Viel Geduld gefordert - Plastische Chirurgie Dr. Reus

Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />

Narbenbehandlung<br />

<strong>Viel</strong> <strong>Geduld</strong> <strong>gefordert</strong><br />

Gerade im komplizierten Feld der Narbenbehandlung<br />

können sich die Fachbereiche <strong>Plastische</strong><br />

<strong>Chirurgie</strong> und Kosmetik gegenseitig sinnvoll<br />

ergänzen. Wie, lesen Sie nachfolgend.<br />

Zudem erfahren Sie, welche Narbentypen<br />

unterschieden werden und welche Therapieoptionen<br />

es gibt.<br />

planten Operationen das Narbenbild zu<br />

optimieren und Funktionalität mit Ästhetik<br />

zu kombinieren. Natürlich hängt<br />

das Ergebnis neben den biologischen<br />

Faktoren entscheidend von der Erfahrung<br />

und dem Geschick des Operateurs<br />

ab. Doch der professionellen kosmetischen<br />

Pflege kommt eine wichtige Bedeutung<br />

zu. Will man ein perfektes Resultat<br />

erzielen, ist es notwendig, den<br />

einige medikamentöse Hilfestellungen<br />

können jedoch schon in der Frühphase<br />

wirken. Ab dem ersten postoperativen<br />

Verbandswechsel können die<br />

unterstützenden kosmetischen Maßnahmen<br />

beginnen. Im Vordergrund<br />

stehen sollten hier abschwellende und<br />

pflegende Anwendungen. Wesentliche<br />

Elemente der Nachbehandlung sind<br />

die Steigerung des Lymphabflusses<br />

Sklerotische Narbe mit Kontraktur nach<br />

Trichterbrust-Operation<br />

Atrophe Narbe nach Exzision eines<br />

Hauttumors<br />

Striae Distensae mit Hauterschlaffung nach<br />

60 kg Gewichtsabnahme<br />

Ob Unfall, Gewalteinwirkung,<br />

Operation oder Krankheit –<br />

Narben können die unterschiedlichsten<br />

Entstehungsgeschichten<br />

haben. Oft erinnern sie ihren Träger ein<br />

Leben lang daran. Narben können nicht<br />

nur die körperliche Beweglichkeit einschränken,<br />

sie sind häufig – obwohl sie<br />

nur aus ästhetischen Gründen stören –<br />

psychisch sehr belastend. Sobald die<br />

Beschwerden sich gebessert haben, ist<br />

die Behandlung für den Arzt i. d. R. abgeschlossen.<br />

Deshalb wird in der Nachbehandlung<br />

häufig die kosmetische Behandlung<br />

als Alternative gesucht.<br />

Arbeiten <strong>Plastische</strong> Chirurgen und<br />

Kosmetikerinnen auf dem Gebiet der<br />

Narbenbehandlung Hand in Hand, hat<br />

man die Möglichkeit, gerade bei ge-<br />

Ablauf der Wundheilung als Prozess<br />

über mehrere Monate zu betrachten.<br />

Vor ästhetischen Eingriffen: Zur<br />

Narbenprophylaxe und um die Begleitumstände<br />

der Wundheilung zu optimieren,<br />

empfiehlt es sich, Haut sowie<br />

Bindegewebe durch Peelings vorzubereiten<br />

oder beispielsweise mittels<br />

Lymphdrainage und Ultraschall die<br />

Mikrozirkulation zu steigern.<br />

Nach ästhetischen Eingriffen:<br />

Sauna, Sonne, Solarium, Sport,<br />

schweres Heben und warme Wannenbäder<br />

sind postoperativ für mindestens<br />

6 Wochen zu meiden; denn in<br />

dieser Phase sollten die aktiven Abläufe<br />

der Wundheilung nicht gestört<br />

werden. Spezielle fixierende Verbände,<br />

eine frühe Silikonbehandlung und<br />

und die Ernährung der Haut in der<br />

Heilungsphase.<br />

Narbentypen<br />

Die Narbentypen unterscheidet man<br />

anhand des Erscheinungsbildes.<br />

Physiologische Narbe: Verheilte<br />

Narben können wegen ihrer Lage am<br />

Körper, ihrer Farbe oder ihrer Oberflächenbeschaffenheit<br />

störend wirken.<br />

Wichtig ist, dass der <strong>Plastische</strong> Chirurg<br />

den Schnitt taktisch klug wählt. Bei falscher<br />

Nahttechnik, Fadenunverträglichkeit<br />

oder Fehlern in der Nachbehandlung<br />

können Narben breit (dehiszent)<br />

verheilen. Abhängig vom Lebensalter<br />

benötigen Narben eine Ausreifungszeit<br />

von 6–24 Monaten. So lange gilt eine<br />

Rötung der Narbe als physiologisch.<br />

Fotos: Autor<br />

24 Kosmetische Praxis Februar 2006

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Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />

Sklerotische Narbe: Diese Narbenart<br />

wirkt hart, unelastisch und trocken. Sie<br />

neigt zu Schrumpfung mit Kontraktur.<br />

Meist ist sie pigmentarm und wirkt hell.<br />

Atrophe, scharfkantig eingezogene<br />

Narbe: Typische derartige Narben<br />

bilden sich oftmals bei Akne. Hierbei<br />

treten sie meist multipel auf. Im Verlauf<br />

von Jahren kann jede Narbenart atrophieren.<br />

Häufig kommt es zu Pigmentverschiebungen.<br />

Zu diesem Narbentyp<br />

gehören auch die Striae distensae.<br />

Hypertrophe Narbe: Dieser Narbentyp<br />

entwickelt sich oft erst einige Wochen<br />

nach einer zunächst physiologischen<br />

Narbenbildung. Charakteristisch<br />

sind Wulstbildung, Rötung, vermehrte<br />

Blutgefäßeinsprossung und Juckreiz.<br />

Junges Lebensalter, weibliches Geschlecht,<br />

dunkler Teint, Hormone (Östrogene,<br />

Thyroxin) und erbliche Vorbelastung<br />

können die Entstehung von<br />

unphysiologischer Narbenbildung begünstigen.<br />

Bei erhöhter Hautspannung<br />

und an bestimmten Körperregionen<br />

wie Sternum (Brustbein), Schulter und<br />

Bauch ist die Wahrscheinlichkeit erhöht,<br />

dass ein Keloid entsteht.<br />

Therapieoptionen<br />

Konservative Verfahren: Narben<br />

reifen – darum sollte man vor jeder geplanten<br />

Korrektur den geeigneten konservativen<br />

Maßnahmen den Vortritt<br />

lassen. Plastisch-chirurgische Korrekturoperationen<br />

sollten idealerweise erst<br />

Elastizität zu steigern. Massagen dienen<br />

der Gewebelockerung. Gleichzeitig<br />

lösen sich kleinere Adhäsionen zu tiefen<br />

Gewebsschichten. Ultraschall ggf.<br />

mit Phonophorese und Bindegewebsmassage<br />

mit kombinierter Saug-<strong>Dr</strong>uck-<br />

Massage finden ergänzend Anwendung.<br />

Werden Narbenspezifika in Form<br />

von Cremes, Salben oder Lösungen<br />

gleichzeitig einmassiert, verbessert<br />

dies den Effekt.<br />

Kompressionstherapie: Diese Therapie<br />

mit spezieller Wäsche ist bei Verbrennungsnarben<br />

bestens etabliert. Sie<br />

erzielt zudem bei hypertrophen Narben<br />

oder Keloiden gute bis befriedigende Ergebnisse.<br />

Die Narben flachen ab, Juckreiz<br />

und Schmerz verringern sich. Die<br />

Eingesunkene Narbenatrophie<br />

mit Keloid nach Facelift<br />

Flächig, knotig-kontrakte Narbe in<br />

der Kniekehle nach Verbrennung<br />

Keloid nach Laserbehandlung<br />

bei Rhinophym<br />

