendlagengeburt wieder mehr Einzug in die Praxis erhalten müssten. Er propagierte den Einsatz von Tokolytika und Inhalationsanalgesie zur Verbesserung der Erfolgsrate bei äußerer Wendung in Terminnähe [9]. Durch die heutigen Möglichkeiten des fetalen Monitorings mit Ultraschall und Kardiotokographie (CTG) kann der Fet vor, während und nach äußerer Wendung immer besser überwacht werden [5].

Chancen

Die äußere Wendung wird üblicherweise am wehenfreien Uterus einige Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin durchgeführt. Die Erfolgsaussichten einer Wendung hängen von verschiedenen maternalen und fetalen Variablen ab und schwanken in der Literatur zwischen 16 und 100 % [10]. Als Mittelwert kann eine Erfolgsrate von ca. 50 % angegeben werden, wobei diese bei Primipara etwas niedriger ist (eher 40 %) als bei Multipara (eher 60 %). Eine Übersicht über positive und negative Einflussfaktoren gibt Tab. 1. Die Erfolgsrate bei äußeren Wendungen hängt zudem stark davon ab, wie großzügig man auch Frauen mit Risikofaktoren einen Wendungsversuch anbietet.

Tab. 1 Einflussfaktoren auf die Erfolgsrate einer äußeren Wendung
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Allein der Versuch der äußeren Wendung führt zu einer reduzierten Kaiserschnittrate

Ein systematisches Review untersuchte 2020 den Effekt der äußeren Wendung auf das geburtshilfliche Outcome bei n = 184.704 Schwangerschaften mit BEL [11]. Allein der Versuch der äußeren Wendung führte zu einer reduzierten Kaiserschnittrate (relatives Risiko [RR] 0,57; 95 % Konfidenzintervall [KI]: 0,50–0,64), zu weniger Kindern, die zum Zeitpunkt der Geburt nicht in Schädellage lagen (Relatives Risiko (RR) 0,45; 95 %-KI: 0,29–0,68), und zu einer Reduktion der Frauen, die keine vaginale Schädellagengeburt hatten (also Kaiserschnitt oder vaginale Beckenendlagengeburt, RR 0,55; 95 %-KI: 0,44–0,66).

Zeitpunkt

Mit 36 + 0 Schwangerschaftswochen (SSW) kann davon ausgegangen werden, dass die meisten Feten ihre Lage kaum noch wechseln. Ausnahmen stellen Schwangerschaften bei Multiparität oder mit Polyhydramnie dar.

Grundsätzlich gibt es keine obere Gestationsaltersgrenze für die Durchführung einer Wendung

Je geringer das Gestationsalter bei Wendung, desto höher die Erfolgsaussicht, da durch die Abnahme der Fruchtwassermenge und die Zunahme des Kindsgewichts zum Entbindungstermin hin eine Drehung des Feten immer schwieriger wird. Hinzu kommen eine Tonisierung des Uterus und ein Eintreten des Steißes ins mütterliche Becken. Wendet man sehr früh, besteht jedoch das Risiko, dass der Fet sich bis zur Geburt wieder zurückdreht. Zudem riskiert man eine iatrogene Frühgeburt, falls bei der äußeren Wendung Komplikationen auftreten, die eine Entbindung erforderlich machen. Daher hat es sich bewährt, eine äußere Wendung zwischen 36 + 0 und 37 + 0 SSW durchzuführen. Bei Primiparae ist eine Wendung mit ca. 36 + 0 SSW erfahrungsgemäß einfacher. Bei Multiparae, wechselnden Kindslagen oder Polyhydramnion ist es unter Umständen sinnvoll, die Wendung erst deutlich später durchzuführen. Grundsätzlich gibt es keine obere Gestationsaltersgrenze für die Durchführung einer Wendung, diese wird aber technisch immer schwieriger.

