6. Literaturübersicht zu klinisch bedeutsamen neurologischen ...

6. Literaturübersicht zu klinisch bedeutsamen 

neurologischen Komplikationen der Spinalanästhesie unter 

besonderer Beachtung der Hörstörungen 

Historisch gesehen gehört die Spinalanästhesie zu den am 

längsten in nahezu unveränderter Form angewandten 

Anästhesiemethoden seit der Einführung durch August Bier 

1898. Schon im Selbstversuch traten die wohl häufigsten 

Nebenwirkungen mit starken Kopfschmerzen und Nausea in 

eindrucksvoller Weise zutage [20]. In Zusammenarbeit mit dem 

Neurologen Quincke, der 1891 die Lumbalpunktion und die 

nach ihm benannte Quincke-Nadel einführte, konnte sich die 

Spinalanästhesie als die bis heute wohl populärste Methode der 

Regionalanästhesie entwickeln [155, 156, 191, 236]. Zehn Jahre 

später beschrieb der britische Chirurg Barker eine Pleozytose 

des Liquors als Zeichen meningealer Irritation nach intraspinaler 

Applikation von Stovaine [13]. Gefürchtet waren zu dieser Zeit 

vor allem immer wieder eintretenden Todesfälle infolge hoher 

und totaler Spinalanästhesien. Dies gab Anlaß zur Entwicklung 

der hypo- bzw. hyperbaren Techniken bei der Spinalanästhesie, 

um die Ausbreitung derselben besser kalkulieren zu können [37, 

99, 165]. 

43 

Insgesamt sind Komplikationen, die tatsächlich in kausalem 

Zusammenhang mit der Spinalanästhesie stehen, relativ selten. 

So wurde in der Untersuchung von Scarborough an 65677 

Patienten eine Inzidenz der Komplikationen von weniger als 

0,18 Prozent gefunden [230]. Auch in den Studien von Dripps 

und Vandam sowie Sadove und Mitarbeitern konnte gezeigt 

werden, daß mit Komplikationen weniger häufig zu rechnen ist, 

als man bis dahin angenommen hatte [222, 271]. Daß subjektive 

Beschwerden nach Spinalanästhesie selten dort ihre wahre 

Ursache haben, zeigte Marinacci eindrucksvoll, als unter 542 

Patienten mit vermeintlichen Nebenwirkungen der 

Spinalanästhesie bei nur vier diese Kausalität schlüssig 

nachzuweisen war [163]. Es müssen Bedingungen 

43

erücksichtigt werden, welche eine wirkliche Komplikation 

nach Spinalanästhesie simulieren können. Dazu zählen 

ätiologische Faktoren, die schon vor der Spinalanästhesie 

bestanden, wie etwa Progressive Muskeldystrophie, Tumoren im 

Spinalkanal, vorbestehende Radikulopathie, periphere Neuritis 

und klinisch bisher inapperente Myotonie. Außerdem sind 

Symptome zu berücksichtigen, die parallel zur stattgehabten 

Anästhesie auftreten können, wie hysterische Paralysen, 

Nervenschäden durch Lagerung oder chirurgische 

Manipulationen [207]. Desweiteren können sich neurologische 

Symptome erst im Verlaufe des Klinikaufenthaltes entwickeln, 

etwa bei Vorliegen eines Traumas oder einer Systemerkrankung. 

Auch die Anwendung potentiell neurotoxischer Medikamente 

kann zu Beschwerden Anlaß geben, die später fälschlich mit der 

Spinalanästhesie in Zusammenhang gebracht werden. Auch die 

Manifestation von Stoffwechselerkrankungen wie der Porphyrie 

mit den Symptomen einer Neuropathie der unteren Extremitäten 

oder dem Auftreten abdomineller Beschwerden ist zu bedenken 

[209]. 

44 

Die bedeutendste Nebenwirkung der Spinalanästhesie in der 

heutigen Zeit ist wohl der postpunktionelle Kopfschmerz. Die 

Inzidenz dieser Komplikation hat im Laufe der Zeit durch 

verbesserte Konstruktionsmerkmale der Spinalnadeln wesentlich 

abgenommen. Am häufigsten treten postpunktionelle 

Kopfschmerzen im dritten Lebensjahrzehnt auf [79, 96, 132, 

256, 261], sind bei Frauen häufiger als bei Männern zu finden 

[131] und sind insbesondere von der Nadelstärke und dem 

Design der Nadelspitze abhängig [31, 32, 40, 41, 46, 63, 68, 75, 

77, 86, 87, 103, 157, 158, 171, 175, 180, 205, 210, 218, 219, 

229, 245, 246, 247, 284, 289]. Außerdem spielen Anzahl der 

Duraperforationen und Kopfschmerzanamnese der Patienten 

eine nicht unerhebliche Rolle. Die Beobachtung, daß 

postpunktionelle Beschwerden bei neurotischen und 

psychasthenischen Patienten häufiger und heftiger auftreten 

44

45 

wurde mit psychometrischen Methoden nachgewiesen [136]. 

Charakteristisch für den postpunktionellen Kopfschmerz ist 

dabei die Abhängigkeit von der Körperlage (orthostatisch) sowie 

die frontal- oder occipitalbetonte Lokalisation mit Ausstrahlung 

in den Nacken bei fehlenden meningitischen Zeichen mit 

Verstärkung bei Kopfschütteln und erhöhtem intraabdominellen 

Druck [63, 76, 79, 84]. In der Regel klingen die Symptome nach 

48-72 h wieder ab, können aber in Einzelfällen bis zu fünf 

Monaten anhalten [2, 39, 75, 83, 157]. Durch Untersuchungen 

mit Radioisotopen und röntgenologische Darstellung konnte 

gezeigt werden, daß für den Kopfschmerz nach Liquorpunktion 

der entstandene Liquornettoverlust durch die Perforationsstelle 

verantwortlich ist [7, 58, 94, 149, 184, 285]. Er resultiert durch 

Absinken des Hirns in Richtung Schädelbasis bei Verminderung 

der subarachnoidalen hydrostatischen Pufferkapazität eine 

Dehnung schmerzsensibler Strukturen wie Gefäße und 

Meningen. Die supratentoriellen Anteile sind dabei über den V. 

Hirnnerven für den frontal betonten Kopfschmerz ursächlich, 

die infratentoriellen über den IX. und X. Hirnnerven sowie die 

oberen drei Cervikalnerven für den occipital betonten [22, 28, 

52, 94, 130, 283]. Die sich aus der Pathophysiologie ergebenden 

therapeutischen Ansätze sind die Reduktion des lumbalen 

Liquordrucks, die Steigerung der Liquorproduktion, die 

Erhöhung des epiduralen Druckes und der Verschluß des 

Duralecks [4, 9, 84, 87, 92, 132]. Die Effektivität der 

Immobilisation der Patienten zur Senkung des Liquordrucks 

erscheint fraglich, ist jedoch noch immer geübte Praxis. Bei den 

meisten Patienten kommt es dabei ohne weiteres Zutun offenbar 

zum Spontanverschluß des Liquorlecks. Ob durch 

Flüssigkeitszufuhr eine Steigerung der Liquorproduktion über 

den Plexus choroideus erreicht wird, darf mit Recht bezweifelt 

werden, da dieser aktive Prozeß wohl unabhängig vom 

Hydratationszustand des Patienten ist [30]. Eine relativ hohe 

Erfolgsrate erreicht man durch wiederholte Injektion von 

45

physiologischer Kochsalzlösung über einen Periduralkatheter 

zur epiduralen Druckerhöhung [48, 269]. Die am häufigsten 

angewandte Methode zur Therapie persistierender 

postpunktioneller Kopfschmerzen ist jedoch immer noch der 

Verschluß des Duralecks durch eine Blutplombe, den 

sogenannten epiduralen Blutpatch. Durch ein- bis zweimalige 

Injektion von 5-20 ml autologen venösen Blutes in den 

Periduralraum lassen sich bei 70-100 % der Patienten die 

Kopfschmerzen beseitigen [2, 38, 39, 49, 55, 56, 61, 76, 84, 86, 

87, 88, 109, 132, 160, 199, 274]. Der Blutpatch bewirkt 

kurzfristig einen Anstieg des intrazerebralen Druckes und 

längerfristig einen Verschluß des Liquorlecks durch das 

koagulierte Hämatom. Außerdem sollen inflammatorische 

Prozesse am Effekt beteiligt sein. Dabei wird unter Umständen 

auch Besserung bei schon länger bestehenden Beschwerden 

erreicht [38, 39, 109, 218]. 

46 

Ein weniger häufig auftretendes Beschwerdebild nach 

Spinalanästhesien sind postoperative Rückenschmerzen im 

lumbalen Bereich- der sogenannte “low back pain”. Es wird 

dabei von einer traumatischen Schädigung des Discus 

intervertebralis mit Beteiligung des Annulus fibrosus und 

nachfolgender Protrusion des Nucleus pulposus durch die 

Punktion bei fehlerhafter Technik ausgegangen. Hinzu kommen 

periostale und ligamentäre Irritationen mit nachfolgenden 

Spasmen der lumbalen und sakralen Muskeln, wobei diese 

Beschwerden sicher auch im Gefolge längerer Eingriffe mit 

lagerungsbedingter Immobilisation auftreten können [47, 224]. 

