Leitthema Diabetologe 2008 · 4:361–367 DOI 10.1007/s11428-008-0243-6 Online publiziert: 2. Juli 2008 © Springer Medizin Verlag 2008 N. Hermanns · B. Kulzer · M. Krichbaum FIDAM - Forschungsinstitut Diabetes Akademie Bad Mergentheim, Bad Mergentheim Problemspezifische Patientenschulung Übersicht zu einem wesentlichen Bestandteil der Diabetestherapie Die langfristige Prognose des Diabetes ist zu einem großen Teil davon bestimmt, inwieweit es den Patienten im Alltag gelingt, ihren Diabetes konsequent zu behandeln. Strukturierte Schulungs- und Behandlungsmaßnahmen, welche den Patienten die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten zu einem eigenverantwortlichen Umgang mit der Diabeteserkrankung vermitteln, sind entsprechend nationalen und internationalen Leitlinien [1, 2, 3] ein wesentlicher, integraler Bestandteil der Diabetestherapie. > Jeder Diabetespatient soll zu Beginn seiner Diabeteserkrankung an einer ausführlichen Patientenschulung teilnehmen können Nach der Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) sollte jeder Diabetespatient zu Beginn seiner Diabeteserkrankung an einer ausführlichen Patientenschulung teilnehmen können [3]. Hierfür gibt es in Deutschland verschiedene von der DDG und/oder vom Bundesversicherungsamt (BVA) zertifizierte Grundschulungsprogramme für Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Diese Schulungsprogramme, welche in der . Tab. 1 aufgeführt sind, wurden bereits in einem anderen Übersichtsartikel ausführlich beschrieben [4]. Von den Programmen zur Grundoder Basisschulung von Menschen mit einem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes lassen sich zielgruppen- und problemspezifische Schulungsprogramme unterscheiden. Zu den zielgruppenspezifischen Programmen zählen beispielsweise Schulungen für Kinder oder Jugendliche mit Diabetes oder Schulungen für geriatrische Patienten. Auch diesen Gruppen von Schulungsprogrammen waren schon frühere Beiträge in dieser Zeitschrift gewidmet [5, 6]. Hinsichtlich der Berechtigung zur Teilnahme an einer Basisschulung zur Diabeteserkrankung bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes-Patienten besteht unter den Experten weitgehende Einigkeit. Im Verlauf der Diabeteserkrankung können jedoch Probleme auftreten, welche eine erneute Schulung notwendig machen. Allerdings wird die Notwendigkeit von Wiederholungs- oder problemspezifischen Schulungen bei neu auftretenden Problemen im Zusammenhang mit der Diabeteserkrankung unterschiedlich beurteilt. In diesem Beitrag wollen wir uns daher mit den problemspezifischen Schulungs- und Behandlungsprogrammen beschäftigen. Spezifische Problembereiche im Verlauf der Diabeteserkrankung Es gibt gute Gründe, welche für problemspezifische Schulungen bei Diabetespatienten sprechen. Bei der Diabeteserkrankung handelt es sich um eine dynamische Krankheit. Dies gilt für die Entstehung des Diabetes mellitus, welche sich über eine zunehmende Insulinresistenz und Stadien der gestörten Glukose- toleranz hin zu einer manifesten Diabeteserkrankung entwickelt. Aber auch nach Entstehung der Erkrankung verläuft diese in der Regel nicht statisch. Bei vielen Betroffenen kann es im weiteren Krankheitsverlauf zu Veränderungen und Problemen kommen, welche neue Kompetenzen und Fertigkeiten sowie häufig einen anderen Umgang mit der Erkrankung erfordern. Zu solchen Problemen gehören beispielsweise: F das Auftreten von Akutkomplikationen wie Hypoglykämieproblemen, F die Entstehung von Langzeitkomplikationen des Diabetes, welche verschiedene Organsystem betreffen können, oder F mit der Diabeteserkrankung im Zusammenhang stehende psychosoziale Belastungen bzw. psychische Komorbiditäten. Diabetesprävention Neben dem Faktum einer älter werdenden Gesellschaft sind für das Auftreten eines Typ-2-Diabetes Lebensstilfaktoren wie Bewegungsmangel und eine zu Übergewicht führende Ernährung mit verantwortlich. Eine Vielzahl epidemiologischer Studien belegt einen korrelativen Zusammenhang zwischen diesen