T-cellslymfom, perifera

Vanligaste symtom vid diagnos är:

• Förstorade lymfkörtlar 

• Allmänsymtom med trötthet, feber och viktnedgång 

• Diarré och buksmärtor (när lymfomet utgår från tarmen) 

• Rodnade, eksemliknande, förtjockade förändringar i huden (när lymfomet utgår från huden) 

• Hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH) innebär en fruktad paramalign komplikation där överstimulerade makrofager ger livshotande multiorgansvikt. Detta är ett sällsynt tillstånd men som har perifera T-cellslymfom som vanlig bakomliggande faktor.

T-cellslymfom är kända för att vara svåra att diagnostisera. De viktigaste differentialdiagnoserna är:

• Andra lymfom, speciellt Hodgkins lymfom och en variant av Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) där rikligt med friska T-celler samlas runt de maligna B-cellerna. 

• Inflammation där friska T-celler är många och aktiverade, t ex infektion med Epstein Barr virus (EBV), parasit, svamp. Sarkoidos kan i vissa fall likna T-cellslymfom.

Perifera T-cellslymfom utreds som övriga lymfom med:

• Blodprover – viktigast blodstatus (flödescytometri av blod om ökat antal lymfocyter), kreatinin, leverstatus inklusive LD, P-proteinfraktion (”elfores”), HIV- och hepatit-serologi. 

• DT-thorax/buk och om möjligt helkropps FDG-PET/CT 

• Benmärgsbiopsi 

• Riktade undersökningar beroende på symtom, t ex undersökning av spinalvätska och MR av hjärnan om CNS-symtom.

T-cellslymfom utgår oftast från lymfkörtlar (nodala) och dessa kan i sin tur indelas i några undergrupper, som beskrivs nedan. Nodala T-cellslymfom upptäcks oftast p g a förstorade lymfkörtlar. Allmänsymtom (feber, viktnedgång, nattsvettningar) är vanliga liksom olika Paraneoplastiskt syndrom (PS) , såsom t ex hemolytisk anemi.

CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon) eller CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon) är grundpelare i behandlingen. För undergruppen anaplastiska T-cellslymfom, vars lymfomceller som regel uttrycker CD30, byts vinkristin ut mot brentuximab-vedotin (BV). BV (Adcetris) är en antikropp mot CD30 (brentuximab) som går in i lymfomcellen och frigör cytostatika (vedotin) intracellulärt.

Perifert T-cellslymfom ospecificerat

Ospecifika T-cellslymfom med ursprung i lymfkörtlar är den vanligaste undergruppen.

Primärbehandling, perifert T-cellslymfom ospecificerat

• Icke-bulkig stadium I-II (ovanligt): CHOP x 3 följt av strålbehandling 2 Gy/fraktion till 40 Gy. 

• Övriga yngre (som bedöms tolerera högdosbehandling): CHOEP-14 x 6 + konsolidering med autolog benmärgstransplantation (vid remission). 

• Övriga äldre (som inte bedöms tolerera högdosbehandling): CHOP-14 x 6

Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom (AITL)

Lymfomet utgår från de T-celler som finns i lymfkörtelns germinalcentra, d v s den struktur som domineras av B-celler. AITL brukar vara kopplat till fynd av EBV i tumören och ofta finns EBV i de kvarvarande friska B-lymfocyterna.

Primärbehandling, AITL

Som perifert T-cellslymfom, ospecificerat.

ALK-negativa anaplastiska T-cellslymfom

ALK-negativa T-cellslymfom har alltid som egenskap uttryck av CD30 vilket gör att CD30-antikroppen brentuximab som är kopplat till cytostatikat vedotin (Adcetris) är en aktiv behandling.

Primärbehandling

• Icke-bulkig stadium I-II: BV-CHP x 3 följt av strålbehandling 2 Gy/fraktion till 40 Gy. 

• Övriga: BV-CHP x 6 alt BV-CHEP x 6 + eventuellt konsolidering med autolog benmärgstransplantation (vid remission, för patienter som bedöms tolerera det).

En speciell variant av ALK-negativt anaplastiskt T-cellslymfom med egna särdrag är de bröstprotesassocierade lymfomen som beskrivs under rubriken extra-nodala lymfom.

