Ektope atriale Tachykardie beim Neugeborenen

Differentialdiagnose und Management<br />

von <strong>Neugeborenen</strong> mit<br />

Rhythmusstörungen<br />

Urs Bauersfeld<br />

Abteilung Kardiologie<br />

Universitätskinderklinik Zürich

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Case Report<br />

Nach Diagnose einer AVRT Plan einer<br />

Propranolol Medikation für ein Jahr<br />

Keine Rezidive einer AVRT<br />

Eltern wünschen Propranolol Absetzversuch<br />

nach 6 Monaten<br />

Kein Rezidiv, keine Präexzitation nach Sistierung<br />

der Medikation<br />

Neurologische Abklärung wegen muskulärem<br />

Hypotonus

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Arrhythmien bei Neugeborene<br />

Behandeln - oder nicht behandeln

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Normaler Herzrhythmus Neugeborene

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Herzfrequenzspektrum Neugeborene<br />

Alter (Tage) P 2 Mean P 98<br />

0-1 93 123 154<br />

1-3 91 123 159<br />

3-7 91 129 166<br />

7-30 107 148 182<br />

Herzfrequenz/Minute<br />

ECG standards, Davignon A. Pediatr Cardiol 1979;1:133-152

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Mittlere Herzfrequenz 24-H EKG Neugeborene<br />

Mean SD Minimum Maximum<br />

Herzfrequenz 130 8.2 109 145<br />

Herzfrequenz/Minu<br />

te<br />

Heart rate variability, Mehta S et al. Am J Cardiol 2002;89:50-53

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Häufigkeit neonatale Arrhythmien I<br />

1-2% der Feten haben Arrhythmien in der<br />

späteren Schwangerschaft<br />

1-5% der <strong>Neugeborenen</strong> zeigen in den ersten<br />

Lebenstagen Arrhythmien<br />

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen sind die<br />

häufigsten Arrhythmien im Kindesalter<br />

Die Inzidenz ventrikulärer <strong>Tachykardie</strong>n ist ca<br />

0.3%

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Häufigkeit neonatale Arrhythmien II<br />

Ca 25% der Kinder mit supraventrikulären<br />

<strong>Tachykardie</strong>n (SVT) haben angeborene Herzfehler<br />

Die Selbstheilungsrate von SVT ist hoch in den<br />

ersten 5 Lebensjahren<br />

(Supra)ventrikuläre Extrasystolen sistieren meist<br />

spontan, können aber auch (S)VT vorausgehen

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<strong>Tachykardie</strong>/Bradykardie Symptome<br />

Tachypnoe<br />

Blässe<br />

Uebelkeit/Erbrechen<br />

Trinkschwäche<br />

Synkope<br />

Herzinsuffizienz/ Kardiomyopathie Zeichen bei<br />

anhaltenden <strong>Tachykardie</strong>n/Bradykardien<br />

Kardiovaskulärer Kollaps

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Supraventrikuläre Extrasystolen SVT?<br />

?

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Supraventrikuläre <strong>Tachykardie</strong>n<br />

2<br />

RA<br />

LA<br />

1 Wolff-Parkinson-White Syndrom (WPW) - AV Reentry <strong>Tachykardie</strong><br />

2 AV-Knoten Reentry <strong>Tachykardie</strong><br />

3 Atriale <strong>Tachykardie</strong><br />

3<br />

1

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Reentry <strong>Tachykardie</strong>n

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AV Reentry <strong>Tachykardie</strong><br />

LA

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Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrom<br />

Prävalenz 0.1 - 0.3%<br />

Gehäuft bei Ebstein Anomalie, Hypertropher<br />

Kardiomyopathie<br />

Akzessorische Bahn verhält sich ähnlich wie <strong>atriale</strong><br />

Muskulatur<br />

Risiko des Kammerflimmerns bei schneller AV<br />

Ueberleitung in ca. 0.1% der Patienten<br />

Digitalis und Calziumantagonisten sind<br />

kontraindiziert auch <strong>beim</strong> <strong>Neugeborenen</strong><br />

Hohe „Selbstheilungsrate“ von ca 40% in den<br />

ersten 5 Lebensjahren

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AV Reentry <strong>Tachykardie</strong>n Notfalltherapie<br />

LA<br />

Terminieren mit AV Block<br />

Vagus Manöver<br />

Adenosine<br />

Kardioversion

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<strong>Ektope</strong> (fokale) <strong>Tachykardie</strong>n

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RA<br />

<strong>Ektope</strong> <strong>atriale</strong> <strong>Tachykardie</strong><br />

LA

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<strong>Ektope</strong> <strong>atriale</strong> <strong>Tachykardie</strong> <strong>beim</strong> <strong>Neugeborenen</strong><br />

Paroxysmales oder anhaltendes Verhalten<br />

Anhaltende Formen zeigen häufig eine Frequenz<br />

Fluktuation wie der Sinusknoten<br />

Anhaltende Formen können zur dilatativen<br />

(Tachy-)Kardiomyopathie führen<br />

Hohe Spontanheilungsrate von bis zu 95% im<br />

ersten Lebensjahr

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RA<br />

<strong>Ektope</strong> <strong>atriale</strong> <strong>Tachykardie</strong>n<br />