Lebensstilfaktoren und der Zunahme von Diabeteserkrankungen. In Deutschland geht man derzeit davon aus, dass etwa 7 Mio. Menschen an einem Diabetes mellitus erkrankt sind und diese Zahl in den nächs- Der Diabetologe 5 · 2008 | 361 Leitthema Tab. 1 Überblick über anerkannte und zertifizierte Grundschulungsprogramme - Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-1-Diabetiker - Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen - Mehr Diabetes Selbstmanagement Typ-2 (MEDIAS 2): Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Diabetes, die nicht Insulin spritzen - Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen - Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen - Diabetes II im Gespräch - LINDA ten 5 Jahren auf etwa 10 Mio. Betroffene anwachsen wird. > Durch eine Modifikation des Lebensstiles konnten 58% aller Diabetesneuerkrankungen vermieden werden Gleichzeitig haben Interventionsstudien [7, 8] gezeigt, dass durch eine Modifikation des Lebensstiles 58% aller Diabetesneuerkrankungen vermieden werden konnten. Diese Interventionen wurden im Einzelsetting vorgenommen. Für eine flächendeckende Implementierung der Diabetesprävention bedarf es jedoch effektiver Gruppenbehandlungsprogramme. Hypoglykämieprobleme Bereits im Jahre 1941 beschrieb Lawrence [9], dass bei vielen Typ-1-Diabetes-Patienten nach 5 Jahren der Insulinbehandlung Probleme in Bezug auf ihre Hypoglykämiewahrnehmung auftraten. Moderne Untersuchungen konnten bestätigen, dass es bei vielen insulinbehandelten Diabetespatienten mit zunehmender Diabetesdauer zu einer Verschlechterung der Hypoglykämiewahrnehmung und damit zu einer Zunahme von schweren Hypoglykämien kommt. Besonders Patienten mit normnahen HbA1c-Werten sind bei längerer Diabetesdauer gefährdet, eine Hypoglykämiewahrnehmungsproblematik zu entwickeln [10], von der schätzungsweise 30–40% aller Typ-1-DiabetesPatienten betroffen sind. Patienten mit einer eingeschränkten oder fehlenden Hypoglykämiewahrnehmung haben ein deutlich erhöhtes Risiko für das Auftreten schwerer Hypoglykämien [11]. Zudem sind rezidivierende schwere Hypoglykämien insbesondere in Verbindung mit Notarzteinsätzen und/ 362 | Der Diabetologe 5 · 2008 oder Notaufnahmen ins Krankenhaus mit hohen Kosten verbunden. Zur Prävention schwerer Hypoglykämien sind daher spezielle Behandlungsansätze sinnvoll und notwendig, welche Patienten dabei unterstützen, ihre Hypoglykämien wieder besser wahrzunehmen und niedrige Blutzuckerwerte zu vermeiden. Langzeitkomplikationen Im Laufe einer Diabeteserkrankung entwickeln sich vielfach so genannte Langzeitkomplikationen. Zu den häufigsten Diabeteskomplikationen gehören diabetische Neuropathien. Letztere stellen eine Hochrisikobedingung für die Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms dar. Hohe Blutzuckerwerte sind in Kombination mit anderen Faktoren des metabolischen Syndroms ebenso für ein erhöhtes Risiko von makrovaskulären Komplikationen und bei Männern für die Entwicklung einer erektilen Dysfunktion verantwortlich. Diabetische Neuropathie Bei etwa einem Drittel aller Diabetespatienten tritt im Verlauf der Erkrankung eine diabetische Neuropathie auf, die zum einen mit Missempfindungen und Schmerzen und zum anderen mit einem Sensibilitätsverlust einhergehen kann. Etwa 10–15% aller Diabetespatienten haben eine chronisch-schmerzhafte Neuropathie. Manifestiert sich eine diabetische Neuropathie durch Sensibilitätseinschränkung oder -verlust, so erhöht sich das Risiko der Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms [12]. Diabetespatienten mit einer diabetischen Neuropathie benötigen daher Wissen und Kompetenzen über die Entstehung und Behandlung von neuropathischen Beschwerden sowie ggf. Strategien, um mit chronischen Schmerzen umgehen zu können. Zur Prävention eines diabetischen Fußsyndroms bedarf es ebenfalls spezifischer Fertigkeiten und Kompetenzen, welche in einer Grundschulung nicht ausreichend vermittelt werden können. Diabetisches Fußsyndrom Eine der folgenreichsten