Kontraindikationen

Es existieren nur wenige klare Kontraindikationen für eine äußere Wendung. Hierzu zählen grundsätzlich alle Zustände, die gegen eine vaginale Geburt sprechen, wie z. B. Placenta praevia oder Vasa praevia [3, 4]. Alle anderen in der Literatur zu findenden relativen Kontraindikationen basieren weitestgehend auf Expertenmeinungen. Die britische Greentop Guideline nennt Mehrlinge, stattgehabten vorzeitigen Blasensprung, Rhesusinkompatibilität, eine kürzlich stattgehabte vaginale Blutung (innerhalb einer Woche), schwere fetale Wachstumsrestriktion mit auffälligen fetalen Dopplerparametern und eine abnormale CTG als Kontraindikationen. Bei Oligohydramnion und Hypertonie sollte mit Bedacht vorgegangen werden [4]. Es sollten insbesondere Infektionskrankheiten der Mutter (HIV [„human immunodeficiency virus“], Hepatitis) und schwere erbliche Blutungsneigungen berücksichtigt werden. Eine Vorderwandplazenta ist sicher keine Kontraindikation, Vorsicht sollte allerdings walten, wenn diese im unteren Drittel des Uterus liegt, da dort der ausgeübte Druck bei der Wendung aus Steißlage am stärksten ist. Auch die sehr häufige Nabelschurumschlingung des Kindes ist in der Literatur keine strenge Kontraindikation, nur bei sonographischem Hinweis auf mehrfache oder straffe Umschlingungen insbesondere im Halsbereich ist Vorsicht geboten. Insgesamt muss also individuell entschieden werden, welche Schwangere für eine Wendung geeignet ist, Chancen und Risiken müssen abgewogen werden.

Risiken

Die Komplikationsrate bei äußerer Wendung ist insgesamt sehr gering. Ein Cochrane Review aus 2015 fand bei 1308 Schwangerschaften nach Wendung keinen Unterschied im neonatalen Outcome im Vergleich zu Schwangerschaften mit BEL ohne Wendungsversuch (Nabelschnur-pH, Apgar, perinataler Tod; [12]). In einer großen Kohortenstudie mit 2614 äußeren Wendungen ohne vorangegangenen Kaiserschnitt [13] war die häufigste Komplikation eine auffällige CTG (0,9 %), bei 12 Fällen musste ein Notkaiserschnitt durchgeführt werden (0,5 %). Bei 2 Frauen kam es nach Wendung zu einer relevanten vaginalen Blutung (0,08 %). Es gab keinen Fall einer Uterusruptur und keine fetalen Frakturen. In der Kohorte traten 3 intrauterine Fruchttode (IUFT) auf, wobei nur einer nachvollziehbar in Verbindung mit der Wendung stand. Eine dieser Wendungen wurde bewusst bei einem Fetus mit schwerer Fehlbildung durchgeführt, um einen Kaiserschnitt zu vermeiden. Ein weiterer IUFT trat 24 Tage nach Wendung auf bei 42 SSW. Bei einem dritten Fall trat eine schwere fetomaternale Transfusion auf, die als ursächlich für den IUFT 5 Tage nach Wendung angesehen werden muss. Zudem gab es in der Kohorte 2 neonatale Todesfälle, von denen einer durch eine vorher unbekannte angeborene Fehlbildung hervorgerufen wurde, der andere durch eine Mekoniumaspiration mehr als 5 Wochen nach äußerer Wendung. In dieser Kohorte kam es nach erfolgreicher Wendung bei 2,2 % der Schwangeren zu einer Rückdrehung des Fetus in Beckenend- oder Querlage. Nach erfolgloser Wendung hatten immerhin 4,3 % bis zur Geburt noch eine spontane Wendung in Schädellage.