Eine sich in verschiedener Form präsentierende Komplikation 

der Spinalanästhesie ist die chronisch adhäsive Arachnoiditis. 

Man versteht darunter eine proliferative arachnoidale Reaktion 

mit sich später manifestierender Fibrose und morphologischen 

Veränderungen des Subarachnoidalraums. Die pathologischen 

Veränderungen haben dabei einen eher prolongierten Verlauf 

und manifestieren sich klinisch oft erst nach Wochen oder 

46

47 

Monaten. Entstehende fibröse Septen führen zu Einengungen 

des Spinalkanals und bilden unter Umständen zystische 

Formationen. Dabei wurde eine charakteristische Arteriitis 

gefunden, welche durch Interaktion von subarachnoidalem Blut 

mit der Arachnoidea dem Rückenmark und den Nervenwurzeln 

entsteht. Die Media der Gefäße war mehr oder weniger ersetzt 

durch Kollagen bei gleichzeitiger Rarifizierung der elastischen 

Fasern und konzentrischer Hypertrophie der Intima. Daraus 

resultiert eine Lumeneinengung mit nachfolgender Ischämie. 

Die beschriebenen Prozesse sind dabei vor allem im 

lumbosakralen Abschnitt des Spinalkanals auszumachen. Dieses 

Gebiet ist bei Blockaden den höchsten Konzentrationen von 

Lokalanästhetika ausgesetzt und es wird damit von einer 

Reaktion auf ein eher unspezifisches Irritans ausgegangen mit 

den erwähnten Folgen für die sensorischen, motorischen und 

autonomen Fasern. Die klinischen Erscheinungen manifestieren 

sich als das sogenannte Cauda-equina-Syndrom mit Dysfunktion 

der Sphinkteren von Blase und Mastdarm, veränderter Sensorik 

im perinealen Bereich und variablen motorischen Störungen der 

unteren Extremität [93, 214, 240]. 

Im Gespräch mit Patienten müssen wir uns täglich der Frage 

nach Lähmungen als Folge einer Spinalanästhesie stellen. Die 

Diskussion um diese Problematik begann mit einem Artikel von 

Foster aus dem Jahr 1950, in dem Fallberichte und persönliche 

Erfahrungen des Autors ohne nähere Prüfung der Daten zu einer 

Bewertung der Spinalanästhesie als relativ gefährliche Methode 

führen. Dies mündet in der Feststellung, daß eine mögliche 

Lähmung infolge einer Spinalanästhesie ein zu hoher Preis für 

ein ruhiges Operationsfeld des Chirurgen ist. Wie wichtig jedoch 

eine genaue Prüfung der Umstände bei eingetretenen 

Komplikationen medizinischer Eingriffe ist, zeigte dann etwa 

zur selben Zeit der aufsehenerregende Fall von Wooley und Roe. 

Diese beiden Patienten erhielten am selben Tag im selben Saal 

eine Spinalanästhesie und entwickelten innerhalb weniger Tage 

47

48 

eine permanente Paraplegie [275]. Ursächlich dafür war jedoch 

nicht die Spinalanästhesie per se, sondern eine Kontamination 

des Lokalanästhetikums mit Phenol beim Sterilisationsprozeß. 

Dagegen ist das Auftreten einer chronisch adhäsiven 

Arachnoiditis durch Affektion des Rückenmarks und seiner 

Hüllen eine immanente Gefahr der Spinalanästhesie. Darunter 

ist eine proliferative arachnoidale Reaktion mit nachfolgender 

Fibrosierung des Subarachnoidalraumes zu verstehen. Diese 

wiederum wird durch konstriktive Veränderungen der Intima 

und Media meningealer Gefäße bei Exposition gegenüber 

irritierenden chemischen Substanzen wie Lokalanästhetika 

hervorgerufen [33, 54, 71]. Am häufigsten betroffen ist die 

Region der Cauda equina mit Schädigung motorischer, 

sensorischer und autonomer Nervenfasern mit der typischen 

Symptomatik von Inkontinenz der Sphinkteren, 

Reithosenanästhesie und motorischer Schwäche der Beine. 

Reversible meningeale Irritationen scheinen wohl auch die 

Ursache der sogenannten aseptischen Meningitis zu sein, die mit 

Anstieg des Liquoreiweißgehaltes, Pleozytose und Meningismus 

einhergeht. Ursache dieses meningitischen Reizsyndroms 

können detergenzienkontaminierte Punktionsmaterialien, 

akzidentelle Injektion chemisch irritierender Substanzen, 

toxische Lokalanästhetika, Handschuhpuder und anderes sein. 

Die klinischen Erscheinungen sind Fieber, Kopfschmerzen, 

Meningismus und Photophobie innerhalb 24 h nach 

Durapunktion bei meist selbstlimitierendem Krankheitsverlauf 

ohne neurologische Residuen. Es wurde jedoch auch ein Fall 

eines 3 Monate andauernden Diabetes insipidus aufgrund einer 

aseptischen Meningitis nach Spinalanästhesie publiziert. 

Aufgrund verbesserten Punktions- und Verbrauchsmaterials ist 

die früher mit 1:400 Spinalanästhesien häufige aseptische 

Meningitis heute nahezu bedeutungslos [18, 33, 81,122]. 

Eine septische Meningitis ist eine seltene und durch 

entsprechend sorgfältige Technik vermeidbare Komplikation. 

48

Die zunehmende Verbreitung findenden Einwegmaterialien 

eliminieren die Risiken einer Kontamination des Equipments. 

Daß dieses in der Vergangenheit durchaus gefürchtet werden 

mußte, zeigt ein Bericht über eine Serie von 11 Meningitisfällen 

in einem englischen Krankenhaus aufgrund von 

Hygienemängeln bei der Aufbereitung des Verbrauchsmaterials 

[14]. Eine septische Meningitis ist selten, Arner gab eine 

Häufigkeit von 1:21.230 und Bonica von 1:30.000 an [9, 26]. In 

weiteren Übersichten von jeweils etwa 10.000 Fallzahlen traten 

keine ZNS-Infektionen auf [64, 137, 215]. Aufgrund der 

Seltenheit dieser Komplikation und der wenigen publizierten 

Fallberichte [1, 17, 215] wird in einer Übersichtsarbeit von 

Beland et. al. eine Bakteriämie oder Sepsis nur als relative 

Kontraindikation für rückenmarksnahe Anästhesieverfahren 

benannt [15]. 

Eine direkte Schädigung der Nervenstrukturen oder sogar des 

Rückenmarks bei der Punktion ist bei sorgfältiger Technik und 

nicht zuletzt bei den derzeit verwendeten sogenannten 

“atraumatischen” Spinalnadeln sicher sehr selten. Bei Beachtung 

der anatomischen Verhältnisse und damit Punktion unterhalb des 

zweiten Lendenwirbels sind derartige Komplikationen 

prinzipiell vermeidbar. Die Nervenwurzeln können im sie 

umgebenden Liquor der Spinalnadel bis zu einem gewissen 

Grade sogar ausweichen. Bei direktem Kontakt mit der Nadel 

kommt es zu vorübergehenden Parästhesien. Allerdings sind die 

Spinalnerven in den Foramina intervertebralia relativ fixiert, so 

daß hier eine Traumatisierung nicht ausgeschlossen ist [245]. 

49 

Eine weitere Möglichkeit der Schädigung des Rückenmarks, die 

unter anderem im Zusammenhang mit einer Spinalanästhesie 

auftreten kann, ist das Spinalis-anterior-Syndrom. Es handelt 

sich dabei um eine akute Degeneration der grauen Substanz 

aufgrund von vasomotorischen Veränderungen bei 

Schockzuständen mit Ischämie des Rückenmarks. Die kaudalen 

Abschnitte des Rückenmarks werden durch eine Endarterie 

49

50 

(Adamkiewicz-Arterie) mit variablem Ursprung aus der Aorta 

versorgt. Diese hat innerhalb des Vertebralkanals eine 

rechtwinklige Krümmung vor Erreichen der Arteria spinalis 

anterior, wodurch die Perfusion leicht unterbrochen werden 

kann [125]. Begünstigend sind vorbestehende Arteriosklerose 

und hypotensive Kreislaufsituationen, wie sie bei der 

Spinalanästhesie häufig auftreten. Das Spinalis-anterior- 

Syndrom wurde jedoch auch bei Peridural- und 

Allgemeinanästhesien beschrieben. Charakteristisch für das 

meist schleichend beginnende Syndrom mit schlechter Prognose 

ist eine motorische Parese bei erhaltener Sensibilität. 