Diabeteskomplikation ist das diabetische Fußsyndrom. Dieses geht mit einer temporären Immobilität einher, führt zu Ulzerationen und im Extremfall sogar zu Amputationen an den unteren Extremitäten. Etwa 2–10% aller Menschen mit Diabetes mellitus leiden an einem Fußulkus. Die Neuerkrankungsrate liegt jährlich bei 2,2–5,9% [13]. Bei schlecht heilenden Wunden und Fußgeschwüren bedarf es daher zum einen einer sofortigen spezifischen medizinischen Therapie, und zum anderen müssen Patienten Strategien wie z. B. regelmäßige Fußinspektionen beherrschen, um eine weitere Verschlimmerung oder nach Abheilung von Fußwunden ein Rezidiv zu vermeiden. Erektile Dysfunktion Männer mit einer Diabeteserkrankung können infolge einer neuropathischen Schädigung oder einer diabetesbedingten Gefäßerkrankung an einer erektilen Dysfunktion erkranken, welche zu einer bedeutsamen Ursache für eine nicht zufriedenstellende Sexualität und für ein beeinträchtigtes Wohlbefinden werden kann. Das rechtzeitige Erkennen und Behandeln von Erektionsstörungen ist daher für den Erhalt und die Verbesserung einer zufriedenstellenden Lebensqualität von hoher Bedeutung. Zur richtigen Behandlung dieser Störung sollten die Betroffenen spezifisches Wissen und Kompetenzen über ihre Erkrankung und die therapeutischen Optionen erwerben können. Makrovaskuläre Erkrankungen Eine chronische Hyperglykämie in Verbindung mit anderen Risikofaktoren des metabolischen Syndroms, wie z. B. Fettstoffwechselstörungen und/oder Hypertonie, trägt zu einem bis zum 3fach erhöhten Risiko für kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Komplikationen bei, welche die Hauptursache für die hohe Morbidität und Mortalität bei Diabetespatienten dar- Zusammenfassung · Abstract stellen [14]. Bei koronaren Herzerkrankungen oder bereits aufgetretenen Herzoder Hirninfarkten sind somit spezifische Kenntnisse und Strategien erforderlich, um eine weitere Verschlimmerung der Erkrankung oder ein Wiederauftreten eines solches Ereignisses zu vermeiden. Diabetesbezogene Belastungen, Depressionen und andere psychische Erkrankungen Viele Patienten mit einer Diabeteserkrankung berichten ein erhöhtes Ausmaß an Belastungen im Zusammenhang mit den Therapieanforderungen (Therapieanpassung im Alltag, Umgang mit Folgeerkrankungen, Angst vor Unterzuckerungen usw. [15]). E Etwa jeder dritte Diabetespatient weist Depressionssymptome auf, und etwa 10–15% aller Diabetespatienten leiden an einer klinischen depressiven Störung [16]. Auch Angststörungen sind bei Diabetespatienten offensichtlich häufiger anzutreffen als bei Nicht-Diabetes-Patienten. Daher sind Schulungs- und Behandlungsprogramme sinnvoll, welche den Patienten Strategien zu einem verbesserten Umgang mit von der Diabeteserkrankung oder deren Behandlung ausgehenden Belastungen vermitteln können. Neben Depressionen und Angststörungen stellen Essstörungen die wichtigsten psychischen Krankheiten bei Patienten mit Diabetes mellitus dar. Neben den klassischen Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa ist vor allem die so genannte „Binge-eating-Störung“ (Heißhungerattacken ohne gegensteuernde Maßnahmen wie Erbrechen usw.) von Bedeutung [17]. Da im Hinblick auf die Stoffwechseleinstellung alle Formen eines gestörten Essverhaltens einen negativen Effekt haben können und mit deutlichen Risiken für die Gesundheit verbunden sind, müssen den betroffenen Patienten Strategien zu einem verbesserten Umgang mit dem Diabetes, insbesondere mit dem Essverhalten vermittelt werden. Diabetologe 2008 · 4:361–367 DOI 10.1007/s11428-008-0243-6 © Springer Medizin Verlag 2008 N. Hermanns · B. Kulzer · M. Krichbaum Problemspezifische Patientenschulung. Übersicht zu einem wesentlichen Bestandteil der Diabetestherapie Zusammenfassung Die Notwendigkeit von Basisschulungen für Diabetespatienten, in denen sie Kompetenzen und Selbstmanagementfertigkeiten im täglichen Umgang mit ihrer Erkrankung erwerben, ist von Experten weitgehend anerkannt. Leider entwickeln sich aber im