Prinzipiell ist die äußere Wendung eine sichere Intervention

Eine sehr große, aber etwas ältere Metaanalyse aus dem Jahr 2008 mit 84 eingeschlossenen Studien und 12.955 Wendungen ergab eine gesamte Komplikationsrate von 6,1 % [10], davon 0,24 % schwere Komplikationen (12-mal IUFT, 11-mal vorzeitige Plazentalösung) und 0,35 % Notkaiserschnitte (Tab. 2). Lediglich 2 IUFT-Fälle wurden in kausalen Zusammenhang mit der Wendung gebracht. Die 11 Fälle mit vorzeitiger Plazentalösung passierten in vier Fällen direkt während bzw. kurz nach der Wendung, zweimal innerhalb von 24 h, 3 Fälle traten mehr als 24 h später auf und bei 2 Fällen war der Zeitpunkt unklar. In einem Fall verstarb das Kind in Folge der vorzeitigen Lösung. Ein Nabelschnurvorfall kam bei 8 Schwangeren nach Wendung vor. Die häufigste Komplikation war auch in dieser Metaanalyse ein vorübergehend auffälliges CTG (n = 766, 6,1 %), das in 29 Fällen zu einem Notkaiserschnitt führte. In all diesen Fällen war das Outcome gut. Eine vaginale Blutung trat in 0,3 % auf (n = 40), nur 7‑mal innerhalb von 24 h. Bei 12 Frauen war die Blutung Grund für einen Kaiserschnitt, hier zeigte sich in 4 Fällen eine vorzeitige Lösung. Bei 2278 Wendungen wurde ein Kleihauer-Betke-Test durchgeführt, der in 0,9 % eine fetomaternale Transfusion fand. Ein vorzeitiger Blasensprung trat in zeitlichem Zusammenhang mit 0,22 % aller Wendungen auf. Die Autorinnen und Autoren schlussfolgerten, dass die äußere Wendung grundsätzlich eine sichere Intervention sei.

Tab. 2 Komplikationen nach äußerer Wendung. (Nach Grootscholten et al. [10])
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Vaginale Geburt nach äußerer Wendung

Wie bereits weiter oben erläutert, reduziert bereits der Versuch einer äußeren Wendung das Risiko für einen Kaiserschnitt. Nach erfolgreicher äußerer Wendung stellt sich jedoch die Frage, ob die Erfolgsrate eines vaginalen Entbindungsversuches genauso hoch ist wie bei Schwangeren, bei denen sich der Fet spontan in Schädellage befindet. In einer Metaanalyse lag die Kaiserschnittrate nach äußerer Wendung mit 20,7 % deutlich höher als 10,9 % ohne vorangegangene Wendung (Odds Ratio [OR] 2,2; 95 %-KI 1,7–2,8). Zudem gab es bei vorangegangener Wendung mehr vaginal-operative Geburten (OR 1,4; 95 %-KI 1,1–1,7; [14]). Eine niederländische prospektive Beobachtungsstudie mit 1169 äußeren Wendungen ergab ebenfalls ein erhöhtes Risiko für einen sekundären Kaiserschnitt im Vergleich zu Frauen mit einem Fet in Schädellage ohne Wendung (RR 1,7; 95 %-KI 1,2–2,5), in dieser Kohorte war das Risiko für eine vaginal-operative Geburt nach Wendung aber sogar niedriger [15]. In einer prospektiven Beobachtungsstudie von Burgos et al. waren ein hoher BMI (Body-Mass-Index), eine Geburtseinleitung, ein vorangegangener Kaiserschnitt und ein kurzes Zeitintervall zwischen Wendung und Geburt innerhalb der ersten 2 Wochen mit einer höheren Sectiorate verbunden [16]. In dieser Kohorte lag die Sectiorate nach Wendung bei insgesamt 14,7 %. Andere Studien fanden ebenfalls Nulliparität [17, 18] bzw. Übergewicht [17] als Risikofaktoren für einen Kaiserschnitt nach äußerer Wendung, nicht jedoch das Intervall zwischen Wendung und Geburt [17, 18]. Es gibt keine Evidenz für eine routinemäßige sofortige Geburtseinleitung nach äußerer Wendung ohne zusätzlichen medizinischen Grund [3], diese führt bei einem Gestationsalter < 39 + 0 SSW sogar zu einer höheren neonatalen Morbidität. In Einzelfällen kann eine Einleitung nach Wendung bei wechselnden Kindslagen oder Polyhydramnie sinnvoll sein, dann sollte die Wendung aber in relativer Terminnähe erfolgen.

