Anmeldeformular Alters- und Pflegeheim

alter Schulweg 30,5102 Rupperswil<br />

Im <strong>Anmeldeformular</strong> ist der besseren Lesbarkeit wegen bewusst nur die männliche Schreibweise<br />

gewählt worden.<br />

<strong>Anmeldeformular</strong><br />

Personalien / Rechtliches<br />

Familienname:<br />

Geburtsdatum:<br />

Nationalität:<br />

Zivilstand:<br />

PLZ / Wohnort:<br />

(Schriften hinterlegt)<br />

Adresse:<br />

Aktueller Aufenthaltsort:<br />

Es besteht ein Vorsorgeauftrag:<br />

Es besteht eine Patientenverfügung:<br />

Vorname:<br />

Heimatorte:<br />

Ausländer Geburtsort:<br />

Konfession:<br />

Versicherten Nr.: 756._____________<br />

Dort angemeldet seit:<br />

Telefonnummer:<br />

Für den Fall, dass der Bewohner urteilsunfähig ist, ist für die Unterzeichnung dieses Firmulars<br />

folgende Person zur Vertretung berechtigt:<br />

Name:<br />

Die in einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person.<br />

Der Ehegatte oder der eingetragene Partner.<br />

Ja<br />

Ja<br />

Nein<br />

Nein<br />

Die Person, welche mit dem Bewohner einen gemeinsamen Haushalt geführt hat <strong>und</strong><br />

regelmässig persönlichen Beistand leistet.<br />

Der Beistand mit schriftlicher Zustimmung der Erwachsenenschutzbehörde.<br />

PLZ/ Wohnort:<br />

Tel. / Natel Nr.:<br />

Vorname:<br />

Adresse:<br />

Email:

---

<strong>Anmeldeformular</strong><br />

Für den Fall, dass der Bewohner urteilsunfähig ist, ist bei medizinischen Massnahmen folgende<br />

Person vertretungsberechtigt:<br />

Die in einer Patientenverfügung oder in einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person.<br />

Der Beistand mit einem Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen.<br />

Wer als Ehegatte, eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt mit der urteilsunfähigen<br />

Person führt oder ihr regelmässig <strong>und</strong> persönlich Beistand leistet.<br />

Die Person, die mit der urteilsunfähigen Person einen gemeinsamen Haushalt führt<br />

oder ihr regelmässig <strong>und</strong> persönlich Beistand leistet.<br />

Die Nachkommen, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig <strong>und</strong> persönlich<br />

Beistand leisten.<br />

Die Eltern, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig <strong>und</strong> persönlich Beistand<br />

leisten.<br />

Die Geschwister, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig <strong>und</strong> persönlich<br />

Beistand leisten.<br />

Ärztliche Betreuung / Krankenversicherung<br />

Einweisender Arzt (Name, Adresse, Ort, Tel.):<br />

Krankenversicherung (Name, Geschäftsstelle, Mitglied-Nr.):<br />

Hausarzt (Name, Adresse, Ort, Tel. Nr.):<br />

Kontaktpersonen / Angehörige<br />

1. Kontaktperson<br />

Familienname / Vorname<br />

Adresse / PLZ / Wohnort<br />

Tel. Nr. / Natel Nr.<br />

Email Adresse<br />

Art des Bezugsverhältnisses<br />

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2. Kontaktperson<br />

Familienname / Vorname<br />

Adresse / PLZ / Wohnort<br />

Tel. Nr. / Natel Nr.<br />

Email Adresse<br />

Art des Bezugsverhältnisses

---

<strong>Anmeldeformular</strong><br />

Weitere Angaben<br />

Erhalten Sie bereits Hilflosenentschädigung?<br />

Erhalten Sie bereits Ergänzungsleistungen?<br />

Ist die Anmeldung Dringlich?<br />

Dauerplatz<br />

Ferienbett<br />

Welche Zimmerkategorie wünschen Sie?<br />

Rechnungsempfänger (Name, Adresse, PLZ, Ort):<br />

Weitere Bemerkungen:<br />

Unterschrift<br />

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Ja<br />

Ja<br />

Ja<br />

Ja<br />

Ja<br />

Ich nehme das 1. freie Zimmer<br />

Einbettzimmer Haus Stockert<br />

Einbettzimmer Haus Länzert<br />

Zweibettzimmer Haus Stockert<br />

Ferienzimmer<br />

Der Unterzeichnende nimmt zur Kenntnis, dass bei Eintritt in die Pflegeinstitution ein separater<br />

Pensionsvertrag erstellt wird.<br />

Zukünftiger Bewohner (urteilsfähig)<br />

Ort, Datum<br />

Vertreter des zukünftigen Bewohners<br />

(nicht urteilsfähiger Bewohner)<br />

Ort, Datum<br />

22.11.2012 / tri<br />

Unterschrift<br />

Unterschrift<br />

Nein<br />

Nein<br />

Nein<br />

Nein<br />

Nein