Keloid beim Kind nach Leistenbruch<br />

operation<br />

Die eigentlichen Narbengrenzen werden<br />

nicht verlassen. Nach Ausreifung<br />

der Narben werden spontane Rückbildungen<br />

beobachtet. Nicht selten wandelt<br />

sich der Endbefund nach Jahren in<br />

eine atrophe Narbe um.<br />

Keloid: Keloide wachsen zunächst<br />

nach Ausbildung einer Hypertrophie<br />

über die eigentlichen Wundränder hinaus.<br />

Zuweilen werden bizarre Formen<br />

entwickelt, die man früher mit „krebsscherenartig“<br />

umschrieb. Jucken, Brennen,<br />

Rötung und Schmerzen werden<br />

bei Keloiden häufiger beobachtet als bei<br />

hypertrophen Narben. Gemeinsam ist<br />

dem Keloid und der hypertrophen Narbe,<br />

dass bereits ein Minimaltrauma wie<br />

z.B. Akne, Piercing oder starke Lichteinstrahlung<br />

der Auslöser sein kann.<br />

dann erfolgen, wenn die Narbe ausgereift<br />

ist; frühestens aber sechs Monate<br />

nach dem letzten Eingriff. Eine operative<br />

Korrektur sollte zudem von konservativen<br />

und/oder medikamentösen<br />

sowie apparativen Maßnahmen flankiert<br />

werden.<br />

Camouflage: Schminktechniken sind<br />

besonders bei flächigen Befunden geeignet,<br />

Narben oder deren Restzustände<br />

zu kaschieren. Da die benutzten Farben<br />

wasserfest sind, ist Schwimmen oder<br />

Schwitzen möglich. Camouflage ist geeignet,<br />

um psychischen Auswirkungen<br />

vorzubeugen.<br />

Narbenmassage: Insbesondere bei<br />

gelenkübergreifenden Narben ist die<br />

Kombination physio- und ergotherapeutischer<br />

Verfahren sinnvoll, um die<br />

Behandlung sollte konsequent über einen<br />

Zeitraum von mindestens 6 bis 12<br />

Monaten erfolgen.<br />

Silikongelfolie und Silikongel:<br />

Dass sich das Narbenbild durch Silikonanwendung<br />

verbessert, ist unbestritten.<br />

Wichtig ist die tägliche Langzeitanwendung<br />

– am besten schon in<br />

der Frühphase. Die Narben flachen ab,<br />

werden weicher und elastischer.<br />

Medikamentöse Behandlung<br />

Topische Narbenpräparate: Narbencremes<br />

werden frei verkäuflich angeboten.<br />

Sie enthalten beispielsweise<br />

Inhaltsstoffe wie Zwiebelextrakt, Heparin,<br />

Allantoin, Vitamin E, Hiroduin,<br />

Panthenol, Algenextrakte, Liposomenkomplexe<br />

u.v.m.<br />

Kosmetische Praxis Februar 2006 25

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Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />

Glukokortikoide: Kortison hemmt<br />

die Kollagenbiosynthese. Sowohl die Injektion<br />

als auch die Anwendung durch<br />

Salben zeigen zwar Wirkung, allerdings<br />

ist wegen des systemischen Effekts eine<br />

Dosisbegrenzung strikt zu fordern. Eine<br />

Daueranwendung ist nicht vertretbar, da<br />

die Steroide für die Atrophierung der<br />

Haut verantwortlich sind.<br />

Weitere Medikamente: Die Forschung<br />

zu den hier angeführten Behandlungsmöglichkeiten<br />

läuft insbesondere<br />

unter dem Gesichtspunkt der<br />

Nutzen-Risiko-Abwägung. Nach Keloidexzision<br />

(Keloidentfernung) sinkt die<br />

Rezidivhäufigkeit unter der Behandlung<br />

mit Imiquimod (Immunstimulans zur<br />

Behandlung von Basaliomen) deutlich.<br />

Unbekannt ist die Wirkweise der lokalen<br />

Anwendung des Kalziumantagonisten<br />

Verapamil. Eine Therapie mit Antihistaminika<br />

und Pentoxyphyllin hemmt<br />

vermutlich die Proliferation von Fibroblasten.<br />

Penicillamin mit Colchicin<br />

kombiniert beschleunigt den Kollagenabbau,<br />

indem es die Kollagenaseaktivität<br />

beeinflusst. Unter der Anwendung<br />

des Chemotherapeutikums Methotrexat<br />

stellte man als Begleiteffekt einen Rückgang<br />

von Rötung und Juckreiz von Narben<br />

fest. Retinoide zeigen bei lokaler<br />

Anwendung Wirkung. Interferon<br />

scheint einen positiven Effekt auf Keloide<br />

zu haben.<br />

Chemische Methoden<br />

Kryotherapie: Die Kryotherapie<br />

mit flüssigem Stickstoff zeigt einen Effekt<br />

bei jungen, frischen Narben, aber<br />

auch bei älteren Keloiden. Die Narbenreifung<br />

sollte man in jedem Fall<br />

abwarten.<br />

Fruchtsäurebehandlung: Die Dosierungen<br />

von Fruchtsäurepräparaten<br />

bestimmen die Anwender. Mixturen<br />

oberhalb 30 Prozent werden für den<br />

ärztlichen Gebrauch empfohlen. Darunter<br />

liegende Dosierungen können<br />

in der Kosmetik Anwendung finden.<br />

Eine Testdosis zur Findung der richtigen<br />

Konzentration ist ratsam. Der Effekt<br />

besteht in einer schichtweisen<br />

Abtragung der Epidermis. Lange Behandlungsdauer<br />

und starke Reizzustände<br />

sind typisch für diese Behandlungsform.<br />

Chemisches Peeling: Hierbei werden<br />

mittels einer Säuremischung die<br />

obersten Hautschichten – Teile der Epidermis<br />

und/oder der Dermis – chemisch-biologisch<br />

verätzt. Während die<br />

behandelten Hautschichten abgestoßen<br />

werden, regeneriert sich die Haut<br />

aus der Tiefe. Im Prinzip wird eine kontrollierte<br />

Wunde erzeugt, im Rahmen<br />

derer Pigmentflecken, Sonnenschäden,<br />

Verhornungsstörungen, Fältchen und<br />

oberflächliche Narben optisch geglättet<br />

werden können. Vorsicht ist bei hoch<br />

konzentrierten Säuren geboten.<br />

Apparative Verfahren<br />

1. Schritt einer Serienexzision<br />

(Ursache: Geburtshelferzange)<br />

Mikrodermabrasion: Narbenteile<br />

und Pigmentflecken werden durch dieses<br />

einem Sandstrahlgebläse ähnlichen<br />

Verfahren schichtweise abgetragen. Die<br />

Epithelialisierung der erzeugten Mikrotraumata<br />

erfolgt vom gesunden Rand<br />

der Narbe aus. Eine Durchblutungssteigerung<br />

durch die Mikromassage bewirkt,<br />

dass lokal aufgetragene Präparate<br />

besser aufgenommen werden.<br />

Dermabrasion: Bei typischen Akneund<br />

Pockennarben hat sich die Dermabrasion<br />

bewährt. Der Effekt besteht in<br />

einer Abflachung der scharf abfallenden<br />

Narbenränder. Mit einer hochtourigen<br />

Diamantschleifkopfwalze werden<br />

unter Wasserkühlung Hautschichten in<br />

kontrollierter Tiefe abgetragen. Entscheidend<br />

sind Erfahrung und Technologie<br />

des <strong>Plastische</strong>n Chirurgen. Eine<br />

typische Gefahr geht hier von flächigen<br />

Infektionen aus. Pigmentverschiebungen<br />

im Endergebnis sind nicht selten.<br />

Strahlentherapie: Die Erfolge dieser<br />

Behandlung sind am größten in der frühen<br />

postoperativen Phase nach Exzision<br />

eines Keloids. Das heißt direkt<br />

nach oder innerhalb der ersten 48 Stunden<br />

nach der Operation. Das neu gebildete<br />

fibromatöse Gewebe ist dann am<br />

empfindlichsten. Fibroblasten werden<br />

zerstört und es wird in das Gleichgewicht<br />

zwischen Synthese und Abbau<br />

von Kollagen eingegriffen. In 76,5 Prozent<br />

der Fälle konnte man damit Keloide<br />

abflachen. Misserfolge werden auf<br />

zu niedrige Dosierung zurückgeführt.<br />

Hypertrophe Narbe nach Bauchdeckenplastik – direkte Exzision mit Naht 21 Tage bzw. 1 Jahr nach der Operation<br />

26 Kosmetische Praxis Februar 2006

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Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />

Adhäsiolyse mit Fettabsaugung und<br />

Eigenfettunterspritzung<br />

Bei Überschreitung der Gesamtdosis<br />

von 20 Gy ist mit Teleangiektasien und<br />

Hyperpigmentierungen zu rechnen.<br />

(Anmerk. des Autors: Vor dem Hintergrund<br />

der Strahlenbelastung und der<br />

Langzeiteffekte distanziere ich mich<br />

von dieser Methode.)<br />

Lasertherapie: Da die Behandlung<br />

mit Laser allein, insbesondere durch<br />

die Rezidivinduktion infolge der Überhitzung<br />

des umgebenden Gewebes,<br />

nicht viel Erfolg verspricht, gilt sie als<br />

ablatives Zusatzverfahren. Angewandt<br />

werden gepulste Farbstoff- und CO 2<br />

-Laser,<br />

gütegeschaltete Rubin- und Neodym-YAG-Laser.<br />

Operative Verfahren<br />

Allen Verfahren, ob medikamentös,<br />

chemisch, apparativ oder operativ, ist<br />

eines gemeinsam: Es sind destruktive<br />

Verfahren; also Maßnahmen, die Narbengewebe<br />

zerstören und auf eine bessere<br />

Regeneration spekulieren. Ziel sollte<br />

es deshalb immer sein, eine Narbe<br />

zunächst so klein und so unauffällig wie<br />

möglich zu halten. Die Qualität der Operationstechnik<br />

und der Nachbehandlung<br />

entscheiden über das Ergebnis.<br />

Serienexzision: Eine raffinierte<br />

Technik ist die Serienexzision, bei der<br />

man in mehreren Schritten die Dehnbarkeit<br />

der umgebenden Weichteile<br />

sinnvoll ausnutzt und durch geschickte<br />

Schnittführung die Narbenfläche minimiert.<br />

Eine Kombination mit Hautexpandern<br />

ist möglich. Narben lassen<br />

sich operativ durch Z-Plastiken oder<br />

Gewebeverschiebeplastiken verlängern.<br />

So kann man Bewegungseinschränkungen<br />

beheben.<br />

Unterspritzung: Atrophe, eingesunkene<br />

Narben lassen sich mit Füllsubstanzen<br />

wie Kollagen, Hyaluronsäure<br />

oder Eigenfett unterpolstern.<br />

Heftet die Narbe am Untergrund, kann<br />

man sie durch Adhäsiolyse minimalinvasiv<br />

lösen und so anheben.<br />

Exzision: Bei direkter Exzision und<br />

Naht hypertropher Narben und Keloide<br />

werden die hohen Rezidivraten der Vergangenheit<br />

(ca. 50 Prozent) inzwischen<br />

durch verbesserte Techniken, die<br />

<strong>Viel</strong>zahl adjuvanter Methoden und die<br />

Etablierung von Spezialisten auf dem<br />

Gebiet der Narbenkorrektur gesenkt.<br />

Hautersatz: Die Forschung bietet<br />

unterschiedliche Materialien zum<br />

Haut- und Unterhautersatz an. Hierbei<br />

handelt es sich um biologische und<br />

biokompatible Produkte. Transplantation<br />

und Hautersatz bieten die Möglichkeit,<br />

flächige funktionsbehindernde<br />

Narben durch qualitativ besseres<br />

Gewebe auszutauschen. So lassen sich<br />

entstellende Narben wie z.B. nach<br />

Brandverletzungen im Gesicht oder an<br />

Stellen, an denen Beweglichkeit <strong>gefordert</strong><br />

ist, verbessern.<br />

Welche Art der Narbenbehandlung<br />

