Viel Geduld gefordert - Plastische Chirurgie Dr. Reus
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Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />
Narbenbehandlung<br />
<strong>Viel</strong> <strong>Geduld</strong> <strong>gefordert</strong><br />
Gerade im komplizierten Feld der Narbenbehandlung<br />
können sich die Fachbereiche <strong>Plastische</strong><br />
<strong>Chirurgie</strong> und Kosmetik gegenseitig sinnvoll<br />
ergänzen. Wie, lesen Sie nachfolgend.<br />
Zudem erfahren Sie, welche Narbentypen<br />
unterschieden werden und welche Therapieoptionen<br />
es gibt.<br />
planten Operationen das Narbenbild zu<br />
optimieren und Funktionalität mit Ästhetik<br />
zu kombinieren. Natürlich hängt<br />
das Ergebnis neben den biologischen<br />
Faktoren entscheidend von der Erfahrung<br />
und dem Geschick des Operateurs<br />
ab. Doch der professionellen kosmetischen<br />
Pflege kommt eine wichtige Bedeutung<br />
zu. Will man ein perfektes Resultat<br />
erzielen, ist es notwendig, den<br />
einige medikamentöse Hilfestellungen<br />
können jedoch schon in der Frühphase<br />
wirken. Ab dem ersten postoperativen<br />
Verbandswechsel können die<br />
unterstützenden kosmetischen Maßnahmen<br />
beginnen. Im Vordergrund<br />
stehen sollten hier abschwellende und<br />
pflegende Anwendungen. Wesentliche<br />
Elemente der Nachbehandlung sind<br />
die Steigerung des Lymphabflusses<br />
Sklerotische Narbe mit Kontraktur nach<br />
Trichterbrust-Operation<br />
Atrophe Narbe nach Exzision eines<br />
Hauttumors<br />
Striae Distensae mit Hauterschlaffung nach<br />
60 kg Gewichtsabnahme<br />
Ob Unfall, Gewalteinwirkung,<br />
Operation oder Krankheit –<br />
Narben können die unterschiedlichsten<br />
Entstehungsgeschichten<br />
haben. Oft erinnern sie ihren Träger ein<br />
Leben lang daran. Narben können nicht<br />
nur die körperliche Beweglichkeit einschränken,<br />
sie sind häufig – obwohl sie<br />
nur aus ästhetischen Gründen stören –<br />
psychisch sehr belastend. Sobald die<br />
Beschwerden sich gebessert haben, ist<br />
die Behandlung für den Arzt i. d. R. abgeschlossen.<br />
Deshalb wird in der Nachbehandlung<br />
häufig die kosmetische Behandlung<br />
als Alternative gesucht.<br />
Arbeiten <strong>Plastische</strong> Chirurgen und<br />
Kosmetikerinnen auf dem Gebiet der<br />
Narbenbehandlung Hand in Hand, hat<br />
man die Möglichkeit, gerade bei ge-<br />
Ablauf der Wundheilung als Prozess<br />
über mehrere Monate zu betrachten.<br />
Vor ästhetischen Eingriffen: Zur<br />
Narbenprophylaxe und um die Begleitumstände<br />
der Wundheilung zu optimieren,<br />
empfiehlt es sich, Haut sowie<br />
Bindegewebe durch Peelings vorzubereiten<br />
oder beispielsweise mittels<br />
Lymphdrainage und Ultraschall die<br />
Mikrozirkulation zu steigern.<br />
Nach ästhetischen Eingriffen:<br />
Sauna, Sonne, Solarium, Sport,<br />
schweres Heben und warme Wannenbäder<br />
sind postoperativ für mindestens<br />
6 Wochen zu meiden; denn in<br />
dieser Phase sollten die aktiven Abläufe<br />
der Wundheilung nicht gestört<br />
werden. Spezielle fixierende Verbände,<br />
eine frühe Silikonbehandlung und<br />
und die Ernährung der Haut in der<br />
Heilungsphase.<br />
Narbentypen<br />
Die Narbentypen unterscheidet man<br />
anhand des Erscheinungsbildes.<br />
Physiologische Narbe: Verheilte<br />
Narben können wegen ihrer Lage am<br />
Körper, ihrer Farbe oder ihrer Oberflächenbeschaffenheit<br />
störend wirken.<br />
Wichtig ist, dass der <strong>Plastische</strong> Chirurg<br />
den Schnitt taktisch klug wählt. Bei falscher<br />
Nahttechnik, Fadenunverträglichkeit<br />
oder Fehlern in der Nachbehandlung<br />
können Narben breit (dehiszent)<br />