LA<br />

Terminieren nicht mit AV Block<br />

Terminieren nicht mit Kardioversion<br />

Adenosine und Kardioversion ev.<br />

zu diagnostischen Zwecken

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Vorgehen bei Rhythmusstörungen<br />

1. 12 Kanal EKG<br />

2. Auslösende Faktoren suchen (Temperatur,<br />

Infekt, El‘lyte, Medikamente, Katheter, ZNS)<br />

3. Klinischer Status - Herzinsuffizienz<br />

4. Rx Thorax (Herzgrösse, Lungenstrukturen,<br />

Lungendurchblutung?)<br />

5. Echokardiographie (kardiale Missbildungen,<br />

Kontraktilität)<br />

6. Eventuell Therapie

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PROPAFENONE iv<br />

loading: 2 mg/kg over 2 h<br />

maintenance: 4 - 7 mcg/k<br />

Akute Behandlung SVT<br />

preserved LV function<br />

VAGAL MANEUVERS<br />

ADENOSINE iv bolus 0.1-0.3<br />

or<br />

ATRIAL OVERDRIVE PAC<br />

(DC CARDIOVERSION for cri<br />

PROCAINAMIDE iv<br />

loading: 10 - 15 mg/kg over<br />

maintenance: 20 - 80 mcg<br />

reduced ventricular function (L<br />

AMIODARONE iv<br />

loading: 5 - 10 mg/kg iv ove<br />

maintenance: 5 - 15 mcg/

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Chronische Behandlung SVT<br />

TREATMENT INDICATIONS<br />

Age < 1 y: 1st episode of sustained SVT<br />

Age > 1 y: 1st episode if poorly tolerated SVT, o<br />

repeated episodes of sustained SVT<br />

Patients < 5 y of age:<br />

BETA-BLOCKER<br />

SOTALOL: 2 - 5 mg/kg/d<br />

or<br />

PROPAFENONE: 150 - 600 mg/m2/d<br />

AMIODARONE:<br />

oral loading: 10 (- 15) mg/kg/d for 10 days<br />

oral maintenance: 5 (- 10) mg/kg/d<br />

Kombinationstherapie<br />

Patients > 5 y of age:<br />

RADIOFREQUENCY ABLATION<br />

PHARMACOLOGICAL THERAPY:<br />

BETA-BLOCKER, SOTALOL, etc.

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Caveats Antiarrhythmika Therapie

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Komplizierende Faktoren bei der Therapie<br />

neonataler <strong>Tachykardie</strong>n<br />

Neonatale Membrancharakteristika<br />

Sarkoplasmatisches Retikulum, Ca Kanäle<br />

Unreife Nieren-, Leberfunktion<br />

Autonome Dysregulation<br />

CAVE: Antiarrhythmika sind extrem<br />

wirksame/nebenwirksame Agentien, die einer<br />

besonderen Ueberwachung bedürfen

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Antiarrhythmika Nebenwirkungen<br />

Proarrhythmischer Effekt EKG Monitorisierung<br />

Negativ inotroper Effekt BD, Echo Kontrollen<br />

Neurologische/Psychische Veränderungen<br />

Müdigkeit, Leistungsintoleranz<br />

Hypo-/Hyperthyreose (Amiodarone)<br />

Hepatitis, Photosensibilisierung, Cornea<br />

Ablagerungen (Amiodarone)

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Proarrhythmischer Antiarrhythmika Effekt<br />

P

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Neonatale Bradykardien<br />

Blockierte supraventrikuläre Extrasystolen<br />

Sinusbradykardie (LQTS?)<br />

AV Block II - III

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Blockierte supraventrikuläre Extrasystolen

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P<br />

AV Block II

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Indikationen zur Schrittmachertherapie<br />

Alle <strong>Neugeborenen</strong> mit AV Block III?<br />

Herzfrequenz < 50/‘<br />

Herzinsuffizienz<br />

Ventrikuläre Arrhythmien<br />

Langes QT Syndrom<br />

Breiter QRS Ersatzrhythmus<br />

Junktionaler Exitblock<br />

Wenig Frequenzmodulation<br />

Tachyarrhythmien

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Epicardiales DDD Schrittmachersystem<br />

27 Tage alter Knabe<br />

S/p TAPVD Korrektur<br />

Postoperativer AVB

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Konklusionen neonatale Arrhythmien I<br />

Arrhythmie identifizieren mit EKG<br />

Vitien, Vitien,<br />

systemische Erkrankungen<br />

ausschliessen<br />

Anhaltend hohe oder tiefe Frequenz abklären abkl ren<br />

Nach <strong>Tachykardie</strong>episoden 1 Jahr<br />

antiarrhythmisch behandeln

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Konklusionen neonatale Arrhythmien II<br />

Antiarrhythmika Therapie nur unter<br />

Klinikmonitoring (EKG Monitor, EKG, Holter) Holter<br />

Grosszügige<br />

Grossz gige Pacemakerimplantation bei AV<br />

Block III<br />

LQTS ausschliessen bei Sinusbradykardie<br />

Mögliche gliche familiäre famili re Erkrankung ausschliessen

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Hinweis<br />

Review Artikel: Eur J Pediatr (2001) 160: 1 - 9<br />

Urs Bauersfeld, Jean-Pierre Pfammatter, Edgar Jaeggi<br />

Treatment of supraventricular tachycardias in the new<br />

millennium - drugs or radiofrequency catheter<br />

ablation?

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Viel Glück Gl ck