Daß die durch die Spinalanästhesie hervorgerufenen 

Kreislaufeffekte ein hohes Gefahrenpotential beinhalten, 

verdeutlicht eine Statistik, nach der die Inzidenz tödlicher Herz- 

Kreislaufkomplikationen bei Spinalanästhesie mit 1:7000 höher 

ist als bei Allgemeinnarkosen mit 1:28000 [192]. Dabei ist in 

den letzten Jahren die Letalität der rückenmarksnahen 

Leitungsanästhesie und auch der Allgemeinnarkose stark 

zurückgegangen (1973 noch 1:861 bzw. 1:1302 nach Marx et. 

al.) [166]. Das Risiko eines Kreislaufstillstandes ist bei 

rückenmarksnaher Blockade fast dreifach höher als bei 

Allgemeinanästhesie [11]. So werden in der Literatur immer 

wieder Fälle von unerwarteten schweren kardiovaskulären 

Komplikationen nicht nur bei vorgeschädigten, sondern auch bei 

scheinbar gesunden Patienten geschildert [34, 44, 60, 172, 196, 

234]. Zur Pathophysiologie der Kreislaufeffekte 

rückenmarksnaher Anästhesie sei auf den Übersichtsartikel von 

Lipfert und Arndt aus dem Jahre 1993 verwiesen [148]. 

Eine wichtige, wenn auch seltene neurologische Komplikation 

der Spinalanästhesie ist die Parese von Hirnnerven. Diese wurde 

zuerst 1907 von Venus für die Nn. abducens und oculomotorius 

beschrieben [277]. Am häufigsten betroffen ist der N. abducens, 

aber auch die Nn. oculomotorius, trochlearis, facialis und 

statoacusticus können Funktionsstörungen aufweisen [102, 107, 

50

51 

110, 130, 138, 283]. Der N. trigeminus ist selten einbezogen 

[138, 167, 186]. Über Facialisparesen nach Spinalanästhesien 

gibt es mehrere Fallberichte [23, 202]. Als Ursache einer 

Beeinträchtigung der Hirnnervenfunktion wird ein 

Liquordrainagesyndrom angenommen [22, 26, 52, 57, 107, 110, 

262]. Aufgrund des häufigeren Auftretens von Abducensparesen 

nach Myelographien wird außerdem in diesen Fällen eine 

zusätzlich toxische Wirkung des Kontrastmittels diskutiert 

[238]. In einer Übersicht von Thjorsen werden nach 68.179 

Spinalanästhesien 173 Hirnnervenparalysen beschrieben, was 

immerhin eine Häufigkeit von 1:400 bedeutet [263]. Weitere 

Autoren geben die Inzidenz der Abducensparese nach 

Duraperforation mit 1:250 bis 1:3000 an [107, 216]. Die 

Hirnnervenfunktionsstörungen treten oft vergesellschaftet mit 

postpunktionellem Kopfschmerz, Übelkeit, Schwindel und 

Nackenschmerzen auf. Die Beschwerden setzen am dritten bis 

fünfzehnten postoperativen Tag ein und verschwinden bei 90% 

der Patienten innerhalb von drei Monaten. Die häufige 

Beteiligung des N. abducens ist wahrscheinlich Folge 

mechanischer Irritation im anatomischen Verlauf bei 

Schwankungen des intrakraniellen Druckes [22, 187]. 

Liquordruckverlust kann zur Dehnung des N. abducens 

zwischen seinem pontinomedullären Ursprung und der fixierten 

Position im Sinus cavernosus führen. Vor Erreichen des Sinus 

passiert der Nerv die Spitze der Pars petrosa des Os temporale 

und ist an dieser Stelle unter den genannten Bedingungen 

Scherkräften ausgesetzt. Daß der erwähnte intrakranielle 

Druckverlust durchaus mechanisch bedeutsam sein kann, zeigt 

sich auch im dokumentierten Auftreten subduraler Hämatome 

nach rückenmarksnaher Punktion [5, 21, 140, 173, 198, 226, 

232, 270, 273, 290]. Trotz der Vielfalt in der Literatur 

beschriebener schwerer neurologischer Komplikationen von 

Durapunktionen bzw. Spinalanästhesien ist deren Inzidenz eher 

als gering einzuschätzen. Dagegen sind temporäre neurologische 

51

Dysfunktionen, welche insbesondere mit Spinalanästhesien 

unter Verwendung von Lidocain assoziiert sind, als sogenannte 

transiente neurologische Symptome (TNS) in den letzten Jahren 

zunehmend Gegenstand von Publikationen. Diese sind definiert 

als Rückenschmerz oder Dysästhesie mit Ausstrahlung in die 

Leisten- und Lendenregion, Hüfte und Beine mit Beginn 

innerhalb 24 Stunden nach Anlegen einer Spinalanästhesie. Als 

mögliche Ursachen dieser temporären Störungen werden die 

hohe Konzentrationen des Lokalanästhetikums, die Osmolarität 

sowie Zusätze wie Adrenalin und Glukose insbesondere auch 

unter kontinuierlicher Spinalanästhesie diskutiert [66, 78, 98, 99, 

100, 101, 146, 165, 209, 211, 223, 224]. 

Dabei wird von einer höheren Inzidenz des Auftretens von TNS 

unter Verwendung von Lidocain als bei anderen 

Lokalanästhetika wie Bupivacain und Mepivacain berichtet 

[146]. Es wurden zu diesem Thema Fallberichte über teils 

schwere neurologische Funktionsstörungen, die sich 

hauptsächlich als Schmerzsyndrom der Beine manifestierten, 

berichtet [214, 240]. Die Ätiologie der transienten 

neurologischen Symptome ist nicht geklärt, möglicherweise 

spielen auch Lagerungsbedingungen mit Dehnung 

lumbosakraler Nervenwurzeln (z.B. in Steinschnittlage) 

während einer Operation unter Spinalanästhesie eine Rolle [78, 

221]. 

52 

Im Folgenden soll auf eine wenig bekannte Komplikation der 

Spinalanästhesie und der Durapunktion im Allgemeinen 

eingegangen werden- die Hörstörung. In den Lehrbüchern wird 

diesem Thema, wenn überhaupt, ein noch sehr beschränkter 

Platz eingeräumt [45, 191]. Es handelt sich bei dieser bisher 

seltener beachteten Komplikation nach Durapunktionen um eine 

überwiegend im Tieftonbereich nachweisbare Hypakusis, 

welche meist innerhalb der ersten 1-2 Tage postpunktionell 

auftritt und in den meisten Fällen ähnlich dem Postpunktionellen 

Kopfschmerz mit vermutlich analogem Pathomechanismus eine 

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53 

Spontanremission zeigt. In einer umfangreichen 

Sammelstatistik fanden Noble und Murray in den Jahren 1959 

bis 1969 bei 78.746 Spinalanästhesien keine Hörstörungen 

[192]. Im standardisierten Aufklärungsbogen zur 

Lumbalpunktion ist diese Komplikation nicht erwähnt, wohl 

aber in dem die Spinalanästhesie betreffenden, allerdings auch 

erst seit 1996 [286]. Die Erstbeschreibung von Hörstörungen 

nach Lumbalpunktion stammt aus dem Jahre 1914 (Terrien und 

Prälat 1914)[262], trotzdem wurde dieser Problematik bis auf 

Fallberichte über Hörveränderungen nach Lumbalpunktionen 

erst in späteren Jahren zunehmend Aufmerksamkeit geschenkt. 

Dabei konnte von verschiedenen Autoren bei der Diskussion 

aufgetretener Hypakusis nach rückenmarksnaher Anästhesie die 

Frage nach der Ätiologie der Hörstörungen nicht schlüssig 

beantwortet werden [10, 65, 90, 91, 102, 121, 128, 139, 176, 

177, 178, 179, 279, 282]. In der bekannten JAMA-Studie von 

Dripps und Vandam wird bei über 10.000 Patienten in nur 0,4% 

über nicht genauer differenzierte Hörprobleme nach 

Spinalanästhesien berichtet [64]. In einer umfangreichen 

Sammelstatistik fanden Noble und Murray in den Jahren 1959 

bis 1969 bei 78.746 Spinalanästhesien keine Hörstörungen 

[192]. In einer anderen Untersuchung wird über neun Fälle von 

Hörstörungen nach Lumbalpunktion berichtet [178]. Dabei 

fanden sich Anhebungen der Hörschwelle vornehmlich im 

Tieftonbereich. Es kam in den meisten Fällen zu einer spontanen 

Erholung der Gehörfunktion, bei drei Patienten wurden aber 

auch persistierende Beschwerden beschrieben. In einer 

prospektiven Untersuchung von Dreyer und Migdal an 100 

Patienten fanden sich bei 16 Patienten eine 

Tieftonschwerhörigkeit nach Spinalanästhesie. Die 

Hörminderung betraf den Frequenzbereich zwischen 125 und 

2000 Hz, trat am zweiten Tag nach Spinalanästhesie auf und war 

nach drei Tagen nicht mehr nachweisbar [62]. Nachdem von 

Panning 1983 ein Fall hochgradiger Schwerhörigkeit nach 

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Spinalanästhesie beschrieben wurde, wurde diese Komplikation 

Gegenstand einer prospektiven Studie desselben Autors. Dabei 

wurden 100 nach Spinalanästhesie hinsichtlich postoperativ 

aufgetretener Hörstörungen befragt und im positiven Fall 

audiometriert. Bei drei Patienten mit geschilderten 

Hörproblemen konnte ein Hörverlust verifiziert werden, welcher 

in allen Fällen zusammen mit heftigen, lageabhängigen 

Kopfschmerzen auftrat. In einer weiteren Veröffentlichung zu 

diesem Thema wird über einen Patienten mit 16 Tage nach 

Spinalanästhesie auftretender Facialisparese und beidseitiger 

Tieftonschwerhörigkeit berichtet. Beide Symptome zeigten unter 

Bettruhe als einziger Therapie eine Spontanremission [202, 

203, 204, 206]. Von Loers wird ein einseitiger Hörverlust von 

immerhin bis zu 40 dB im Tieftonbereich bei einem Patienten 

nach Spinalanästhesie beschrieben, der mittels 

Stellatumblockaden erfolgreich behandelt werden konnte [152]. 