verheilen. Abhängig vom Lebensalter<br />
benötigen Narben eine Ausreifungszeit<br />
von 6–24 Monaten. So lange gilt eine<br />
Rötung der Narbe als physiologisch.<br />
Fotos: Autor<br />
24 Kosmetische Praxis Februar 2006
Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />
Sklerotische Narbe: Diese Narbenart<br />
wirkt hart, unelastisch und trocken. Sie<br />
neigt zu Schrumpfung mit Kontraktur.<br />
Meist ist sie pigmentarm und wirkt hell.<br />
Atrophe, scharfkantig eingezogene<br />
Narbe: Typische derartige Narben<br />
bilden sich oftmals bei Akne. Hierbei<br />
treten sie meist multipel auf. Im Verlauf<br />
von Jahren kann jede Narbenart atrophieren.<br />
Häufig kommt es zu Pigmentverschiebungen.<br />
Zu diesem Narbentyp<br />
gehören auch die Striae distensae.<br />
Hypertrophe Narbe: Dieser Narbentyp<br />
entwickelt sich oft erst einige Wochen<br />
nach einer zunächst physiologischen<br />
Narbenbildung. Charakteristisch<br />
sind Wulstbildung, Rötung, vermehrte<br />
Blutgefäßeinsprossung und Juckreiz.<br />
Junges Lebensalter, weibliches Geschlecht,<br />
dunkler Teint, Hormone (Östrogene,<br />
Thyroxin) und erbliche Vorbelastung<br />
können die Entstehung von<br />
unphysiologischer Narbenbildung begünstigen.<br />
Bei erhöhter Hautspannung<br />
und an bestimmten Körperregionen<br />
wie Sternum (Brustbein), Schulter und<br />
Bauch ist die Wahrscheinlichkeit erhöht,<br />
dass ein Keloid entsteht.<br />
Therapieoptionen<br />
Konservative Verfahren: Narben<br />
reifen – darum sollte man vor jeder geplanten<br />
Korrektur den geeigneten konservativen<br />
Maßnahmen den Vortritt<br />
lassen. Plastisch-chirurgische Korrekturoperationen<br />
sollten idealerweise erst<br />
Elastizität zu steigern. Massagen dienen<br />
der Gewebelockerung. Gleichzeitig<br />
lösen sich kleinere Adhäsionen zu tiefen<br />
Gewebsschichten. Ultraschall ggf.<br />
mit Phonophorese und Bindegewebsmassage<br />
mit kombinierter Saug-<strong>Dr</strong>uck-<br />
Massage finden ergänzend Anwendung.<br />
Werden Narbenspezifika in Form<br />
von Cremes, Salben oder Lösungen<br />
gleichzeitig einmassiert, verbessert<br />
dies den Effekt.<br />
Kompressionstherapie: Diese Therapie<br />
mit spezieller Wäsche ist bei Verbrennungsnarben<br />
bestens etabliert. Sie<br />
erzielt zudem bei hypertrophen Narben<br />
oder Keloiden gute bis befriedigende Ergebnisse.<br />
Die Narben flachen ab, Juckreiz<br />
und Schmerz verringern sich. Die<br />
Eingesunkene Narbenatrophie<br />
mit Keloid nach Facelift<br />
Flächig, knotig-kontrakte Narbe in<br />
der Kniekehle nach Verbrennung<br />
Keloid nach Laserbehandlung<br />
bei Rhinophym<br />
Keloid beim Kind nach Leistenbruch<br />
operation<br />
Die eigentlichen Narbengrenzen werden<br />
nicht verlassen. Nach Ausreifung<br />
der Narben werden spontane Rückbildungen<br />
beobachtet. Nicht selten wandelt<br />
sich der Endbefund nach Jahren in<br />
eine atrophe Narbe um.<br />
Keloid: Keloide wachsen zunächst<br />
nach Ausbildung einer Hypertrophie<br />
über die eigentlichen Wundränder hinaus.<br />
Zuweilen werden bizarre Formen<br />
entwickelt, die man früher mit „krebsscherenartig“<br />
umschrieb. Jucken, Brennen,<br />
Rötung und Schmerzen werden<br />
bei Keloiden häufiger beobachtet als bei<br />
hypertrophen Narben. Gemeinsam ist<br />
dem Keloid und der hypertrophen Narbe,<br />
dass bereits ein Minimaltrauma wie<br />
z.B. Akne, Piercing oder starke Lichteinstrahlung<br />
der Auslöser sein kann.<br />
dann erfolgen, wenn die Narbe ausgereift<br />
ist; frühestens aber sechs Monate<br />
nach dem letzten Eingriff. Eine operative<br />
Korrektur sollte zudem von konservativen<br />
und/oder medikamentösen<br />
