Die Beatmung über eine Larynxmaske ist eine Methode zur Notfallbeatmung von bewusstlosen Patienten oder Patienten ohne Würgereflex, die technisch einfacher ist als die meisten anderen effektiven Beatmungsmethoden. Sie wird von Anästhesisten in vielen Bereichen eingesetzt, in denen früher eine endotracheale Intubation erforderlich war.
(Siehe auch Einrichtung und Kontrolle der Atemwege und Atemwegs- und Beatmungsgeräte.)
Die Beatmung über eine Larynxmaske ist ein häufig verwendeter supraglottischer Atemweg. Die LMA ist ein oral eingeführter supraglottischer Atemwegstubus mit einer Manschettenmaske an einem Ende, die einen Niederdruckverschluss um den Kehlkopfeingang bildet. Die LMA-Beatmung hat mehrere Vorteile gegenüber anderen Methoden.
Im Gegensatz zu Endotrachealtuben können LMAs erfolgreich blind und von Bedienern mit nur einer Grundausbildung eingeführt werden.
Im Gegensatz zur Beutel-Ventil-Maske-Beatmung (BVM) werden bei der Larynxmaskenbeatmung die Schwierigkeiten bei der Erreichung und Aufrechterhaltung einer angemessenen Gesichtsmaskenabdichtung vermieden. Sie umgehen die Weichteilobstruktion der oberen Atemwege und verursachen weniger Mageninsufflation als die BVM-Beatmung.
Einige der verfügbaren LMA-Typen ermöglichen die Einführung eines Endotrachealtubus (intubierende LMA) oder einer Magendekompressionssonde. Einige haben eine feste, anatomisch korrekte Form, die das Einsetzen weiter optimiert. Einige neuere Maskendesigns ersetzen die aufblasbare Manschette durch eine gelgefüllte Manschette, die sich dem Atemweg anpasst.
LMAs sind wie die anderen supraglottischen Atemwege (z. B. King-Larynx-Tubus und Ösophagus-Tracheal-Tubus mit Doppellumen [Combitube]) temporäre Atemwege, die nach einigen Stunden entfernt oder durch einen definitiven Atemweg wie einen Endotrachealtubus oder einen chirurgischen Atemweg (Koniotomie oder Tracheotomie) ersetzt werden müssen.
Indikationen für das Anlegen der Larynxmaske
Apnoe, schwere respiratorische Insuffizienz oder bevorstehender Atemstillstand, bei dem eine endotracheale Intubation nicht durchgeführt werden kann
Bestimmte elektive Anästhesiefälle
LMA sind in Situationen nützlich, in denen eine Beatmung mit Beutel-Ventil-Maske schwierig ist:
Patienten mit schweren Gesichtsdeformationen (traumatisch oder natürlich), dichtem Bart oder anderen Faktoren, die die Abdichtung der Gesichtsmaske beeinträchtigen
Kontraindikationen für die Anwendung einer Larynxmaske
Absolute Kontraindikationen
Es gibt keine medizinische Kontraindikation für die Beatmungsunterstützung eines Patienten; es kann jedoch eine gesetzliche Kontraindikation (Verzicht auf Wiederbelebung oder spezifische Patientenverfügung) vorliegen
Maximale Mundöffnung zwischen den Schneidezähnen < 2 cm (in diesem Fall wäre eine nasotracheale Intubation oder ein chirurgischer Atemweg angezeigt)
Unüberwindbare Obstruktion der oberen Atemwege (in diesem Fall wäre ein chirurgischer Atemweg indiziert)
Relative Kontraindikationen
Bewusstlosigkeit oder Vorhandensein eines Würgereflexes (Patienten sollten vor dem Einsetzen der LMA bewusstlos sein oder Medikamente zur Unterstützung der Intubation erhalten, z. B. ein Sedativum und ein paralytisches Mittel)
Erhöhtes Regurgitationsrisiko bei Patienten mit längerer vorheriger BVM-Beatmung, Adipositas, Schwangerschaft > 10 Wochen, Problemen im oberen Magen-Darm-Trakt (z. B. frühere Operationen, Blutungen, Hiatushernie, gastroösophageale Refluxkrankheit, Magengeschwür) und bei Patienten, die nicht gefastet haben. In Notfällen kann eine LMA auch bei diesen relativen Kontraindikationen eingesetzt werden.