Wang beschreibt in einem Fallbericht einen bilateralen 

Hörverlust nach Spinalanästhesie und nimmt dies zum Anlaß für 

nachfolgende Studien zu dieser Problematik [279, 280, 281]. 

Einen Fall von bilateralem Hörverlust im Hochtonbereich und 

unilateraler Hörstörung im Tieftonbereich wird von Naessens 

bei einem Patienten geschildert, welcher sich zwei Wochen 

zuvor einer transurethralen Prostataresektion unterzogen hatte 

[185]. In einer prospektiven Studie von Oncel und Hasegeli 

wurde der Einfluß der Nadelstärke auf die Ausprägung der 

Hörminderung untersucht [197]. Untersucht wurden jeweils 

fünfzehn Patienten mit Epiduralanästhesie sowie 

Spinalanästhesie mit 22G-Nadel und 25G-Nadel mittels 

Audiometrie. Dabei fand sich bei allen Patienten der Gruppe 

nach Spinalanästhesie mit 22G-Nadeln ein signifikanter 

passagerer Hörverlust auf einem oder beiden Ohren. Betroffen 

waren dabei vor allem die unteren Frequenzbereiche. In den 

Gruppen mit Epiduralanästhesie oder Spinalanästhesie mit 25G- 

Nadeln konnte keine Hypakusis nachgewiesen werden. In einer 

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umfangreichen prospektiven Studie von Haleem et. al. an 125 

Patienten wurden audiometrische Veränderungen nach 

Spinalanästhesie bei verschiedenen Nadelstärken untersucht. 

Dazu wurden jeweils 25 Patienten nach Verwendung von 

Nadeln der Stärke 20, 22, 23, 24, und 25G präoperativ sowie am 

ersten, dritten, fünften und zwölften postoperativen Tag und 

nach sechs Monaten audiometriert. Es fanden sich 

hochsignifikante Hörverluste im Frequenzbereich 250 und 500 

Hz in den Gruppen mit 20G und 22G-Nadeln am ersten 

postoperativen Tag mit Normalisierung bis zum fünften Tag. In 

der Gruppe mit 23G-Nadeln waren die audiometrischen 

Veränderungen nicht so deutlich, aber immer noch signifikant 

bei Frequenzen von 250 und 500 Hz. Bei Verwendung von 24G 

und 25G-Nadeln konnten keine signifikanten Hörverluste 

verifiziert werden. Beim Vergleich der Gruppen wurden 

signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen 20G und 24G 

sowie 20G und 25G nachgewiesen. Damit wurde in dieser 

Studie gezeigt, daß Hörverluste nach Spinalanästhesie mit der 

verwendeten Nadelstärke korrelieren, häufig schon am ersten 

postoperativen Tag nachweisbar und meist innerhalb von sieben 

Tagen vollständig reversibel sind [97]. Ähnliche Ergebnisse 

hatten Fog et. al. beim Vergleich von audiometrischen 

Veränderungen bei 28 Patienten nach Spinalanästhesie erhalten, 

wobei an jeweils 14 Patienten 22G bzw. 26G-Nadeln verwendet 

wurden. Die Audiometrie fand präoperativ und am zweiten 

postoperativen Tag statt, außerdem wurden alle Patienten 

hinsichtlich postpunktioneller Beschwerden befragt. 

Bemerkenswert erscheint, daß 13 der 14 Probanden (93%) der 

22G-Gruppe und immerhin noch 4 der 26G-Gruppe (29%) 

Hörverluste von 10 dB oder mehr bei verschiedenen Frequenzen 

zeigten. In der 22G-Gruppe war der Hörverlust statistisch 

signifikant bei 125 Hz bilateral und bei 250-3000 Hz unilateral. 

Dagegen waren signifikante audiometrische Veränderungen in 

der 26G-Gruppe nur unilateral bei 125 Hz nachweisbar. 

55

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Postpunktionelle Kopfschmerzen traten nicht auf [77]. 

Dieselbe Arbeitsgruppe hatte in einer vorangegangenen 

Untersuchung das Auftreten von Hörstörungen nach 

Spinalanästhesien ohne Differenzierung nach Nadelstärke 

beschrieben. Dabei wurde bei vierzehn Patienten vor und zwei 

Tage nach Spinalanästhesie mit 22G oder 25G-Nadeln ein 

Audiogramm angefertigt. Die Ergebnisse wurden einer Gruppe 

von zwölf Patienten mit Epiduralanästhesie für denselben 

Eingriff (transurethrale Prostataresektion) gegenübergestellt. In 

der Gruppe mit Spinalanästhesie zeigten sechs der vierzehn 

Patienten einen Hörverlust von 10 dB oder mehr bei Frequenzen 

von 125 bis 500 Hz. Dies war statistisch signifikant zur Gruppe 

mit Epiduralanästhesie, in der keine Hörveränderungen meßbar 

waren. Der aufgetretene Hörverlust war auch in dieser 

Untersuchung vollständig reversibel [280]. 

Um den möglichen Einfluß des Nadelschliffs auf die 

Ausprägung von Hörveränderungen nach Spinalanästhesie mit 

der Hypothese eines zugrundeliegenden 

Liquordrainagesyndroms zu prüfen, verglichen Sundberg, Wang 

und Fog zwei Patientenkollektive mit 22G-Quincke-Nadeln und 

22G-Whitacre-Nadeln. Die Audiogramme wurden präoperativ 

und zwei Tage postoperativ angefertigt. Ein Hörverlust von 10 

dB oder mehr konnte bei 6 von 25 Patienten (24%) der Gruppe 

mit Quincke-Nadeln und bei 2 von 23 Patienten (9%) mit 

Whitacre-Nadeln gesichert werden. In der Quincke-Gruppe war 

der Hörverlust außerdem bei 125 Hz signifikant ausgeprägter. 

Damit scheint die Art des Nadelschliffes eine Bedeutung für die 

Häufigkeit und den Schweregrad von Hörstörungen nach 

Spinalanästhesien zu haben, analog zu den Befunden für den 

Postpunktionellen Kopfschmerz [258]. 

Über Hörstörungen nach neurochirurgischen Eingriffen mit 

Eröffnung des Liquorraumes gab es einige Berichte, wobei aber 

dem prinzipiell reversiblen Phänomen selbst und der Diskussion 

56

57 

möglicher Ursachen wenig Beachtung geschenkt wurde. Dies ist 

möglicherweise der Seltenheit dieser Komplikation (bei Harris 

et. al. nur 1,3% von 380 Patienten) geschuldet. Als Ursache der 

Hörstörung wird von Harris die Sensibilisierung 

immunkompetenter Zellen bei Kontakt mit Antigenen des 

Innenohrs während des chirurgischen Eingriffs und 

nachfolgender Reaktion mit Strukturen des kontralateralen 

Innenohrs postuliert. Bei dem von Barratt gefundenem 

häufigeren Auftreten mit 36% der 22 Patienten sind die 

Erklärungsversuche des Hörverlustes als neurale Reaktion zu 

den auf der operierten Seite fehlenden afferenten und efferenten 

residualen Impulsen offenbar spekulativ und unbefriedigend. In 

einer Studie an 12 neurochirurgischen Patienten mit Operation 

von Akustikusneurinomen verglichen Walsted et. al. die 

Audiogramme prä- und postoperativ am kontralateralen Ohr, um 

den Einfluß des Liquorverlustsyndroms als zugrundeliegenden 

Pathomechanismus zu verifizieren. In den ersten zwei Wochen 

traten dabei Hörverluste bis 20 dB in einer oder mehreren 

Frequenzen bei 11 der 12 Patienten mit Betonung der unteren 

Frequenzbereiche auf. Innerhalb von drei Monaten waren die 

Hörstörungen bei allen Patienten vollständig reversibel [277, 

278]. Eine vorangegangene Untersuchung bei Patienten nach 

Spinalanästhesie derselben Autoren brachte ebenfalls Hinweise 

für die Hypothese, daß Hörverluste nach Durapunktionen oder 

Eröffnung des Subduralraumes auf ein Liquordrainagesyndrom 

mit Verringerung des intracraniellen Druckes und resultierender 

perilymphatischer Hypotonie und damit Endolymphprolaps 

zurückzuführen sind [276]. Bei den prä- und postoperativ 

audiometrisch untersuchten 34 Patienten zeigten alle 

signifikante Veränderungen der Hörschwelle bei 500 Hz. Bei 

einem Patienten wurde ein deutlicher Hörverlust im 

Tieftonbereich diagnostiziert. Nach Anlage eines epiduralen 

Blutpatches zum Verschluß des vermuteten persistierenden 

Duralecks mit Liquordrainagesyndrom kam es zur sofortigen 

57

Wiederherstellung des Ausgangsbefundes. 