ALK-positivt anaplastiskt T-cellslymfom

ALK-positiva anaplastiska T-cellslymfom är vanligast hos unga. P g a att prognosen är bättre ju yngre man är så ingår oftast inte konsolidering som autolog benmärgstransplantation i primärbehandlingen.

Primärbehandling

• Icke-bulkig stadium I-II: BV-CHP x 3 följt av strålbehandling 2 Gy/fraktion till 40 Gy. 

• Övriga BV-CHP x 6 alt BV-CHEP x 6.

Behandling vid återfall (oavsett undergrupp)

• Första återfallet hos yngre som genomgått autolog benmärgstransplantation i primärbehandlingen - Platinabaserad kemoterapi (GDP, DHAP eller IKE). Om stabil remission kan allogen benmärgstransplantation diskuteras. 

• Första återfallet hos yngre som inte genomgått autolog benmärgstransplantation i primärbehandlingen - Platinabaserad kemoterapi (GDP, DHAP eller IKE) följt av autolog benmärgstransplantation.

• CD30-positiva lymfom, som inte fått det primärt, kan behandlas med Brentuximab vedotin med konsolidering med autolog benmärgstransplantation, om det inte gjorts primärt. Brentuximab vedotin kan också fungera som en brygga till allogen transplantation. 

• Första återfall hos äldre - Många val finns. Anpassad platinabaserad kemoterapi (t ex GEMOX), bendamustin, Caelyx ensamt eller tillsammans med gemcitabin är också alternativ.

T-cellslymfom som utgår från blodet ger störningar i den normala blodbilden med anemi, granulocytopeni och trombocytopeni som initiala fynd och orsak till symtom. Lymfocytos och splenomegali är också vanliga fynd.

Prolymfocytleukemi (T-PLL)

Obehandlat är överlevnaden mycket kort (månader) men det finns undantag där sjukdomen tillväxer långsamt. PTL är ett svårbehandlat lymfom. Bästa behandlingsresultat fås av CD52-antikroppen alemtuzumab som ges i.v.. Alemtuzumab är avregistrerat för lymfom men går att få tillgång till genom speciell överenskommelse med läkemedelsbolaget Aventis. Alemtuzumab ensamt är inte botande så rekommendation är konsolidering med benmärgtransplantation, antingen allogen eller autolog (om inte allogen är möjlig) efter att remission uppnåtts. Vid otillräcklig respons på alemtuzumab kan pentostatin läggas till.

Large granular leukemia (LGL)

LGL är en leukemi och tillhör en av de få undergrupper av T-cellslymfom som har långsam tillväxt. LGL ger infektionskänslighet p g a neutropeni. Mjälten är ofta förstorad. Många patienter med LGL har också reumatoid artrit. Behandlingen består i första hand av veckovis metotrexat alternativt kontinuerlig behandling med cyklofosfamid eller cyklosporin A. Även om LGL inte är botbar är prognosen är god.

De extranodala T-cellslymfomen har var för sig speciella egenskaper. Symtom uppkommer från det organ därifrån lymfomet startar.

Enteropatiskt T-cellslymfom (EATL)

EATL startar i tarmen och är ofta kopplat till celiaki. Symtom är diarré, buksmärtor, viktnedgång samt akut tarmperforation. Behandlingen är i princip samma som nodala lymfom. Behandlingen kan vara svår att genomföra på grund av det dåliga nutritionsstatus som kan finnas innan diagnos. Till detta tillkommer ofta nyligen utförd bukkirurgi. Prognosen är dålig och bara 15-20 % blir långtidsöverlevare.

Hepatospleniskt T-cellslymfom

Hepatospleniskt T-cellslymfom har vid diagnos förstorad lever och mjälte. Benmärgen är som regel angripen. Allmänna sjukdomssymtom är vanliga. Hepatospleniskt T-cellslymfom är mycket svårt att behandla och det finns ingen etablerad standardbehandling. Behandlingen utgörs i regel av intensiv cytostatikabehandling, där platinabaserad behandling möjligen är bättre än CHOP-liknande kurer. Om remission uppnås bör konsolidering ske med allogen eller autolog (om allogen inte är möjlig) benmärgstransplantation. Prognosen är dålig och det är bara enstaka patienter som botas.