Verlauf der Diabeteserkrankung vielfach Akutund/oder Langzeitkomplikationen, zu deren Behandlung häufig die in einer Basisschulung vermittelten Kompetenzen und Fertigkeiten nicht ausreichen. Deshalb bedarf es problemspezifischer Schulungsprogramme. In diesem Artikel werden problemspezifische Schulungsprogramme vorgestellt, welche solche speziellen Kompetenzen und Fertigkeiten für Diabetespatienten vermitteln. Neben einem Diabetespräventionsprogramm (PRÄDIAS) werden Behandlungsprogramme für Diabetespatienten mit Hypoglykämieproblemen (BGAT und HyPOS), mit Neuropathie und Fußproblemen (BARFUSS und NEUROS) sowie ein Behandlungsprogramm für Männer mit erektiler Dysfunktion (WENUS) vorgestellt. Für Patienten mit Bluthochdruck sind spezielle Hypertonieschulungsprogramme angezeigt. Ein Defizit an problemspezifischen Schulungsprogrammen besteht für Patienten mit makrovaskulären Begleiterkrankungen und für Diabetespatienten mit psychosozialen Belastungen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass für die klinische Praxis eine Reihe problemspezifischer Schulungsprogramme zur Verfügung stehen, welche Diabetespatienten die notwendigen Kompetenzen und Fertigkeiten vermitteln, um mit im Verlauf der Diabeteserkrankung auftretenden Problemen und Belastungen angemessen umzugehen. Schlüsselwörter Diabetesschulung · Hypoglykämieprobleme · Diabetische Neuropathie · Diabetesprävention · Hypertonieschulungen Problem-specific patient eduction. Overview of an integral part of diabetes therapy Abstract Diabetes education as part of diabetes therapy is a widely acknowledged treatment among experts. Diabetic patients acquire competencies for effective self-management of their disease in daily routine. However, during the course of diabetes, both acute as well as long-term complications often develop, requiring new competencies, skills and knowledge in order for the patient to cope effectively. It is for this reason that problemspecific diabetes education programmes are necessary. This article describes a diabetes prevention programme (PRAEDIAS), treatment programmes for diabetic patients with hypoglycaemia problems (BGAT and HyPOS), education programmes for patients with diabetic neuropathy and diabetic foot problems (BARFUSS and NEUROS) and a treatment programme for diabetic men with erectile dysfunction (WENUS). There are special hypertension education programmes for diabetic patients with high blood pressure. Specific education programmes for diabetic patients with macrovascular as well as psychosocial problems related to diabetes are currently lacking. In summary, a variety of problem specific education programmes are available for diabetic patients. Keywords Diabetes education · Hypoglycaemia problems · Diabetic neuropathy · Diabetes prevention · Hypertension education programmes Der Diabetologe 5 · 2008 | 363 Leitthema Dauer: Bewegung % Gewichtsabnahme 0 250 p=.030 230 -1 -2 190 170 155 150 130 110 119 102 98 90 -4 -4 -5 -6 p<.001 -7 70 50 -1,6 -3 % Minuten pro Woche 210 -8 Kontrollgruppe Baseline PRAEDIAS Follow up -9 -10 Abb. 1 8 Effekt von PRAEDIAS auf körperliche Bewegung und Gewicht Fazit: Notwendigkeit problemspezifischer Schulungsprogramme Allen diesen potenziellen Problembereichen, die sich im Laufe einer Diabeteserkrankung entwickeln können, ist gemeinsam, dass zu deren Bewältigung neue Kompetenzen und Fertigkeiten seitens der Patienten erforderlich sind, welche zu Beginn der Diabeteserkrankung noch keine große Rolle spielen und die in diesem Ausmaß in einer Grundschulung nach der Diabetesmanifestation auch nicht vermittelt werden können. Hinzu kommt, dass diese diabetesbezogenen Probleme sich über einen längeren Zeitraum entwickeln, so dass bei deren Manifestation eine Basisschulung meist schon längere Zeit zurückliegt. Die häufige Praxis, bei Manifestation der oben beschriebenen Probleme einfach noch einmal eine Grundschulung zu wiederholen, muss in Anbetracht der Tatsache, dass diese Probleme neue Kenntnisse, Kompetenzen und Fertigkeiten erfordern, als suboptimal angesehen werden. Für verschiedene Problembereiche wurden spezifische Schulungsprogramme entwickelt, welche im Folgenden kurz vorgestellt werden sollen. Problemspezifische Schulungsprogramme Im diesem Teil des Artikels sollen die in Deutschland vorhandenen problemspezifischen Schulungs- und Behandlungsprogramme kurz vorgestellt werden. 