Jöhr et. al. untersuchten die Inzidenz von Kopfschmerzen und 

Hörstörungen nach kontinuierlicher Spinalanästhesie mit 18G 

Tuohy-Kanülen und fanden keine schweren postpunktionellen 

Kopfschmerzen, aber bei einem von 11 ausgewerteten 

Audiogrammen postoperativ eine einseitige Hörminderung 

zwischen 500 und 1000 Hz von 20 bis 25 dB [121]. Der in 

dieser Arbeit geäußerten Ansicht, daß sich die Inzidenz von 

Hörstörungen durch Verwendung dünner Punktionsnadeln 

verringern läßt, wird von Michel aufgrund des nicht gleichen 

Pathomechanismus von postpunktionellen Kopfschmerzen und 

Hörstörungen widersprochen [176]. 

Weitere Untersuchungen zu diesem Thema wurden an Patienten 

nach Myelographien durchgeführt. Höhmann et. al. führten bei 

50 Patienten vor und nach Myelographie 

Tonschwellenaudiometrie und Hirnstammaudiometrie durch. 

Dabei konnten signifikante Funktionsstörungen des Hörorgans 

und der aufsteigenden Hörbahn nachgewiesen werden. Während 

diese bei der Mehrzahl der Patienten klinisch inapperent blieben, 

zeigten 12 Patienten verschieden ausgeprägte Alterationen von 

subjektiver Hörminderung bis zum audiometrisch 

objektivierbaren Hörsturz. Nach dieser Studie muß ein Einfluß 

der Liquordruckschwankungen auf die Rezeptoren bzw. den 

Hörnerven selbst und die aufsteigende Hörbahn angenommen 

werden. Die Latenzverschiebung der Welle Jewett III bei 

stabilen Interpeak-Latenzen spricht für eine Funktionsstörung 

der Cochlea selbst bzw. des lateralen Abschnitts des VIII. 

Hirnnerven [114]. 

58 

Nelson und Lamb untersuchten die Audiogramme bei 10 

Patienten vor und 24 Stunden nach Myelographie und fanden 

keine Hinweise auf Hörstörungen [189]. 

Einige Zeit glaubte man, daß für die passageren Hörstörungen 

nach Myelographie die Verwendung wasserlöslicher 

58

Kontrastmittel wie Metrizamid oder Iohexol angeschuldigt 

werden kann, deren Applikation zur vorübergehenden 

Veränderung der Osmolarität und chemischen 

Zusammensetzung der Innenohrflüssigkeit führt [71]. Toxische 

Effekte der Kontrastmittel auf die Kochlea wurden vermutet, 

sind aber wohl eher unwahrscheinlich wegen der geringen 

wirksamen Mengen [193]. In tierexperimentellen 

Untersuchungen konnte ein Zusammenhang zwischen 

Veränderungen der Osmolarität des Liquors und der Osmolalität 

und chemischen Zusammensetzung der Perilymphflüssigkeit 

nachgewiesen werden. Auch zwischen der Osmolalität des 

Serums und der Perilymphe besteht eine Korrelation. Die dabei 

nachgewiesene zeitliche Verzögerung von 24 Stunden ließ auf 

das Vorhandensein einer Blut-Labyrinth-Schranke schließen. 

Die osmotischen Veränderungen im Innenohr wurden für einen 

endolymphatischen Hydrops als Ursache von Hörstörungen 

angenommen [6, 181, 182, 265, 271, 273]. 

Nach einer weiteren Theorie kann ein Liquordruckabfall 

aufgrund der Verlagerung des Endokraniums zur mechanischen 

Dehnung von Hirnnerven führen [152]. Die häufige Beteiligung 

des N. abducens wird mit dessen langen intrakraniellenVerlauf 

erklärt. Auch über Hirnnervenschädigung infolge von 

Durchblutungsstörungen feiner Arteriolen der A. vertebralis 

durch Kompression oder Blutdruckabfall wurde spekuliert. 

Die genannten Zusammenhänge reichen zur Erklärung der 

Hörveränderungen nicht aus, wenn ein Liquorverlustsyndrom 

als gemeinsames pathogenetisches Korrelat nach Myelographie 

und Spinalanästhesie sowie Operationen mit Eröffnung des 

Liquorraumes angenommen wird. 

Somit müssen andere Hypothesen zur Erklärung der 

Hörstörungen geprüft werden. 

59 

In experimentellen Untersuchungen konnte gezeigt werden, daß 

eine Korrelation zwischen dem perilymphatischen und dem 

59

60 

intrakraniellen Druck besteht. Einige Autoren gehen von 

analogen Druckverhältnissen aus, andere beschreiben 

geringfügig höhere intrakranielle Werte. Daß sich 

Druckerhöhungen im Liquorraum, wenn auch verzögert, 

gleichsinnig auf den perilymphatischen Raum übertragen, 

konnte tierexperimentell nachgewiesen werden. Diese Befunde 

waren in weiteren Untersuchungen mit anderen Versuchstieren 

jedoch nicht reproduzierbar. Andere Autoren fanden keine 

morphologischen Veränderungen des Innenohrs bei 

intrakraniellen Druckschwankungen. Carlborg et. al. konnten 

durch Messungen am Innenohr nachweisen, daß sich 

Druckschwankungen im Liquorraum auch auf den 

perilymphatischen Raum auswirken. Sie postulierten als 

Erklärung einen im jüngeren Lebensalter häufiger funktionell 

offenen Aquaeductus cochleae, über welchen sich 

Druckveränderungen mitteilen können [35, 36]. Arnvig nahm als 

pathophysiologisches Korrelat der Hörstörung eine Abnahme 

des Perilymphdruckes bei schneller Liquordruckminderung über 

einen offenen Aquaeductus cochleae an [9]. Einen Hinweis für 

die Richtigkeit dieser Annahme erbrachte die Tatsache, daß 

postmyelographische Hörstörungen nach Auffüllung des 

Liquorraumes mit 20 ml Kochsalzlösung in zwei Fällen behoben 

werden konnten. Damit sind hydrodynamische Beziehungen 

zwischen Liquor cerebrospinalis und Perilymphe nachgewiesen. 

Daß auch plötzliche Liquordruckerhöhungen zu Hörstörungen 

führen können, zeigen tierexperimentelle Untersuchungen. 

Diese Ergebnisse sind allerdings nicht ohne weiteres auf den 

Menschen übertragbar, da im Gegensatz zu niederen Vertebraten 

(Kaninchen, Meerschweinchen, Katzen), welche einen offenen 

und weiten Aquaeductus cochleae besitzen, dieser beim 

Menschen meist bindegewebig verschlossen ist [114]. 

Therapeutische Erfolge bei Hörstörungen durch Liquorentnahme 

mußten später revidiert werden. Es gibt nur wenige Hinweise für 

eine Verschlechterung der Hörfunktion bei Ablassen von Liquor 

60

mit nachfolgender Besserung beim Wiederauffüllen [35, 36]. 

61 

Beim Aquaeductus cochleae (Schneckenwassergang) handelt es 

sich um eine Verbindung zwischen den 

Flüssigkeitskompartimenten Liquorraum und Perilymphraum 

mit einem mittleren Durchmesser von 0,09 mm und einer Länge 

von 6,3 mm [200, 201]. Ausgehend von der Scala tympani kurz 

vor dem runden Fenster verläuft dieser in S-förmig mit 

dreiecksförmiger Einmündung an der hinteren Felsenbeinkante. 

Der Gang ist von einem lockeren Arachnoidalnetz durchzogen. 

Daß dieser trotzdem durchlässig ist, zeigt die Beobachtung von 

persistierendem Perilymphfluß über den Gang nach Perforation 

der Membran des runden Fensters [108]. Der Nachweis des 

Durchflusses von Liquor zum Perilymphraum mittels 

Farbstoffpassage bleibt methodisch angreifbar. In menschlichen 

Felsenbeinpräparaten wurden auch einseitig verschlossene oder 

nicht angelegte Aquaeducte gefunden [288]. Bei einem offenen 

Aquaeductus cochleae kann unter Operationsbedingungen mit 

Eröffnung des Innenohres das sogenannte “Gusher-Phänomen” 

beobachtet werden. Dabei handelt es sich um das unkontrollierte 

Austreten von Perilymphe zum Beispiel bei Stapesoperationen. 