Bröstimplantatassocierat T-cellslymfom

Bröstimplantatassocierat T-cellslymfom är en relativt ny undergrupp. Som namnet anger är detta lymfom alltid kopplat till bröstimplantat. Första symtomet är att bröstet blir uppsvällt p g a att det bildas vätska (serom) runt bröstimplantat. Undersökning av serom-vätskan visar lymfomceller som är CD30+. Bröstimplantatassocierat T-cellslymfom är ett anaplastiskt ALK-negativt lymfom. Om bröstimplantatet avlägsnas tillsammans med kapseln blir majoriteten av patienterna botade. Det är oklart hur vanligt lymfomet är. Incidensen uppskattas vara 1/3000 – 1/30 000 av bröstimplantatbärare. Ytstrukturen på bröstimplantatet kan ha betydelse och förändringar i tillverkning av ytstrukturen är genomförd, från att vara skrovlig till mer glatt struktur, vilket kommer minska risken för detta lymfom. För de få patienter som får spridning utanför bröstet ges behandling som vid ALK-negativt anaplastiskt T-cellslymfom (se nodala lymfom).

T-cellslymfom som utgår från huden är som regel långsamt växande och i mycket sent skede infiltrerar lymfomet annan vävnad än hud. Diagnos fås då biopsier tas från huden när patienten söker för diverse olika hudbesvär. Vanligast är rodnade upphöjda områden i huden ibland eksemliknande och ibland kliande. MF kan förväxlas med psoriasis.

Mycosis fungoides (MF)/Sezary syndrom

MF/Sezary syndrom är i särklass det vanligaste kutana T-cellslymfom och beskrivs i detalj i separat behandlingsöversikt. Även om MF inte är botbar är prognosen god. Vid spridning ut i blodet (Sezary syndrom) är prognosen sämre.

Liksom för övriga lymfom med stor tumörbörda som får intensiv cytostatikabehandling bör tumörlysprofylax med allopurinol ges före och några dagar efter första behandling. Enstaka patienter med mycket stor tumörbörda och förhöjt urat i blodet kan behöva rasburikas (Fasturtec) i samband med första kuren.

Vid diagnos är många patienter med T-cellslymfom defekta i sitt immunsystem. Behandlingen som ges förvärrar detta tillstånd. Profylaktisk behandling mot infektion är viktigt. Under behandlingen och cirka 1 månad efter ges trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim forte, Bactrim) t ex i dosen 1x1 måndag, onsdag, fredag alternativt inhalationer med pentacarinat. Patienter > 60 år och de som behandlas med intensiva regimer som SMILE, DDGP, P-GemOx och alemtuzumab rekommenderas herpesprofylax med t ex aciclovir 400mg 1x2 eller valaciclovir. Om tecken på aktiv hepatit B skall profylax ges (t ex lamivudin) som skydd mot hepatit-aktivering. Stimulering av neutrofiler med granulocytstimulerande faktor (G-CSF) efter cytostatikakurerna bör ges frikostigt.

Liksom för övriga lymfom är ålder den viktigaste prognostiska faktorn. Tumörbörda är den näst viktigaste. T-cellslymfom har som regel sämre prognos än andra lymfom men det finns undergrupper med god prognos t ex de kutana T-cellslymfomen och ALK+ anaplastiska lymfom.

Efter avslutad behandling följs de patienter som uppnått remission var tredje månad i 2 år med klinisk undersökning och begränsad blodprovstagning. Efter 2 år kan planerade kontroller avslutas hos patienter med aggressivt T-cellslymfom eftersom återfallsrisken är låg.

De patienter som har exspektans/palliativ behandling följs livet ut, oftast med intervall 3-6 månader.

T-cellslymfom har jämfört med B-cellslymfom halkat efter i tillgång på nya läkemedel. Brentuximab-vedotin (Adcetris) som nu används för anaplastiska T-cellslymfom och mykosis fungoides kan bli ett alternativ även för andra undergrupper Troligen kommer inom de närmaste åren nya behandlingar för T-cellslymfom.