364 | Der Diabetologe 5 · 2008 Schulungsprogramme zur Prävention des Diabetes Alle Experten sind sich einig, dass in den nächsten Jahren die Zahl der Menschen mit einer Diabeteserkrankung weiter drastisch steigen wird. Mitverantwortlich hierfür sind vor allem Lebensstilfaktoren wie eine ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel und der dadurch bedingte weitere Anstieg des Übergewichts als bedeutsamstem Risikofaktor. Um dieses immense Problem für das Gesundheitssystem zukünftig bewältigen zu können, werden primäre Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung eines Diabetes notwendig. Modellstudien in Finnland („Diabetes Prevention Study“/DPS) und den USA („Diabetes Prevention Programm“/DPP) haben gezeigt, dass durch eine Modifikation des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens die Neuerkrankungsrate des Diabetes bei Personen mit einem erhöhten Diabetesrisiko um 58% gesenkt werden kann. Allerdings fanden diese Präventionsmaßnahmen in Einzelsettings statt, sodass eine Diabetesprävention bisher als wenig kosteneffektiv angesehen wird. Es fehlen kosteneffektive Konzepte, die eine flächendeckende Implementierung ermöglichen. Diabetes vermeiden – selbst aktiv werden (PRAEDIAS) Mit PRAEDIAS wurde von der Arbeitsgruppe der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim in Zusammenarbeit mit „gesundheitsziele.de“ ein strukturiertes Schulungsprogramm zur Prävention des Typ- 2-Diabetes entwickelt. Es basiert auf den amerikanischen und finnischen Präventionsstudien DPS und DPP. Im Gegensatz zu den Referenzprogrammen handelt es sich hier um ein Gruppenprogramm (6– 10 Teilnehmer), welches eine bessere Kosten-Nutzen-Relation und damit einhergehend eine bessere praktische Umsetzbarkeit erreichen soll. Das PRAEDIAS-Programm fokussiert auf eine nachhaltige Lebensstilmodifikation mit den Zielen einer Gewichtsreduktion, Veränderung des Ernährungsverhaltens und Steigerung der körperlichen Aktivität. PRAEDIAS umfasst insgesamt 12 Kursstunden über einen Zeitraum von einem Jahr. Diese unterteilen sich in eine 2-monatige Veränderungsphase (Kernintervention, 8 Gruppentreffen) sowie eine Stabilisierungsphase (4 Gruppentreffen und Begleitmaßnahmen). Mit Hilfe einer „toolbox“ wird im Rahmen der Nachbetreuung besonders auf individuelle Problemkonstellationen eingegangen. Die Effektivität wurde in einer randomisierten, prospektiven Studie evaluiert. Im 12-Monats-Follow-up zeigte sich, dass es bei den Teilnehmern am PRAEDIAS-Programm zu einer signifikanten Reduktion des Übergewichts, einer Modifikation des Essverhaltens und einer Steigerung der körperlichen Bewegung kam (. Abb. 1). Die durch PRAEDIAS nach einem Jahr erzielten Ergebnisse entsprechen in Bezug auf die Gewichtsreduktion in etwa den Einjahreseffekten der DPS bzw. in Bezug auf die Bewegungsaktivierung denen der DPP [18]. In einem Modellprojekt, das in Zusammenarbeit mit der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK), dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI), dem Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM) und der Universität Dresden umgesetzt wurde, sollten die Effektivität, Effizienz und Umsetzbarkeit von PRAEDIAS in einem 6-Monats-Follow-up unter realen Versorgungsbedingungen geprüft werden. Hier zeigten sich signifikant positive Effekte auf die Gewichtsreduktion und die Steigerung der körperlichen Bewegung sowie auf zentrale metabolische Parameter wie Nüchternblutzucker und Blutfette. Prävalenz schwerer Hypoglykämien Kosteneinsparung durch HyPOS # pro Patientenjahre 1,4 p=.031 1,2 1 0,87 0,87 0,8 0,6 0,4 0,264 0,126 0,2 Abb. 2 7 