Notwendigkeit einer Hochdruckbeatmung (die engere Abdichtung eines Endotrachealtubus oder einer speziellen LMA, die eine engere Abdichtung ermöglicht, ist bei Patienten mit übermäßigem Strömungswiderstand in den infraglottischen Atemwegen oder der Lunge erforderlich)
Komplikationen bei der Anwendung einer Larynxmaske
Zu den Komplikationen gehören
Erbrechen und Aspiration
Zungenödem aufgrund längerer Platzierung oder Überblähung des Ballons
Zahnärztliche oder oropharyngeale Weichteilverletzungen während der Insertion
Ausstattung für die Anwendung der Larynxmaske
Handschuhe, Maske, Kittel und Augenschutz (d. h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)
30- bis 60-ml-Spritze
Sterile wasserlösliches Gleitmittel oder Anästhesie-Gel
Larynxmaske
Beutelventilapparat
Sauerstoffquelle (100% Sauerstoff, 15 l/Minute)
Absaugvorrichtung, um den Pharynx nach Bedarf zu reinigen
Pulsoximeter, Kapnometer (endtidaler Kohlendioxidmonitor) und entsprechende Sensoren
Ausrüstung für alternative Methoden der Atemwegskontrolle, wenn die LMA-Einführung fehlschlägt (z. B. Ausrüstung für Beutel-Ventil-Maskenbeatmung, endotracheale Intubation, Koniotomie)
Weitere Überlegungen zur Anwendung einer Larynxmaske
Die aufblasbare Manschette um den Rand der Maske bildet eine Niederdruckdichtung um den Kehlkopfeingang, die eine Überdruckbeatmung ermöglicht.
Verwenden Sie eine Niederdruckbeatmung mit einer LMA, um zu verhindern, dass Luft aus der Niederdruckdichtung entweicht und eine Mageninsufflation verursacht.
Wenn die Abdichtung unzureichend ist, senken Sie den Manschettendruck etwas ab. Wenn dieser Ansatz nicht funktioniert, sollte eine größere Maske ausprobiert werden. Ein zu starkes Aufblasen der Manschette verschlimmert eine schlechte Abdichtung.
LMA schützen die Atemwege nicht vor Aspiration. Einige LMA-Typen verfügen jedoch über verbesserte Kehlkopfdichtungen sowie über Anschlüsse für die Einführung von Magendekompressionsschläuchen.
Relevante Anatomie für die Anwendung der Larynxmaske
Die Ausrichtung des Ohrs auf die Kerbe am Sternum kann dazu beitragen, den oberen Atemweg zu öffnen und die beste Position für die Sicht auf den Atemweg festzulegen, falls eine endotracheale Intubation erforderlich wird.
Der Grad der Anhebung des Kopfes, der das Ohr und die Sternumkerbe am besten ausrichtet, ist unterschiedlich (z. B. keine Anhebung bei Kindern, weil der Hinterkopf bei Kindern relativ groß ist, aber ein großer Grad bei Patienten mit Adipositas).
Lagerung bei der Anwendung einer Larynxmaske
Die optimale Patientenposition für die LMA-Einführung ist die Schnüffelposition.
Der Operateur kann am Kopf der Trage stehen, während ein Helfer an der Seite steht.
Die sogenannte "Schnüffelposition" wird nur verwendet, wenn keine Verletzung der Halswirbelsäule vorliegt:
Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.
Legen Sie gefaltete Handtücher oder andere Materialien unter Kopf, Nacken und Schultern und beugen Sie den Nacken, um den Kopf anzuheben, bis der äußere Gehörgang in derselben horizontalen Ebene liegt wie die Sternumkerbe. Den Kopf so neigen, dass sich das Gesicht auf einer parallelen horizontalen Ebene ausrichtet; diese zweite Ebene liegt über der ersten. Bei Patienten mit Übergewicht können viele gefaltete Handtücher oder eine handelsübliche Rampenvorrichtung erforderlich sein, um die Schultern und den Nacken ausreichend anzuheben (siehe Abbildung Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege).
Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege
A: Der Kopf liegt flach auf der Trage, die Atemwege sind verengt. B: Bei der Festlegung der "Schnüffelposition" werden das Ohr und die Sternumkerbe so ausgerichtet, dass das Gesicht parallel zur Decke verläuft und die Atemwege öffnet. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule möglich ist:
Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage oder leicht geneigt auf der Liege. Vermeiden Sie es, den Hals zu bewegen, und wenden Sie nur den Esmarch-Handgriff oder das HTCL-Manöver ohne Kopfneigung an, um die Öffnung der oberen Atemwege manuell zu erleichtern.
Anatomisch geformte LMA können ohne Manipulation des Halses oder Einführen der Finger in den Mund eingeführt werden. Sie können Druck auf die Halswirbelsäule ausüben, gelten jedoch im Allgemeinen als sicher für Patienten mit instabiler Halswirbelsäulenverletzung.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Einführung einer Larynxmaske
Nicht zulassen, dass ein Patient während der Einführung oder der Beatmung mit einer Larynxmaske aufwacht. Falls erforderlich, verhindern Sie, dass der Patient aufwacht oder würgt, indem Sie Sedativa und/oder Paralytika verabreichen, oder entfernen Sie die Atemwege, wenn dies klinisch indiziert ist.
Wählen Sie die LMA in der passenden Größe aus und notieren Sie sich das maximale Manschettenaufblasvolumen. Die Größe und das maximale Füllvolumen sind in der Regel auf der Seite des Schlauchs aufgedruckt. Im Allgemeinen ist Größe 4 für Erwachsene mit einem Gewicht von 50 bis 70 kg und Größe 5 für Erwachsene mit einem Gewicht von 70 bis 100 kg geeignet.
Die Manschette wird aufgepumpt und entleert, um ihr Volumen zu überprüfen und sicherzustellen, dass keine undichten Stellen vorhanden sind.