Praktisches Vorgehen

Eine Übersicht zu den praktischen Abläufen rund um die äußere Wendung findet sich in Abb. 1

Abb. 1
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Ablauf einer äußeren Wendung CTG Kardiotokographie, SSW Schwangerschaftswoche(n)

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Aufklärung

Im Rahmen eines Vorgespräches sollten alle Schwangere mit Beckenend- oder Querlage des Feten über die Möglichkeit einer äußeren Wendung informiert werden. Es bietet sich an, dieses Gespräch mit etwa 35 + 0 SSW durchzuführen, da sich danach nur noch wenige Kinder spontan in Schädellage wenden. Ein Ultraschall zur Lagekontrolle des Feten, zur Biometrie, Lagebeurteilung der Plazenta, Beurteilung der Fruchtwassermenge sowie Feststellung einer möglichen Nabelschnurumschlingung im Halsbereich sollte durchgeführt werden. Eine äußere Wendung soll bei Fehlen von Kontraindikationen (s. oben) angeboten werden. Eine schriftliche Risikoaufklärung sollte durchgeführt werden, die eine Aufklärung über einen Notkaiserschnitt einschließen sollte.

Vor der Wendung

Am Tag der Wendung, also im Regelfall zwischen 36 + 0 und 37 + 0 SSW, empfiehlt sich bei Ankunft der Schwangeren eine erneute sonographische Lagekontrolle, bevor mit Interventionen begonnen wird. Die Patientin muss nicht nüchtern sein, es empfiehlt sich eine leichte Mahlzeit. Die Wendung sollte in räumlicher Nähe zu einem Operationssaal erfolgen für den Fall, dass ein Notfallkaiserschnitt notwendig wird, aber keinesfalls im Operationssaal. In vielen Abteilungen wird vor Wendung eine Blutentnahme für den Fall einer Notfallentbindung durchgeführt, eine HbF(fetales Hämoglobin)-Bestimmung im mütterlichen Blut kann vor und nach Wendung erfolgen, um eine fetomaternale Transfusion auszuschließen. Wir legen einen intravenösen Zugang für eine Tokolyse (s. unten) bzw. für den Notfall. Die mütterliche und ggf. die fetale Blutgruppe sollten bekannt sein. Eine CTG-Kontrolle von 20–30 min vor Wendung ist sinnvoll. Während dieser Zeit kann eine Kopftieflagerung der Schwangeren hilfreich sein, um den Steiß des Feten aus dem Becken zu mobilisieren. Wenn eine Tokolyse gewünscht ist, kann diese ebenfalls 20–30 min vor Wendung gestartet werden oder als Bolusgabe während der Wendung erfolgen (die Autorinnen nutzen ein β2-Sympathomimetikum wie Fenoterol/Hexoprenalin).

Während der Wendung

Die Wendung selbst erfolgt unter sonographischer Kontrolle. Einfache Wendungen gelingen sehr gut zweihändig (eine Person). Bei schwierigeren Verhältnissen kann auch ein vierhändiges Vorgehen (2 Personen) hilfreich sein. Zur Wendung kann Gel oder Öl auf den Bauch aufgetragen werden, manche verwenden auch Puder. Als erster Schritt muss der Steiß aus dem mütterlichen Becken herausgehoben werden.

Es ist essentiell, zuerst den fetalen Steiß aus dem mütterlichen Becken heraus zu mobilisieren

Ist dieser mobilisiert, hält eine Hand den Steiß, die andere führt am fetalen Kopf eine Vorwärts- oder Rückwärtsrolle durch. Der Fet wird im Prinzip zwischen den beiden Händen geführt (siehe Abb. 2). Nicht immer gelingt die Wendung beim ersten Versuch, aber in der Regel dauert die Intervention nicht länger als 5–10 min. Kurzfristige sonographische Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz während der Wendung sind nicht selten. Sollten sie sich nicht von selbst erholen, kann die Patientin in eine Seitenlage gedreht werden. Sehr selten ist es notwendig, den Fetus in seine Ausgangsposition zurück zu wenden.