a Effekt von HyPOS auf die Prävalenz schwerer Hypoglykämien. b Kosteneffizienz von HyPOS 0 Kontrollgruppe a Baseline Schulungsprogramme für Patienten mit Hypoglykämieproblemen Diese Schulungsprogramme sollen Patienten dabei helfen, ihre Hypoglykämiewahrnehmung wieder zu verbessern, niedrige Blutzuckerwerte zu vermeiden, Unterzuckerungen früher wahrzunehmen und rechtzeitig zu behandeln und im Alltag mit Unterzuckerungen und Situationen, die ein erhöhtes Hypoglykämierisiko bergen, besser umzugehen. In Deutschland gibt es derzeit 2 Programme zur Behandlung von Menschen mit Hypoglykämieproblemen. Blutglukosewahrnehmungstraining für Typ-1-Diabetiker (BGAT) Das Blutzuckerwahrnehmungstraining (BGAT, „Blood Glucose Awareness Training“) wurde von der Arbeitsgruppe um Dan Cox in den USA entwickelt und von der Arbeitsgruppe um Fehm-Wolfsdorf (Lübeck) ins Deutsche übersetzt. Es umfasst 8 Kursstunden und wird in ambulanten Gruppen von 6–8 Teilnehmern durchgeführt. Für die Schulung stehen ein Curriculum und ein strukturiertes Patientenbuch zur Verfügung [19]. Das BGAT konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie seine Effektivität nachweisen [20]. Die Teilnahme an einer BGAT-Schulung führte zu einer besseren Erkennung hypo- und hyperglykämischer Blutzuckerwerte sowie zu einer signifikanten Reduktion schwerer Hypoglykämien. Das BGAT wurde als erstes problemspezifisches Schulungsprogramm vom 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 870 145 126 Vor lnterventiom HyPOS 27 Monats-Follow-up 0 b Kosten d. Hypoglykämie Einsparung BVA und der DDG zertifiziert. Kritisch anzumerken ist, dass dieses Programm lediglich eine deutsche Übersetzung des amerikanischen BGAT darstellt und in machen Passagen nicht ganz mit der Behandlungsrealität in Deutschland übereinstimmt. Hypoglykämie – Positives Selbstmanagement: Unterzuckerungen besser wahrnehmen, vermeiden und bewältigen (HyPOS) HyPOS wurde von unserer Arbeitsgruppe aus Bad Mergentheim konzipiert und entwickelt und umfasst 5 Kurseinheiten, wobei in der letzten Kursstunde auch die Angehörigen geschult werden. Für die Schulenden und die Patienten stehen eine Reihe strukturierter Materialien (z. B. Curriculum, Folienset, Arbeitsblätter und Insulinschablonen sowie Hypotagebücher für Patienten) zur Verfügung [21, 22]. HyPOS wurde in einer randomisierten kontrollierten Multicenterstudie evaluiert [23]. Die Teilnahme an einem HyPOSKurs führte kurzfristig zu einer verbesserten Hypoglykämiewahrnehmung, signifikant weniger milden Unterzuckerungen und zu einer verbesserten Behandlung von Unterzuckerungen. In einer Folgeuntersuchung (2-Jahres-Katamnese) konnte gezeigt werden, dass die Teilnahme an einer HyPOS-Schulung auch eine deutliche Reduktion sehr schwerer Hypoglykämien bewirkte, deren Behandlung eine Glukagon- oder Glukoseinjektion erforderte [24]. Die Inzidenz schwerer Hypoglykämien sank 2 Jahre nach Teilnahme an HyPOS von etwa 0,9 Ereig- HyPOS Kosten Intervention nissen pro Patient und Jahr auf 0,12 hypoglykämische Episoden pro Patient und Jahr (. Abb. 2 a). In Modellrechnungen konnte gezeigt werden, dass die durch eine Teilnahme an HyPOS erzielbare Reduktion von schweren Hypoglykämien einem Einspareffekt von etwa 600 EUR entspricht, selbst wenn man die Kosten der Durchführung einer HyPOS-Schulung mit 145 EUR pro Patient veranschlagt, sodass von einer hohen Kosteneffizienz des HyPOS-Schulungsprogrammes auszugehen ist (. Abb. 2 b). Mittlerweile wurde auch für den stationären Bereich eine modifizierte Fassung von HyPOS entwickelt [25], welche in einer ersten Evaluationsstudie ebenfalls positive Effekte auf die Inzidenz schwerer Hypoglykämien zeigte. Schulungsprogramme für Patienten mit Folgekomplikationen Bisher gibt es in Deutschland noch zu wenige Schulungsprogramme, welche speziell für eine Gruppe von Patienten mit besonderen diabetesspezifischen Folgekomplikationen konzipiert worden sind. Von den wenigen vorhandenen Programmen sind noch nicht alle evaluiert. Strukturiertes