Bei Vorliegen eines offenen oder ungenügend verschlossenen 

Aquaeductus cochleae könnte also ein Liquorverlust nach 

Durapunktion über einen Perilymphverlust zu einem sekundären 

endolymphatischen Hydrops führen. Dies würde die 

hauptsächlich im basalen Schneckenbereich auftretenden 

Hörverluste im Tieftonbereich erklären [6, 113, 114, 118, 123, 

145, 264, 265]. Damit ließen sich auch einseitige und 

seitenbetonte Hörstörungen erklären. Die geringe Inzidenz von 

Hörstörungen nach Eröffnung des Liquor- oder 

Perilymphraumes durch Lumbalpunktionen, Spinalanaesthesien, 

Myelographien und Stapedotomien hängt sicher mit der 

Seltenheit des Vorliegens eines offenen Aquaeductus cochleae 

zusammen. Damit wird auch klar, warum sich eine Koinzidenz 

von Kopfschmerzen und Hörstörungen bei 

61

Liquordrainagesyndromen nicht herstellen läßt [182, 183]. Da 

jedoch Hörstörungen nach den genannten Eingriffen klinisch 

inapperent verlaufen können, muß mit einer gewissen 

Dunkelziffer gerechnet werden, zumal auftretende 

Veränderungen offenbar einer hohen Spontanremission 

unterliegen. 

Allein hirnstammaudiometrische Untersuchungen erlauben eine 

topische Diagnostik von Hörstörungen nach Spinalanästhesie, 

zumal diese im Gegensatz zur Hörschwellenaudiometrie eine 

objektive Methode darstellen [24, 42, 43, 53, 67, 114, 115, 116, 

141, 150, 154, 234, 248, 255]. 

62 

62

7. Diskussion 

In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, daß 

Hörstörungen nach Spinalanästhesie eine zwar seltene 

Komplikation der Spinalanästhesie darstellen, welche aber 

durchaus insbesondere nach subjektiv geäußerten 

postpunktionellen Beschwerden beachtet werden sollte. In den 

aus der Literatur bekannten Arbeiten handelt es sich 

ausschließlich um tonschwellenaudiometrische Untersuchungen 

zu postspinalen Hörminderungen. Im Vergleich zu den 

Literaturdaten ist die dargestellte Hörminderung bei einer 

Patientin bei insgesamt 56 Untersuchten eher als niedrig 

einzuschätzen. In der retrospektiven Studie von Dripps und 

Vandam klagten nur 0,4% der Patienten über subjektive 

Hörveränderungen sowie Tinnitus und Druckgefühl [64]. 

Panning et. al. konnten bei 3 von 100 Patienten einen Hörverlust 

verifizieren, machten jedoch keine Angaben zur bei diesen 

Patienten verwendeten Nadelstärke [206]. 

Dreyer und Migdal fanden bei 16 von 100 Patienten nach 

Spinalanästhesie mit Nadeln der Stärke 22-25G eine 

Tieftonschwerhörigkeit zwischen 125 und 200 Hz. Von den 67 

Patienten, welche mit 25G-Nadel punktiert wurden, zeigten nur 

9 (13%) eine Hörstörung. Bei Verwendung der 22G-Nadel 

waren es immerhin 7 von 33 Patienten (21%!). In 13 Fällen war 

die Hörveränderung einseitig und dreimal beidseitig meßbar. 

Interessant ist, daß nur ein Patient spontan über Hörstörungen 

klagte, 5 weitere gaben dies auf gezieltes Befragen an und 10 

Patienten bemerkten die postspinale Hörminderung überhaupt 

nicht [62]. 

63 

Gultekin verglich das Auftreten von Hörstörungen nach 

Spinalanästhesie bei jüngeren (unter 30 Jahre) und älteren 

Patienten. Dabei wurden Hörstörungen im Tieftonbereich bei 

der Gruppe der jüngeren Patienten dreimal häufiger gefunden 

63

(52% vs. 16%) [95]. In einer anderen Untersuchung wurde der 

mögliche Einfluß der benutzten Lokalanästhetika Prilocain 2% 

und Bupivacain 0,5% auf Hörveränderungen nach 

Spinalanästhesie geprüft. In der Prilocain-Gruppe wiesen 10 von 

22 Patienten Hörminderungen von 10 dB in mindestens einer 

Frequenz auf, in der Bupivacain-Gruppe waren es 5 von 22 bei 

einer im Gesamtkollektiv beobachteten diskreten Anhebung der 

mittleren Hörschwelle [96]. 

Hussain untersuchte 35 Patientinnen nach Spinalanästhesie, von 

diesen hatten 5 meßbare Hörstörungen im Tieftonbereich (3 

unilateral/2 bilateral) bei einer Anhebung der mittleren 

Hörschwelle von 14,6 dB [117]. 

In der Untersuchung von Lamberg war bei 43% der Patienten 

mit Single-Shot-Spinalanästhesie und bei 37 % mit 

Kontinuierlicher Spinalanästhesie ein Hörverlust von 10 dB 

messbar [135]. 

Von Kilickan ist der Fall einer 25-jährigen Patientin mit 

permanenter Hörstörung, Schwindel und Tinnitus nach 

Spinalanästhesie wegen Sectio caesarea dokumentiert [128]. 

Oncel und Hasegeli hatten in einer prospektiven Studie für die 

Spinalanästhesie mit 25G-Nadeln keine Hörstörungen bei 

allerdings nur 15 Patienten in dieser Gruppe gefunden. Dazu 

signifikant waren die Befunde in der Gruppe mit 22G-Nadeln, in 

welcher alle Patienten auf einem oder beiden Ohren 

vorübergehende Hörverluste von durchschnittlich 10 dB im 

unteren Frequenzbereich [197]. 

64 

In der prospektiven audiometrischen Untersuchung von Haleem 

et. al. fanden sich bei den 25 Patienten der 25G-Gruppe keine 

signifikanten Hörminderungen, ebenso wie in der 24G-Gruppe. 

Dagegen waren die Hörverluste mit 12% in der 20G-Gruppe und 

immerhin noch 8% in der 22G-Gruppe und 23G-Gruppe von 

64

jeweils 25 Patienten bei Frequenzen von 250-500 Hz signifikant 

[97]. 

Wang et. al. beschrieb bei sechs von vierzehn Patienten 

Veränderungen der Hörschwelle von 10 dB oder mehr im 

Bereich von 125-500 Hz bei Verwendung von Nadeln der Stärke 

22-25G. In der Kontrollgruppe mit Periduralanästhesie traten 

keine Hörstörungen auf [281]. 

65 

Fog beschrieb bei vierzehn untersuchten Patienten nach 

Spinalanästhesie mit 26G-Nadeln bei einer Frequenz von 125 

Hz einen signifikanten unilateralen Hörverlust. Bei den anderen 

Frequenzen konnten zwar Veränderungen in einigen Frequenzen 

bis zu 10 dB gemessen werden, diese waren aber statistisch 

nicht signifikant. Für die ebenfalls vierzehn Patienten in der 

22G-Gruppe war der Hörverlust bei 125 Hz bilateral und von 

500-3000 Hz unilateral signifikant [77]. 

Malhotra fand bei drei von 40 mit 22G-Howard-Jones-Nadeln 

punktierten Patienten eine Veränderung der mittleren 

Hörschwelle, in der Vergleichsgruppe von 40 mit 25G-Whitacre- 

Nadeln Punktierten traten keine Hörminderungen auf [161]. 

Damit lassen die genannten Publikationen eine Korrelation 

zwischen Nadeldicke und Inzidenz von Hörminderungen 

erkennen. Dies erscheint verständlich, da als Ursache der 

Hörminderung ja letztlich die Hypothese eines 

Endolymphprolaps bei offenem Aquaeductus cochleae mit 

postpunktionellem Liquorverlustsyndrom favorisiert wird. Nicht 

berücksichtigt wird in den meisten Arbeiten zu den Folgen des 

Liquorverlustsyndroms jedoch die Zahl der Punktionsversuche. 

So wären bei Mehrfachpunktionen durch unerfahrene 

Anästhesisten auch bei relativ dünnen Punktionsnadeln 

Komplikationen wie Postpunktioneller Kopfschmerz und 

Hörminderung häufiger zu erwarten. In der vorliegenden Arbeit 

wurden keine Patienten mit Fehl- oder Mehrfachpunktionen 

entsprechend dem MALENA-Protokoll eingeschlossen. Daß die 

65

66 

in der vorgelegten Arbeit diagnostizierte Hörstörung im 

Tieftonbereich nachgewiesen wurde, entspricht ebenfalls den 

oben angegebenen Literaturberichten. Die unilaterale 

Ausprägung ist ebenfalls in Übereinstimmung mit dem in der 

Literatur beschriebenen Pathomechanismus zu sehen [114, 177, 

178]. Der Liquorverlust durch das Duraleck nach 

Spinalanästhesie kann bis zu 240 ml täglich betragen und damit 

den Druckverlust intrathekal aufrechterhalten [63, 145, 257]. 

