Beantragung
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Name, Vorname Ort, Datum<br />
Klinik / Abteilung / Institut Telefonnummer<br />
vollbesch‰ftigt Teilzeit mit Wochenstunden<br />
Arbeitszeit Besold.-/Verg¸tungs-/Lohngruppe<br />
An<br />
Universit‰tsklinikum Marburg<br />
Dezernat 1 - Personalwesen<br />
Baldingerstrafle<br />
35033 Marburg<br />
ANTRAG AUF GENEHMIGUNG EINER NEBENTƒTIGKEIT<br />
I ch beant rage nach ß 79 (1) HBG (bei Angestellten in Verbindung mit ß 11 BAT bzw. § 3 TV-Ärzte Hessen, bei<br />
Arbeiterinnen und Arbei t ern i n Verbi ndung m i t ß 13 MTArb) die Genehmigung der nachstehenden Nebent‰tigkeit:<br />
Nach ß 80 Abs. 3 Satz 1 HBG (bei Angestellten in Verbindung mit ß 11 BAT bzw. § 3 TV-Ärzte Hessen,<br />
bei Arbeiterinnen und Arbei t ern gi l t ß 13 MTArb) zeige ich nachstehende Nebent‰tigkeit an:<br />
1. T‰tigkeit<br />
a) Art der Nebent ‰tigkeit: (bitte, ggf. auf einem zus‰tzlichen Blatt, erl‰utern; Nachweise z.B.<br />
vertragliche Vereinbarungen ¸ber Nebent‰tigkeiten sind beizuf¸gen)*<br />
b) Name des Arbeit- oder Auftraggebers:<br />
2. Dauer und Umfang der Nebent‰tigkeit (bitte Nachweise beif¸gen)*<br />
in der Zeit vom bis<br />
pro Woche Stunden<br />
pro Monat Stunden<br />
pro Jahr Stunden<br />
3. Aus¸bung der Nebent‰tigkeit<br />
auflerhalb der Arbeitszeit<br />
w‰hrend der Arbeitszeit<br />
a) zeitlicher Umfang<br />
an folgenden Wochentagen<br />
von Uhr bis Uhr<br />
Bitte vollst‰ndig ausf¸llen, zutreffendes ankreuzen und<br />
nichtzutreffendes streichen.<br />
b) Dienstliches oder sonstiges Interesse im Sinne von ß79 Abs. 3 HBG, weshalb die<br />
Nebent‰tigkeit ganz oder teilweise w‰hrend der Arbeitszeit ausge¸bt werden muss:<br />
c) Die durch die Nebent‰tigkeit vers‰umte Arbeitszeit werde ich nachleisten.**<br />
Ja Nein<br />
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4. Entgelte oder geldwerte Vorteile aus der Nebent‰tigkeit: (bitte Nachweise, z.B. Verdienstbescheinigungen,<br />
eigene Rechnungsstellung f¸r die Nebent‰tigkeit, Bilanz des betriebenen<br />
Unternehmens usw. beif¸gen)*<br />
Hˆhe der Bruttoverg¸tung pro Stunde Monat: EUR<br />
Zu erwartende Jahresbruttoverg¸tung: EUR<br />
Geldwerte Vorteile (z.B. Reisekostenerstattung, Unterkunftsmˆglichkeiten,<br />
Einkaufgutscheine etc.) in Hˆhe von EUR<br />
5. Inanspruchnahme von Personal, Material und Einrichtungen (einschl. der Dienstr‰ume) des<br />
Landes Hessen f¸r die Aus¸bung der Nebent‰tigkeit: nein ja:<br />
a) Art der Inanspruchnahme<br />
b) Umfang der Inanspruchnahme<br />
6. Weitere genehmigungspflichtige und anzeigepflichtige Nebent‰tigkeiten, die im selben<br />
Zeitraum mit der beantragen Nebent‰tigkeit ausge¸bt werden:<br />
Datum der Nebent‰tigkeit / Datum und Aktenzeichen der Genehmigung<br />
Ich versichere pflichtgem‰fl die Vollst‰ndigkeit und Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich,<br />
jede ƒnderung unverz¸glich schriftlich anzuzeigen. Mit ist bekannt, dass die genehmigungspflichtige<br />
Nebent‰tigkeit nicht ausge¸bt oder weitergef¸hrt werden darf, bis die Genehmigung erteilt ist und die<br />
anzeigepflichtige Nebent‰tigkeit erst nach schriftlicher Anzeige aufgenommen werden darf.<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
7. Stellungnahme des/der Vorgesetzen<br />
Stellungnahme des/der unmittelbaren Vorgesetzten. Bei Professoren Stellungnahme des<br />
ƒrztlichen Direktors.<br />
Der vorstehende Antrag wird von mir bef¸rwortet ja nein<br />
Begr¸ndung:<br />
Ich best‰tige hiermit, dass die/der Bedienstete die vers‰umte Arbeitszeit innerhalb der zul‰ssigen<br />
gesetzlichen Arbeitszeitregelung nacharbeiten wird.<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
*) Die Nebent‰tigkeit kann nicht genehmigt werden, wenn die erforderlichen Nachweise nach ß 79 Abs. 6 Satz 2 HBG<br />
nicht gef¸hrt werden. Kˆnnen konkrete Angaben zum Zeitpunkt der Antragstellung/Anzeige noch nicht gemacht<br />
werden, sind zumindest ungef‰hre Angaben zu machen. Konkretisierungen zun‰chst nur ungef‰hrer Angaben sind<br />
umgehend und unaufgefordert schriftlich nachzureichen.<br />
**) Auf den Erlass zum nebenamtlichen Unterricht zur Aus- und Fortbildung der im ˆffentlichen Dienst t‰tigen Personen<br />
vom 22. Januar 1999 (StAnz. S. 371) weise ich hin.<br />
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