Behandlungsund Schulungsprogramm für Menschen mit Diabetes und einem diabetischen Fußsyndrom: Den Füssen zuliebe (BARFUSS) Das BARFUSS-Programm ist ein spezielles Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit diabetischen Fußproblemen und wurde vom Verband Der Diabetologe 5 · 2008 | 365 Leitthema Tab. 2 Überblick über anerkannte und zertifizierte Programme zur Behandlung der Hypertonie - Strukturiertes Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) - Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie - Modulare Bluthochdruck-Schulung IPM der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland (VDBD) entwickelt. Es umfasst 3 Kurseinheiten und wird von Diabetesberater/innen ambulant durchgeführt. Das Programm wurde bislang nicht publiziert. Allerdings gibt es für ausgebildete Trainer Schulungsmaterialien und ein Curriculum, für die Patienten Arbeitsblätter als Kopiervorlage [26]. Die Effektivität von BARFUSS wurde in einer nichtkontrollierten Studie getestet, in der sich positive Effekte auf die Therapiezufriedenheit sowie auf den Fußbefund (bessere Sensibilität, weniger Druckstellen) zeigten [27]. Wie die Autoren selbst anmerken, wäre eine methodisch besser kontrollierte Studie zur genaueren Abschätzung der Effektivität wünschenswert. Das BARFUSS-Programm wurde bislang von der DDG, nicht jedoch vom BVA zertifiziert. Aktiv werden – Neuropathie richtig behandeln. Ein Schulungsund Behandlungsprogramm für Menschen mit Diabetes und Neuropathie (Neuros) Neuros wurde vom Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Diabetes-Zentrum Düsseldorf entwickelt [28]. Ziel von Neuros ist es, Menschen mit einer diabetesbedingten Polyneuropathie Kenntnisse und Fertigkeiten zur Bewältigung von Neuropathiebeschwerden zu vermitteln und Möglichkeiten aufzuzeigen, ihre Lebensqualität zu erhalten bzw. wieder zu verbessern. Darüber hinaus setzen sich die Schulungsteilnehmer mit ihrem erhöhten Risiko für die Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms auseinander und erlernen Fertigkeiten zur Fußkontrolle und -pflege, um Fußproblemen im Alltag vorzubeugen. Durch die multimodale Ausrichtung ist Neuros sowohl in der Einzelberatung (themenbezogen) als auch in Gruppenschulungen (mit 4 Kurseinheiten á 90 min) einsetzbar. Der Neu- 366 | Der Diabetologe 5 · 2008 ros-Schulungskoffer beinhaltet einen Folienordner und Tisch-Flipcharts mit pädagogischem Leitfaden/Curriculum für den Schulenden. Als Arbeitsmaterialien für die Patienten sind ein Neuropathie-/ Schmerztagebuch und eine Neuropathieskala („Schmerzschieber“) vorgesehen. Bislang ist Neuros noch nicht evaluiert. Wieder spontan und normal Sexualität erleben. Ein Schulungs- und Beratungsprogramm für Männer mit Erektionsstörungen (Wenus) Wenus ist ein integriertes Informationsund Beratungsprogramm für männliche Diabetespatienten mit erektiler Dysfunktion, das von der Arbeitsgruppe der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim entwickelt wurde. Wenus wird sowohl in der Einzel- und Paarberatung wie auch in einer Gruppenschulung eingesetzt [29]. Als Materialien stehen ein Folienordner und ein Tisch-Flipchart sowie ein pädagogischer Leitfaden zur Verfügung. In der Praxis hat sich Wenus als ein brauchbares Instrument erwiesen, um Vorurteile und Ängste seitens der Betroffenen abzubauen und sie durch Aufklärung und Wissensvermittlung zu eigenen Entscheidungen hinsichtlich unterschiedlicher Behandlungsmöglichkeiten der erektilen Dysfunktion zu befähigen. Anzumerken ist, dass das Informations- und Beratungsprogramm Wenus nicht evaluiert wurde und auch nicht von der DDG oder dem BVA anerkannt und zertifiziert ist. Schulungsprogramme für Patienten mit makrovaskulären Erkrankungen Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen weltweit die Todesursache Nummer Eins dar und sind mit erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Kardiometabolische Risikofaktoren (Adipositas, Fettstoffwechselstörungen, Hyperto- nie) sind per se mit einem erhöhten Risiko