Tragen Sie bei vollständig entleerter Manschette eine kleine Menge eines sterilen, wasserlöslichen Gleitmittels auf die hintere Oberfläche der distalen Maske und der Manschette auf.
Präoxygenieren Sie den Patienten nach Möglichkeit mit einer Beutel-Ventil-Masken-Beatmung.
Beugen Sie den Hals des Patienten, heben Sie das Kinn an und üben Sie bei Bedarf manuellen Gegendruck auf das Hinterhaupt aus, wenn Sie den Tubus einführen.
Setzen Sie die Larynxmaske (siehe Abbildung Larynxmaske) in den Mund ein und führen Sie sie manuell am harten und weichen Gaumen entlang in den Rachen, indem Sie mit dem Zeige- oder dem langen Finger in die v-förmige Kerbe drücken, in der der Schlauch an der Maske befestigt ist. Drücken Sie den Tubus nach kranial, sodass die geschmierte hintere Oberfläche der Maske der Krümmung des harten und weichen Gaumens folgt. Die Maske sollte entlang der hinteren Wand in den Hypopharynx eingeführt werden, um eine Ablenkung und damit eine mögliche Obstruktion des Tubus durch die Epiglottis zu vermeiden. Bei der richtigen Einführungsdistanz (die durch Markierungen auf dem Tubus bestätigt wird) liegt die Maske über der Larynxöffnung, und die Maskenspitze stößt auf einen definitiven Widerstand gegen die weitere Einführung (am oberen Ende der Ösophagusöffnung).
Lassen Sie Ihre Hand vom Schlauch los, bevor Sie die Manschette aufpumpen.
Pumpen Sie die Manschette auf. Verwenden Sie die Hälfte des empfohlenen maximalen Manschettenvolumens. Da die Maske über dem Glottisbereich sitzt, ragt der Tubus 1 bis 2 cm aus dem Mund heraus.
Schließen Sie ein Beutelventilgerät an den Schlauch an.
Beginnen Sie mit der Beatmung (8–10 Atemzüge/Minute, jeweils ca. 500 ml und ca. 1 Sekunde lang).
Beurteilen Sie die Lungenventilation durch Auskultation und Thoraxexkursion.
Überprüfen Sie das endexspiratorische Kohlendioxid, um die Platzierung zu bestätigen.
Fixieren Sie den Tubus nach Bedarf.
Larynxmaske (LMA)
Die Larynxmaske besteht aus einem Tubus mit einer aufblasbaren Manschette, die in den Oropharynx eingesetzt wird. A: Die nicht gefüllte Manschette wird in den Mund eingeführt. B: Mit dem Zeigefinger wird die Manschette in Position über dem Kehlkopf gebracht. C: Einmal am Ort, wird die Manschette aufgepumpt. Einige Manschetten verwenden anstatt einer aufblasbaren Manschette ein Gel, das die Formen der Atemwege annimmt. |
Warnungen und häufige Fehler bei der Anwendung der Larynxmaske
Lassen Sie nicht zu, dass ein Patient während des Einsetzens oder der Beatmung mit einem supraglottischen oder endotrachealen Atemweg aufwacht. Falls erforderlich, sollte verhindert werden, dass der Patient aufwacht oder würgt (mit Hilfe von Sedativa und/oder paralytischen Medikamenten), oder die Maske sollte je nach klinischer Indikation entfernt werden.
Blasen Sie die Manschette nicht zu stark auf. Beginnen Sie in der Regel mit der Hälfte des maximalen Manschettenvolumens und passen Sie es nach Bedarf an.
Tipps und Tricks bei der Anwendung einer Larynxmaske
Zur Verbesserung der schwierigen oder unzureichenden LMA-Beatmung:
Stellen Sie das Manschettenvolumen ein. Probieren Sie sowohl niedrigere als auch höhere Volumina aus (eine schlechte Manschettenabdichtung kann sowohl durch zu niedrige als auch zu hohe Manschettenvolumina verursacht werden).
Passen Sie die Position des Patienten während der Beatmung mit einem Beatmungsbeutel an, um die Beatmung zu erleichtern.
Versuchen Sie es mit einer besser konfigurierten Schnüffelposition, einer Kinn-Brust-Position, einem Esmarch-Handgriff oder einem Kinnhebungsmanöver.
Führen Sie das Up-down-Manöver aus. Ziehen Sie die LMA 5 bis 6 cm zurück, ohne die Manschette zu entlüften, und führen Sie sie dann wieder ein, um eine unter der Manschette oder in der Maske eingeklemmte Epiglottis zu lösen.
Drehen Sie die LMA tiefer in den Hypopharynx und heben Sie den Griff zur Decke hin an.
Entlüften Sie die Manschette und entfernen Sie die LMA. Dann das Einsetzen der Larynxmaske wiederholen entweder mit der gleichen oder einer größeren Larynxmaske.
Ziehen Sie in Betracht, einen anderen Atemweg zu verwenden, z. B. eine intubierende Larynxmaske, einen King-Larynx-Tubus, eine endotracheale Intubation oder einen chirurgischen Atemweg.