indiziert ist, entscheidet der <strong>Plastische</strong><br />

Chirurg. Die Schwierigkeit, das richtige<br />

Konzept aus der Fülle der verschiedenen<br />

Optionen zu erstellen, ist eine Frage<br />

der Erfahrung und der Leidenschaft<br />

des Behandlers. Die Narbenbehandlung<br />

stellt hohe Ansprüche an das<br />

Durchhaltevermögen von Arzt und Patient.<br />

Deshalb ist die ärztliche Aufklärung<br />

und das Aufzeigen eines realistischen<br />

Erwartungshorizontes für die zu<br />

erwartende Ergebniszufriedenheit von<br />

entscheidender Bedeutung.<br />

Chefarzt J. H. <strong>Reus</strong>, Facharzt für <strong>Plastische</strong> und<br />

Ästhetische <strong>Chirurgie</strong>, Paracelsusklinik Karlsruhe,<br />

www.plastischechirurgiereus.de<br />

SPRECHSTUNDE<br />

Unter den folgenden Nummern können<br />

Sie sich täglich von 8°° Uhr bis<br />

17°° Uhr im Rahmen der Spezialsprechstunde<br />

für Narben näher informieren:<br />

Tel. 07 21/40 91-4 17<br />

Tel. 07 21/40 91-71 50<br />

KURZ NOTIERT<br />

Schönheitsoperation<br />

Eine ästhetisch-plastische Operation<br />

kostet durchschnittlich zwischen<br />

3.000 und 8.000 Euro. Eine derartige<br />

Summe muss ein Durchschnittsverdiener<br />

– und das sind die meisten<br />

Schönheitspatienten – genau kalkulieren<br />

und einplanen. Die Deutsche<br />

Gesellschaft für Ästhetisch-<strong>Plastische</strong><br />

<strong>Chirurgie</strong> (DGÄPC) gibt jetzt<br />

den ersten „Finanzplaner“ für Schönheitsoperationen<br />

in Deutschland heraus.<br />

Mit ihm kann laut Gesellschaft<br />

jeder das geeignete Zahlungs- oder<br />

Finanzierungsmodell für den jeweils<br />

gewünschten Ästhetisch-<strong>Plastische</strong>n<br />

Eingriff finden. Der „Finanzplaner für<br />

Schönheitsoperationen“ ist kostenlos<br />

im Internet unter www.dgaepc.de<br />

herunterzuladen oder unter Tel.<br />

0 40/44 46 57 10 anzufordern.<br />

Sich außergerichtlich einigen<br />

„Kunstfehler sind schwer nachzuweisen.<br />

Bei der außergerichtlichen<br />

Einigung hat der Patient bessere<br />

Karten“, rät Sven Thanheiser,<br />

Rechtsanwalt vom Patientenhilfsbund<br />

in München. Die gemeinnützige<br />

Organisation berät unzufriedene<br />

Patienten und versucht, eine gütliche<br />

Regelung, beispielsweise durch<br />

eine Nachoperation zu erreichen.<br />

Verlässliche Statistiken über Pfusch<br />

und Pannen bei Schönheitsoperationen<br />

gäbe es nicht. Rund 9.000<br />

Fälle landeten derzeit jährlich vor<br />

dem Kadi, schätzt Thanheiser, doch<br />

das sei lediglich die Spitze des Eisberges.<br />

Denn mit der Zahl der selbst<br />

ernannten Schönheitschirurgen steigt<br />

auch die Zahl der Opfer. „Es ist extrem<br />

wichtig, sich ausschließlich Ärzten<br />

mit einer soliden Fachausbildung<br />

anzuvertrauen, rät der Anwalt.<br />

www.netdoktor.de<br />

Kosmetische Praxis Februar 2006 27