Urogenitalfistel

Zusammenfassung

Hintergrund

Vesikovaginalfisteln treten in Industrienationen deutlich seltener auf als in Schwellenländern des äquatorialen Fistelgürtels. Durch fehlende medizinische Schwangerschaftsbetreuung bei jungen Primaparae vor Abschluss des Wachstums hervorgerufene Geburtsfisteln gehören in Deutschland der Vergangenheit an, dafür treten v. a. iatrogene Blasen-Scheiden-Fisteln an deren Stelle. Steigende Operations- und Bestrahlungsfrequenzen, aber auch vergessene vaginale Fremdkörper oder ungehemmtes Tumorwachstum rufen sie v. a. bei älteren Patientinnen hervor. Komorbidität und senile Genitalatrophie erschweren die operative Therapie bei gleichzeitig schlechten Erfolgsaussichten einer konservativen passageren transurethralen Dauerableitung.

Methode

Die Diagnostik sollte frühzeitig erfolgen und sich ressourcenbewusst zunächst auf vaginale Einstellung, Zystourethroskopie und ggf. Blauprobe beschränken. Radiologische Untersuchungen oder gar Schnittbildgebung sind speziellen Fällen mit Verdacht auf eine Ureterovaginalfistel, widersprüchlichen Untersuchungsbefunden oder malignem Tumorwachstum als Fistelursache vorbehalten. Das chirurgische Armamentarium umfasst vaginale, abdominale und kombinierte Zugangswege und unterliegt den allgemeinen Prinzipien der Fistelchirurgie: Sicherung der Ostien, Separation der durch die Fistel verbundenen Organe, Exzision des Fistelkanals, spannungsfreie Vernähung nach ausreichender Gewebemobilisation und Interposition rezidivprophylaktischer Füllmaterialien.

Schlussfolgerung

Trotz erfolgreicher Fistelkorrektur kann wegen eines koinzidenten Sphinkterschadens eine postoperative Belastungsinkontinenz persistieren, welche eine zweizeitige Inkontinenzoperation oder im aussichtslosen Rezidivfall auch die Harnableitung erzwingen kann.

Abstract

Background

Vesicovaginal fistulae are much more common in developing countries along the equatorial fistula belt than in industrialized countries. However, although the classical obstetric fistula caused by lack of medical support through pregnancy and delivery in adolescent primiparae has almost vanished in Germany, we are now facing new and predominantly iatrogenic variants. Increasing frequency of gynecological surgery as well as pelvic radiation, forgotten vaginal foreign bodies, or uninhibited cancer growth are the modern causes for vesicovaginal fistula in elderly patients. Comorbidities and genital atrophy impair surgical therapy in view of a limited success rate of conservative transient transurethral catheterization.

Methods

Diagnostics should start early and should be initially limited to vaginal inspection, cystourethroscopy, and the blue dye test. Radiological investigations including CT and MRI are only indicated in patients suspicious for ureterovaginal fistula or with inconclusive findings or malignant fistula. The surgical armamentarium comprises vaginal, abdominal, and combined approaches, which all underlie basic principles of fistula repair: protection of the ureteral orifices, complete excision of the fistula canal, accurate separation of the organs connected to the fistula, sufficient tissue mobilization for tension-free suturing, interposition of padding material for prevention of recurrency.

Conclusion

Depending on the degree of sphincter damage, stress urinary incontinence might persist despite successful fistula repair, requiring further incontinence surgery or ultimate urinary diversion in recurrent cases that are hopeless.