Der verminderte Liquordruck teilt sich dann über den 

Aquaeductus cochleae dem Perilymphraum mit. Die entstehende 

Perilymphhypotonie führt zur Änderung der endo- 

perilymphatischen Druckdifferenz der Cochlea. Dadurch wird 

das Schwingungsverhalten der Basiliarmembran verändert. Die 

Elastizität dieser Membran ist in Stapesnähe gering und steigert 

sich in Richtung auf das Helicotrema auf das 100fache. Die 

Ausbuchtung der Basiliarmembran in die Scala tympani ist bei 

einer endolymphatischen Druckerhöhung im apikalen Bereich 

wesentlich höher als im basalen. Infolge des höher gelegenen 

Dreh- und Aufhängungspunktes der Membrana tectoria kann 

diese der Ausbuchtung der Schneckentrennwände in der Scala 

tympani nur schlecht folgen, wodurch die in ihr verankerten 

Härchen gezerrt werden. Aufgrund der beschriebenen 

Elastizitätsverhältnisse tritt dieser Effekt in der oberen 

Schneckenwindung wesentlich stärker auf als in der 

Basalwindung. Entsprechend der Resonanzhypothese von 

Helmholtz führen hohe Frequenzen zur Auslenkung in 

Stapesnähe, tiefe dagegen zu einer Auslenkung der 

Basiliarmembran in Höhe des Helicotrema. Eine resultierende 

Störung der Frequenzverteilung durch Druckveränderung im 

Endolymphsystem führt zu einer Amplitudendämpfung und 

damit einer Verschiebung des Auslenkungsmaximums zu den 

tiefen Frequenzen [114, 251]. Außerdem wäre es möglich, dass 

Tektorialmembran und Stereozilienbündel gegeneinander 

verschoben oder sogar abgekoppelt werden. Damit wird die 

66

67 

Pathogenese der überwiegend im Mittel- und Tieftonbereich 

gemessenen Hörminderungen nach Spinalanästhesie erklärt [62, 

65, 74, 177, 178, 206, 279, 280, 281]. Ebenso wird 

verständlich, daß eine Normalisierung des Liquordruckes sowie 

der endo-perilymphatischen Druckverhältnisse zur Regredienz 

der Hörstörungen führen muß. So kommt es in der Mehrzahl der 

Fälle aufgetretener Hörminderung innerhalb von wenigen Tagen 

zu einer Restitutio ad integrum ohne weitere Maßnahmen. 

Andererseits wurde der Fall einer sich erst 16 Tage nach 

Spinalanästhesie manifestierenden passageren 

Tieftonschwerhörigkeit und Facialisparese beschrieben [202]. 

Von einigen Autoren wurden aber auch über Monate andauernde 

Hörstörungen beschrieben [185, 282]. Bei den in der 

vorliegenden Arbeit untersuchten Patienten wurden jedoch keine 

weiteren Verlaufskontrollen durchgeführt, die Patientin mit den 

subjektiv geäußerten Hörstörungen war jedoch bei einer 

erneuten Befragung vor der Klinikentlassung beschwerdefrei. 

Eine Hörminderung nach Spinalanästhesie ist pathogenetisch als 

Liquorverlustsyndrom einzuordnen, wobei offenbar die 

besondere anatomische Voraussetzung eines offenen 

Aquaeductus cochleae vorliegen muß, um den Druckverlust auf 

das Innenohr zu übertragen. In welcher Häufigkeit eine solche 

Konstellation in einem normalverteilten Patientenkollektiv 

eintritt, ist bisher nicht untersucht und es finden sich dazu keine 

Hinweise in der Literatur. Die symptomatische Therapie 

auftretender Beschwerden im Zusammenhang mit einem 

Liquorverlustsyndrom ist in der Regel ausreichend und 

erfolgreich. Im Falle persistierender Beschwerden erscheint eine 

Therapie des Liquordrainagesyndroms mittels epiduralem 

Blutpatch am sinnvollsten [29]. Weitere Versuche der 

Behandlung mittels Dextraninfusionen, Stellatumblockaden oder 

Pentoxiphyllin können im Einzelfall erwogen werden, sind aber 

in ihrer Wirksamkeit letztlich nicht bewiesen und hinsichtlich 

eventueller zusätzlicher Komplikationen eher kritisch zu werten 

67

68 

[152]. Die hirnstammaudiometrischen Befunde bei der Patientin 

M.S. zeigen korrespondierend zum Tonschwellenaudiogramm 

eine Latenzverlängerung der Welle J1 links für die Reizintensität 

von 80 dB. Dies spricht für eine im Bereich der Cochlea oder im 

ersten Abschnitt des Hörnerven lokalisierte Störung 

entsprechend der oben zitierten Pathogenese. Allerdings ist die 

Latenzverzögerung für die Messung bei 90 dB deutlich geringer 

ausgeprägt. Analog dazu ist die Interpeaklatenz J1-J5 verringert. 

Eine im weiteren Verlauf der Hörbahn liegende Störung kann 

aufgrund der vorliegenden Befunde nicht angenommen werden. 

Im Falle der Patientin E.M. mit Vorliegen 

tonschwellenaudiometrischer Veränderungen, allerdings ohne 

Angabe subjektiver Hörstörungen, ist eine Veränderung der 

Hörschwelle sowohl im Tief- als auch im Hochtonbereich 

festzustellen. Die Veränderungen im Hochtonbereich sind mit 

der oben angeführten Theorie nicht in Einklang zu bringen. In 

einer Arbeit von Fog et. al. fanden diese ebenfalls bei einigen 

Patienten nach Spinalanästhesie und auch in der Kontrollgruppe 

mit Epiduralanästhesie Veränderungen der Hörschwelle im 

Hochtonbereich. Dies wurde mit der physiologischen 

Presbyakusis erklärt, welche möglicherweise davon betroffene 

Patienten zu einer größeren Fluktuation der Hörschwelle im 

Hochtonbereich prädisponiert. Die vorliegenden 

hirnstammaudiometrischen Befunde deuten mit der 

Verlängerung der Latenzen der Welle J5 (rechts deutlicher als 

links) und Verlängerung der Interpeaklatenz J3-J5 (rechts) eher 

auf eine retrocochleäre Ursache der tonschwellenaudiometrisch 

gefundenen Hörminderung hin. Dies ist am ehesten mit der 

Theorie einer mechanischen Irritation bei vorliegendem 

Liquorverlustsyndrom zu erklären. Dies wird noch immer als 

Ursache von Hirnnervenfunktionsstörungen nach Durapunktion 

diskutiert, wobei allerdings der N. abducens wegen seines 

langen intracraniellen Verlaufs mit Abstand am häufigsten 

betroffen ist [22, 107, 110, 130, 283]. Aber auch andere 

68

69 

Hirnnerven wie N. oculomotorius, N. facialis und eben auch der 

N. statoacusticus können betroffen sein [23, 102, 138, 167, 186, 

202]. Daß bei dieser Patientin kein Postpunktioneller 

Kopfschmerz auftrat, steht in Einklang mit der Aussage von Fog 

et. al., wonach die Audiometrie offenbar sensitiver ein 

Liquorverlustsyndrom anzeigt, als dies bei Vorliegen so 

gravierender klinischer Beschwerden wie Postpunktionellen 

Kopfschmerzen der Fall ist[ 77]. Eine Korrelation zwischen 

audiometrisch nachgewiesenem Hörverlust und 

Postpunktionellem Kopfschmerz konnte in mehreren 

Untersuchungen nicht hergestellt werden. Allerdings wäre 

wegen der ohnehin geringen Inzidenz der postspinalen 

Kopfschmerzen im höheren Lebensalter auch eine größere als 

die untersuchte Patientenpopulation notwendig. Bei der heute 

üblichen Verwendung von relativ dünnen und atraumatischen 

Spinalkanülen sind postpunktionelle Beschwerden zunehmend 

seltener, sodaß eine Koinzidenz von Kopfschmerzen und 

subjektiv auch empfundener Hörstörung wohl nur in sehr 

ausgeprägten Fällen und bei Vorhandensein eines offenen 

Aquaeductus cochleae beobachtet werden könnte. Die 

vorliegenden Befunde unterstützen die Berechtigung der 

Forderungen nach Durapunktion mit möglichst dünnen 

Spinalnadeln auch bei älteren Patienten, da somit eine 

Prävention sowohl hinsichtlich Postpunktioneller 

Kopfschmerzen als auch Hörstörungen geleistet wird. Zu der 

von Jöhr geäußerten Vermutung, daß ältere Patienten 

möglicherweise häufiger Hörstörungen als Postpunktionelle 

Kopfschmerzen nach Durapunktion haben, kann diese 

Untersuchung aufgrund der geringen Inzidenz beider 

Komplikationen keinen Aufschluß geben [ 121]. 