Abb. 2
figure 2

Praktisches Vorgehen bei äußerer Wendung. (Mit freundl. Genehmigung, © M. Andermatt, alle Rechte vorbehalten)

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Nach der Wendung

Nach abgeschlossener Wendung, ob erfolgreich oder nicht, führen wir eine CTG-Kontrolle für mindestens 60 min durch. Hier empfiehlt sich eine Seitlagerung der Schwangeren auf die Seite der kleinen Teile des Feten. Die Tokolyse wird sofort nach Wendung beendet. Einige befürworten aufgrund des geringen Risikos einer vorzeitigen Plazentalösung eine stationäre Observation für eine Nacht, andere führen Wendungen ambulant durch, hier gibt es keine allgemeingültigen Richtlinien. Vor Entlassung sollten eine erneute CTG- und eine Lagekontrolle erfolgen. Bei Rhesus-D-negativen Frauen muss nach äußerer Wendung eine Anti-D-Prophylaxe erfolgen, wenn der Fet Rhesus-D-negativ oder die fetale Blutgruppe unbekannt ist. Eine Geburtseinleitung direkt nach der Wendung ist nur in Fällen indiziert, bei denen eine zusätzliche Einleitungsindikation besteht oder wenn das Kind seine Lage häufig wechselt.

Unterstützende Maßnahmen

Die im Folgenden besprochenen Maßnahmen können den Erfolg einer äußeren Wendung unterstützen. Sie werden in den Empfehlungen des RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) und des ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) als Optionen positiv bewertet [3, 4].

Tokolyse

Eine Wehenhemmung kann als Dauertokolyse mit Beginn innerhalb von 20–30 min vor und Stopp direkt nach der Wendung oder als Bolusgabe(n) während einer Wendung erfolgen. Sie ist nicht zwingend notwendig, konnte aber in einigen Studien den Wendungserfolg erhöhen. Die meisten Daten existieren für die Gabe von β‑Sympathomimetika. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2015 ergab [19], dass β‑Sympathomimetika die Rate an Schädellagen zum Zeitpunkt der Geburt steigern (RR 1,68; 95 %-KI 1,14–2,48) und die Zahl an Kaiserschnitten reduzieren (0,77; 95 %-KI 0,67–0,88). Insbesondere ein Einsatz nach erfolglosem Wendungsversuch kann erwogen werden [3, 4]. Insbesondere bei Primiparae und bei straffen Gewebeverhältnissen kann die Tokolyse auch bereits beim ersten Versuch eingesetzt werden. Sie erleichtert die Wendung. Bei Kontraindikationen gegen β‑Sympathomimetika kann auch ein Oxytocinrezeptorantagonist kurzfristig zum Einsatz kommen.

Analgesie

Eine Analgesie kann grundsätzlich bei einer Wendung angeboten werden, z. B. mit Lachgas. Auch der Einsatz regionalanästhesiologischer Verfahren ist in der Literatur beschrieben. Eine Metaanalyse hat den Einsatz von Regionalanästhesie untersucht [20]. Es wurden 9 randomisierte, kontrollierte Studien mit 934 äußeren Wendungen eingeschlossen. Hierbei zeigte sich bei Einsatz einer Regionalanästhesie eine höhere Erfolgsrate der Wendung (58,4 vs. 43,1 %, RR 1,44; 95 %-KI 1,27–1,64). Eine äußere Wendung wird im Regelfall auch ohne Analgesie gut toleriert, diese kann jedoch individuell großzügig erwogen werden, z. B. wenn ein Wendungsversuch ohne Analgesie erfolglos verlief oder wenn die Schwangere dies wünscht.

