Beantragung

Name, Vorname Ort, Datum<br />

Klinik / Abteilung / Institut Telefonnummer<br />

vollbesch‰ftigt Teilzeit mit Wochenstunden<br />

Arbeitszeit Besold.-/Verg¸tungs-/Lohngruppe<br />

An<br />

Universit‰tsklinikum Marburg<br />

Dezernat 1 - Personalwesen<br />

Baldingerstrafle<br />

35033 Marburg<br />

ANTRAG AUF GENEHMIGUNG EINER NEBENTƒTIGKEIT<br />

I ch beant rage nach ß 79 (1) HBG (bei Angestellten in Verbindung mit ß 11 BAT bzw. § 3 TV-Ärzte Hessen, bei<br />

Arbeiterinnen und Arbei t ern i n Verbi ndung m i t ß 13 MTArb) die Genehmigung der nachstehenden Nebent‰tigkeit:<br />

Nach ß 80 Abs. 3 Satz 1 HBG (bei Angestellten in Verbindung mit ß 11 BAT bzw. § 3 TV-Ärzte Hessen,<br />

bei Arbeiterinnen und Arbei t ern gi l t ß 13 MTArb) zeige ich nachstehende Nebent‰tigkeit an:<br />

1. T‰tigkeit<br />

a) Art der Nebent ‰tigkeit: (bitte, ggf. auf einem zus‰tzlichen Blatt, erl‰utern; Nachweise z.B.<br />

vertragliche Vereinbarungen ¸ber Nebent‰tigkeiten sind beizuf¸gen)*<br />

b) Name des Arbeit- oder Auftraggebers:<br />

2. Dauer und Umfang der Nebent‰tigkeit (bitte Nachweise beif¸gen)*<br />

in der Zeit vom bis<br />

pro Woche Stunden<br />

pro Monat Stunden<br />

pro Jahr Stunden<br />

3. Aus¸bung der Nebent‰tigkeit<br />

auflerhalb der Arbeitszeit<br />

w‰hrend der Arbeitszeit<br />

a) zeitlicher Umfang<br />

an folgenden Wochentagen<br />

von Uhr bis Uhr<br />

Bitte vollst‰ndig ausf¸llen, zutreffendes ankreuzen und<br />

nichtzutreffendes streichen.<br />

b) Dienstliches oder sonstiges Interesse im Sinne von ß79 Abs. 3 HBG, weshalb die<br />

Nebent‰tigkeit ganz oder teilweise w‰hrend der Arbeitszeit ausge¸bt werden muss:<br />

c) Die durch die Nebent‰tigkeit vers‰umte Arbeitszeit werde ich nachleisten.**<br />

Ja Nein<br />

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4. Entgelte oder geldwerte Vorteile aus der Nebent‰tigkeit: (bitte Nachweise, z.B. Verdienstbescheinigungen,<br />

eigene Rechnungsstellung f¸r die Nebent‰tigkeit, Bilanz des betriebenen<br />

Unternehmens usw. beif¸gen)*<br />

Hˆhe der Bruttoverg¸tung pro Stunde Monat: EUR<br />

Zu erwartende Jahresbruttoverg¸tung: EUR<br />

Geldwerte Vorteile (z.B. Reisekostenerstattung, Unterkunftsmˆglichkeiten,<br />

Einkaufgutscheine etc.) in Hˆhe von EUR<br />

5. Inanspruchnahme von Personal, Material und Einrichtungen (einschl. der Dienstr‰ume) des<br />

Landes Hessen f¸r die Aus¸bung der Nebent‰tigkeit: nein ja:<br />

a) Art der Inanspruchnahme<br />

b) Umfang der Inanspruchnahme<br />

6. Weitere genehmigungspflichtige und anzeigepflichtige Nebent‰tigkeiten, die im selben<br />

Zeitraum mit der beantragen Nebent‰tigkeit ausge¸bt werden:<br />

Datum der Nebent‰tigkeit / Datum und Aktenzeichen der Genehmigung<br />

Ich versichere pflichtgem‰fl die Vollst‰ndigkeit und Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich,<br />

jede ƒnderung unverz¸glich schriftlich anzuzeigen. Mit ist bekannt, dass die genehmigungspflichtige<br />

Nebent‰tigkeit nicht ausge¸bt oder weitergef¸hrt werden darf, bis die Genehmigung erteilt ist und die<br />

anzeigepflichtige Nebent‰tigkeit erst nach schriftlicher Anzeige aufgenommen werden darf.<br />

Ort, Datum Unterschrift<br />

7. Stellungnahme des/der Vorgesetzen<br />

Stellungnahme des/der unmittelbaren Vorgesetzten. Bei Professoren Stellungnahme des<br />

ƒrztlichen Direktors.<br />

Der vorstehende Antrag wird von mir bef¸rwortet ja nein<br />

Begr¸ndung:<br />

Ich best‰tige hiermit, dass die/der Bedienstete die vers‰umte Arbeitszeit innerhalb der zul‰ssigen<br />

gesetzlichen Arbeitszeitregelung nacharbeiten wird.<br />

Ort, Datum Unterschrift<br />

*) Die Nebent‰tigkeit kann nicht genehmigt werden, wenn die erforderlichen Nachweise nach ß 79 Abs. 6 Satz 2 HBG<br />

nicht gef¸hrt werden. Kˆnnen konkrete Angaben zum Zeitpunkt der Antragstellung/Anzeige noch nicht gemacht<br />

werden, sind zumindest ungef‰hre Angaben zu machen. Konkretisierungen zun‰chst nur ungef‰hrer Angaben sind<br />

umgehend und unaufgefordert schriftlich nachzureichen.<br />

**) Auf den Erlass zum nebenamtlichen Unterricht zur Aus- und Fortbildung der im ˆffentlichen Dienst t‰tigen Personen<br />

vom 22. Januar 1999 (StAnz. S. 371) weise ich hin.<br />

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