Bei dem untersuchten Patientenkollektiv sind Hörstörungen 

nach der durchgeführten Spinalanästhesie also seltener als in 

einigen der zu diesem Thema veröffentlichten Arbeiten. Eine 

topische Diagnostik der Hörstörungen erscheint mittels 

69

70 

hirnstammaudiometrischer Untersuchungen möglich und wäre 

bei deutlich ausgeprägten Hörveränderungen nach Durapunktion 

auch zu fordern. Bei den zwei dargestellten Fällen von 

audiometrischen Veränderungen nach der Spinalanästhesie 

lassen sich die etablierten Theorien zur Erklärung der 

Hörstörungen zwar anwenden, aufgrund der geringen Zahl 

nachgewiesener Hörminderungen wäre eine Untersuchung an 

einem größeren Patientenkollektiv wünschenswert. Andererseits 

spricht die geringe Zahl postspinaler Hörstörungen für die 

Sicherheit der Methode einer korrekt durchgeführten 

Spinalanästhesie mit relativ dünnen Nadeln der Stärke 25 

Gauge. Nachdem in einem Patientenkollektiv 16% 

Hörstörungen nach Spinalanästhesie auftraten, empfahlen 

Dreyer und Migdal 1990 aus forensischen Gründen eine 

Aufklärung über diese Komplikation. Dem kann man sicher 

zustimmen, da mit einer solchen Aufklärung auch die 

Sensibilität der Patienten für eventuell auftretende subjektive 

Hörveränderungen geweckt wird. Wenn diese dann erst einmal 

in Zusammenhang mit der Spinalanästhesie gebracht und einer 

fachärztlichen Diagnostik unterzogen werden, ist der Weg zur 

sachgerechten Therapie dieser prinzipiell reversiblen 

Hörminderung geebnet. Desweiteren erscheint es notwendig, 

aufgrund der dargestellten pathophysiologischen 

Zusammenhänge Patienten mit Postpunktionellem Kopfschmerz 

gezielt nach Hörstörungen zu befragen und gegebenenfalls der 

entsprechenden Diagnostik zu unterziehen. Die audiometrische 

Diagnostik ist aufgrund Verfügbarkeit und geringem 

technischem Aufwand zur Diagnostik von vermuteten 

Hörveränderungen im Zusammenhang mit 

Liquorverlustsyndromen grundsätzlich geeignet. Die 

Hirnstammaudiometrie bietet die Vorteile eines objektiven 

Verfahrens und topischer Diagnostikmöglichkeiten bei hohem 

technischen Aufwand. Als gut geeignete, einfache Methode zur 

schnellen Erfassung von Hörstörungen nach Spinalanästhesien 

70

71 

bietet sich die Messung otoakustischer Emissionen an. Damit ist 

eine orientierende und für die Patienten wenig belastende 

Untersuchung bei entsprechendem Verdacht auf mögliche 

Hörveränderungen nach Durapunktionen zugänglich [116, 164]. 

71

8. Zusammenfassung 

72 

Es wurden 56 Patienten nach orthopädischen Eingriffen unter 

Spinalanästhesie prospektiv auf das Vorliegen von Hörstörungen 

untersucht. Die Spinalanästhesie wurde bei allen Patienten mit 

25-G-Whitacre-Nadeln durchgeführt. Zur Diagnostik 

auftretender Hörstörungen wurde prä- und postoperativ sowohl 

die Tonschwellenaudiometrie als auch die Ableitung akustisch 

evozierter Hirnstammpotentiale (BERA) genutzt. Außerdem sind 

alle Patienten hinsichtlich des Auftretens postpunktioneller 

Kopfschmerzen befragt worden. Es konnte sowohl bei der 

Tonschwellenaudiometrie als auch bei der BERA kein statistisch 

signifikanter Unterschied des Hörvermögens im Vergleich prä- 

/zu postoperativ verifiziert werden (p

9. Literaturangaben 

1. Abdel-Magib, R.A.; Kotb, H.I.M.: Epidural abscess after 

spinal anesthesia: a favorable outcome. Neurosurgery, 1990, 27: 

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115 

115

10. Thesen zur Dissertation 

1. Die Spinalanästhesie wird seit über 100 Jahren als 

relativ sicheres Verfahren der rückenmarknahen 

Regionalanästhesie im klinischen Alltag eingesetzt. Die 

häufigsten und bedeutsamsten Risiken des Verfahrens 

sind bekannt und statistisch ausreichend dokumentiert. 

2. Einzelnen Komplikationen der Spinalanästhesie wie den 

Postspinalen Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und 

Miktionsstörungen wird wegen der damit verbundenen 

deutlichen subjektiven Beschwerden größere 

Aufmerksamkeit zuteil, während andere nicht unbedingt 

seltenere Nebenwirkungen wie transiente neurologische 

Defizite und Hörstörungen eher in den Hintergrund 

treten. 

3. Die Hörstörung ist eine Komplikation der 

Spinalanästhesie, der erst in den letzten Jahren 

zunehmende Aufmerksamkeit zuteil wurde. Dies liegt 

sowohl an der fehlenden postoperativen Kommunikation 

zwischen Anästhesist und Patient als auch daran, daß die 

Sensibilität für das Auftreten von Hörstörungen wenig 

entwickelt ist. 

116 

4. Die Häufigkeit des Auftretens von Hörstörungen 

korreliert mit der Nadelstärke. Damit wäre eine 

Koinzidenz mit den Postspinalen Kopfschmerzen 

anzunehmen, die nicht bewiesen werden konnte. Die 

Ursache für dieses Phänomen ist, daß für das Auftreten 

von Hörstörungen bestimmte Voraussetzungen 

gleichzeitig vorhanden sein müssen, wie ein 

Nettoverlust an Liquor mit nachfolgender 

Druckminderung in den Liquorräumen, welche sich über 

einen offenen Aquäductus cochleae auf den 

Endolymphschlauch des Innenohres mitteilt. 

116

5. Mit den in der klinischen Routine verwendeten 

Spinalnadeln der Stärke 25 Gauge mit sogenannter 

atraumatischer Spitze nach Whitacre ist sowohl das 

Auftreten von Postspinalen Kopfschmerzen als auch 

Hörstörungen ein sehr seltenes Ereignis, vorausgesetzt 

daß keine Mehrfachpunktionen stattfanden. 

6. Für die Diagnostik von Hörstörungen nach 

Spinalanästhesie ist eine Exploration der Patienten bei 

stattgehabten Mehrfachpunktionen, auftretenden 

postspinalen Kopfschmerzen und subjektiv geschilderten 

Hörveränderungen mit nachfolgender 

Hörschwellenaudiometrie ausreichend. Damit ist auch 

eine Verlaufskontrolle möglich. 

7. Für eine objektive Messung der Hörstörungen sind 

akustisch evozierte Potentiale besser geeignet, da 

hiermit eine topische Diagnostik möglich ist. Dies ist 

jedoch ein relativ aufwendiges Verfahren und ist in der 

Anwendung zeitnah postoperativ für den Patienten eine 

gewisse Belastung. 

117 

8. Als einfaches und sensitives Verfahren bei Verdacht auf 

postpunktionelle Hörveränderungen bietet sich die 

Messung otoakustischer Emissionen an, hierzu gibt es 

allerdings noch keine Erfahrungen. 

117

11. Lebenslauf 

PERSÖNLICHE DATEN: 

Jörg Holger Pstrong 

geb. am 17.04.1963 in Neustrelitz 

Eltern Günter Pstrong und Ehefrau Ursula, geb. Hanke 

ein Bruder Heiko Pstrong, geb. am 22.10. 1967 

verheiratet seit dem 08.08.1986 mit Gundula Pstrong, geb. 

Gößler 

Kinder: Martin Pstrong, geb. 13.05.1984 

Stephan Pstrong, geb. 07.09.1987 

Sophie Pstrong, geb. 11.04.1989 

AUSBILDUNGSDATEN: 

1969-1977 Allgemeinbildende Polytechnische Oberschule 

1977-1981 Erweiterte Oberschule 

BERUFSPRAXIS: 

1981-1983 Praktikum Krankenhaus Neustrelitz 

1983-1989 Medizinstudium Humboldt-Universität zu Berlin 

1989-1990 Armeedienst Trollenhagen 

1990-1995 Facharztausbildung Klinikum Neubrandenburg 

1995-1998 Assistenzarzt Klinikum Neubrandenburg 

Seit 1998 Anästhesist in freier Niederlassung Stralsund 

Stralsund, den 16.04.2005 

Unterschrift 

118 

118

Diese Arbeit ist dem ehrenden Gedenken an Herrn Priv.-Doz. 

Dr. med. habil. Michael Knoch gewidmet. 

Danksagung 

119 

Für die Hilfe und fachliche Beratung bei den 

Patientenuntersuchungen danke ich Herrn Dr. T. Salomon. Herrn 

Dr. R. Geske gebührt Dank für die Unterstützung bei der 

statistischen Aufarbeitung der Daten. Für die Überlassung des 

Themas und Betreuung während der Fertigstellung der Arbeit 

danke ich meinem ehemaligen Chefarzt Herrn PD Dr. M. 

Knoch. 

Meiner Familie gebührt Dank für die Geduld und Zeit. 

Für Unterstützung zur Fertigstellung der Arbeit bin ich Herrn 

Prof. Dr. M. Wendt verpflichtet. 

119

6. Literaturübersicht zu klinisch bedeutsamen neurologischen ...

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