für kardio- oder zerebrovaskuläre Komplikationen assoziiert. E Gehen kardiometabolische Risikofaktoren mit einer chronischen Hyperglykämie einher, so erhöhen sich die Morbidität und Mortalität für die Betroffenen noch einmal deutlich. Daher ist es notwendig, bei Patienten mit Diabetes diese Risikofaktoren, welche in der Regel durch den Lebensstil der Betroffenen mit bedingt sind, frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Allerdings gibt es für diese Patientengruppe bisher keine spezifischen Schulungs- und Behandlungsprogramme. In Deutschland existieren lediglich verschiedene Schulungsprogramme zur Behandlung der Hypertonie, welche von der DDG und vom BVA anerkannt und zertifiziert sind und die sowohl in den DMP-Verträgen für Diabetes mellitus als auch für die koronare Herzkrankheit (KHK) aufgenommen wurden (. Tab. 2). Kritische Bewertung der Schulungssituation in Deutschland Das Auftreten von Akut- und Folgekomplikationen ist für die Betroffenen mit einer deutlich schlechteren Prognose ihrer Erkrankung und für das Gesundheitssystem mit erheblichen Kosten verbunden. Trotzdem gibt es in Deutschland noch zu wenige Schulungsprogramme, welche speziell für Patienten mit besonderen diabetesspezifischen Problembereichen bzw. Folgekomplikationen konzipiert worden sind. Für den Bereich der Hypoglykämiewahrnehmungsstörung liegen mit den Programmen BGAT und HyPOS 2 Schulungsprogramme vor, deren Effektivität belegt ist. Es ist zu erwarten, dass die aufgezeigten Effekte zu bedeutenden Kosteneinsparungen führen und daher die Implementierung in die vertragsärztliche Versorgung sowohl für die Patienten als auch für die Kostenträger sinnvoll und lohnend ist. Für den Bereich der diabetischen Neuropathie und des diabetisches Fußsyndrom liegen mit BARFUSS und NEUROS zwei Schulungs- und Behand- lungsprogramme vor, für die die Überprüfung der Effektivität und Effizienz in kontrollierten randomisierten Studien jedoch noch aussteht. Für Diabetespatienten mit makrovaskulären Komplikationen stehen mit Ausnahme von Hypertonieprogrammen keine Schulungs- und Behandlungsprogramme zur Verfügung. Korrespondenzadresse > Es fehlen Schulungsprogramme Literatur für Diabetespatienten mit makrovaskulären Komplikationen und psychischen Problemen Es fehlen auch Schulungs- und Behandlungsprogramme für Diabetespatienten mit einem hohen Ausmaß an psychischen Belastungen oder mit einer bestehenden komorbiden psychischen Problematik. Allerdings sollen im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie (BMBF) geförderten „Kompetenznetz Diabetes“ Interventionsprogramme für Diabetespatienten mit einer subklinischen Depression entwickelt und evaluiert werden, sodass hier zumindest partiell eine Verbesserung in Sicht ist. Fazit für die Praxis Beim Diabetes mellitus handelt es sich um eine dynamische Erkrankung, in deren langfristigem Verlauf auch schwerwiegende Komplikationen und Probleme auftreten können. Es ist aber nicht möglich, schon zu Beginn der Erkrankung diese möglichen Problemkonstellationen alle zu antizipieren; und es ist auch nicht sinnvoll, mit dem Versuch zu reagieren, diese Themenbereiche schon in einer Basisschulung zu Beginn der Erkrankung zu integrieren. Wenn im Verlauf der Erkrankung zusätzliche Probleme entstehen, sollten die Mitglieder des behandelnden Diabetesteams mit entsprechenden Schulungsangeboten reagieren. Hierfür stehen in Deutschland erfreulicherweise eine Reihe effektiver problemspezifischer Schulungsmaßnahmen zur Verfügung. Prof. Dr. N. Hermanns FIDAM - Forschungsinstitut Diabetes Akademie Bad Mergentheim Theodor-Klotzbücher-Straße 12 97980 Bad Mergentheim hermanns@diabetes-zentrum.de Interessenkonflikt. Keine Angaben. 1. American Diabetes Association (2007) Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 30(1): S4–S41 2. International diabetes federation (2005) IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guidelines for type 2 diabetes. Brussels 3. 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