Besondere Situationen

Äußere Wendung nach vorangegangenem Kaiserschnitt

Es existieren keine prospektiv randomisierten Studien zur äußeren Wendung bei vorangegangenem Kaiserschnitt. Eine aktuelle Metaanalyse schloss 9 retrospektive und prospektive Beobachtungsstudien mit insgesamt 1264 Schwangeren ein [21]. Die Erfolgsrate der äußeren Wendung lag zw. 50–100 %. Nach erfolgreicher Wendung erreichten 50–75 % der Schwangeren eine vaginale Geburt. Die Komplikationsrate bei Wendung war ähnlich niedrig wie bei Frauen ohne Uterusnarbe. Insgesamt gab es drei Fälle einer Uterusnarbendehiszenz bei sekundärer Sectio in dieser Kohorte, wobei unklar bleibt, ob die Wendung hierfür ursächlich war. Die mit Abstand größte eingeschlossene Studie von McLaren et al. [22] stammt aus den USA und basiert auf der dortigen Geburtenstatistik. Im ersten Teil verglich die Studie 715 Schwangere mit äußerer Wendung bei vorangegangenem Kaiserschnitt mit 9976 Schwangeren ohne vorangegangenen Kaiserschnitt. Die Erfolgsrate ohne vorangegangenen Kaiserschnitt war signifikant höher, wobei beide Gruppen eine sehr hohe Erfolgsrate zeigten (86 und 81 %). Im zweiten Teil verglich die Studie 234.617 Geburten bei Zustand nach Sectio ohne vorangegangene Wendung mit 716 Geburten bei Zustand nach Sectio mit vorangegangener Wendung. Die Rate an vaginalen Geburten in beiden Gruppen war vergleichbar und lag nach vorangegangener Wendung bei 75 %. Es trat kein Fall einer Uterusruptur bei der Gruppe nach Wendung auf. Allerdings zeigte sich bei den Frauen nach Wendung ein höheres Risiko für Hysterektomie (3/716, aOR [adjustierte Odds Ratio] 6,9 [2,19–21,78]), maternale Bluttransfusion (7/716, 2,48 [1,17–5,23]) und einen 5‑Minuten-Apgar-Wert < 7 (18/714, 1,76 [1,10–2,82]). Die absoluten Zahlen dieser Komplikationen sind sicher gering, sollten aber in die Risikoabwägung und Aufklärung vor äußerer Wendung bei vorangegangenem Kaiserschnitt einfließen.

Äußere Wendung bei Zwillingsschwangerschaften

Die britische Fachgesellschaft nennt Zwillingsschwangerschaften als Kontraindikation für eine äußere Wendung, es sei denn, der führende Zwilling ist bereits geboren [4]. Allerdings existieren neuere Publikationen aus den USA und Deutschland, die von einer äußeren Wendung bei dichorialen, diamnioten Zwillingen berichten. Die größte Kohorte stammt von der Charité aus Berlin [23] und beschreibt 18 äußere Wendungen vor Geburt bei führenden Feten in BEL. Die Erfolgsrate lag bei 56 % (10/18). Im Anschluss an die Wendung kam es bei 9 von 10 Schwangeren zu einer vaginalen Geburt im Vergleich zu 1 von 8 bei erfolgloser Wendung. Aufgrund der geringen Datenlage kann eine äußere Wendung beim führenden Zwilling durch geübte Hände in Einzelfällen nach gründlicher Aufklärung in Erwägung gezogen werden, sie stellt jedoch kein Standardvorgehen dar. Eine intrapartale Wendung des zweiten Zwillings aus BEL oder Querlage in Schädellage nach Geburt des führenden Zwillings ist grundsätzlich möglich, es muss aber bedacht werden, dass eine Extraktion an den Füßen mitunter einfacher bzw. erfolgversprechender ist.

Fazit für die Praxis

  • Die äußere Wendung ist ein risikoarmes geburtshilfliches Manöver, bei dem der Fet manuell durch die Bauchdecke hindurch von einer Beckenend- oder Querlage in eine Schädellage gedreht wird.

  • Aufgrund der geringen Komplikationsrate sollte allen Schwangeren mit persistierender Beckenend- oder Querlage eine äußere Wendung angeboten werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

  • Allein der Versuch einer äußeren Wendung führt zu einer reduzierten Kaiserschnittrate, zu weniger Kindern, die zum Zeitpunkt der Geburt nicht in Schädellage liegen, und zu einer Reduktion der Frauen, die keine vaginale Schädellagengeburt haben.

  • Die durchschnittliche Komplikationsrate einer äußeren Wendung beträgt 6 %, am häufigsten treten transiente Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz auf. Schwere Komplikationen sind selten.

  • Eine äußere Wendung sollte 3–4 Wochen vor dem Entbindungstermin am wehenfreien Uterus durchgeführt werden, eine obere Gestationsaltersgrenze existiert nicht.