sowie apparativen Maßnahmen flankiert<br />
werden.<br />
Camouflage: Schminktechniken sind<br />
besonders bei flächigen Befunden geeignet,<br />
Narben oder deren Restzustände<br />
zu kaschieren. Da die benutzten Farben<br />
wasserfest sind, ist Schwimmen oder<br />
Schwitzen möglich. Camouflage ist geeignet,<br />
um psychischen Auswirkungen<br />
vorzubeugen.<br />
Narbenmassage: Insbesondere bei<br />
gelenkübergreifenden Narben ist die<br />
Kombination physio- und ergotherapeutischer<br />
Verfahren sinnvoll, um die<br />
Behandlung sollte konsequent über einen<br />
Zeitraum von mindestens 6 bis 12<br />
Monaten erfolgen.<br />
Silikongelfolie und Silikongel:<br />
Dass sich das Narbenbild durch Silikonanwendung<br />
verbessert, ist unbestritten.<br />
Wichtig ist die tägliche Langzeitanwendung<br />
– am besten schon in<br />
der Frühphase. Die Narben flachen ab,<br />
werden weicher und elastischer.<br />
Medikamentöse Behandlung<br />
Topische Narbenpräparate: Narbencremes<br />
werden frei verkäuflich angeboten.<br />
Sie enthalten beispielsweise<br />
Inhaltsstoffe wie Zwiebelextrakt, Heparin,<br />
Allantoin, Vitamin E, Hiroduin,<br />
Panthenol, Algenextrakte, Liposomenkomplexe<br />
u.v.m.<br />
Kosmetische Praxis Februar 2006 25
Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />
Glukokortikoide: Kortison hemmt<br />
die Kollagenbiosynthese. Sowohl die Injektion<br />
als auch die Anwendung durch<br />
Salben zeigen zwar Wirkung, allerdings<br />
ist wegen des systemischen Effekts eine<br />
Dosisbegrenzung strikt zu fordern. Eine<br />
Daueranwendung ist nicht vertretbar, da<br />
die Steroide für die Atrophierung der<br />
Haut verantwortlich sind.<br />
Weitere Medikamente: Die Forschung<br />
zu den hier angeführten Behandlungsmöglichkeiten<br />
läuft insbesondere<br />
unter dem Gesichtspunkt der<br />
Nutzen-Risiko-Abwägung. Nach Keloidexzision<br />
(Keloidentfernung) sinkt die<br />
Rezidivhäufigkeit unter der Behandlung<br />
mit Imiquimod (Immunstimulans zur<br />
Behandlung von Basaliomen) deutlich.<br />
Unbekannt ist die Wirkweise der lokalen<br />
Anwendung des Kalziumantagonisten<br />
Verapamil. Eine Therapie mit Antihistaminika<br />
und Pentoxyphyllin hemmt<br />
vermutlich die Proliferation von Fibroblasten.<br />
Penicillamin mit Colchicin<br />
kombiniert beschleunigt den Kollagenabbau,<br />
indem es die Kollagenaseaktivität<br />
beeinflusst. Unter der Anwendung<br />
des Chemotherapeutikums Methotrexat<br />
stellte man als Begleiteffekt einen Rückgang<br />
von Rötung und Juckreiz von Narben<br />
fest. Retinoide zeigen bei lokaler<br />
Anwendung Wirkung. Interferon<br />
scheint einen positiven Effekt auf Keloide<br />
zu haben.<br />
Chemische Methoden<br />
Kryotherapie: Die Kryotherapie<br />
mit flüssigem Stickstoff zeigt einen Effekt<br />
bei jungen, frischen Narben, aber<br />
auch bei älteren Keloiden. Die Narbenreifung<br />
sollte man in jedem Fall<br />
abwarten.<br />
Fruchtsäurebehandlung: Die Dosierungen<br />
von Fruchtsäurepräparaten<br />
bestimmen die Anwender. Mixturen<br />
oberhalb 30 Prozent werden für den<br />
ärztlichen Gebrauch empfohlen. Darunter<br />
liegende Dosierungen können<br />
in der Kosmetik Anwendung finden.<br />
Eine Testdosis zur Findung der richtigen<br />
Konzentration ist ratsam. Der Effekt<br />
besteht in einer schichtweisen<br />
Abtragung der Epidermis. Lange Behandlungsdauer<br />
und starke Reizzustände<br />
sind typisch für diese Behandlungsform.<br />
Chemisches Peeling: Hierbei werden<br />
mittels einer Säuremischung die<br />
obersten Hautschichten – Teile der Epidermis<br />
und/oder der Dermis – chemisch-biologisch<br />
verätzt. Während die<br />
behandelten Hautschichten abgestoßen<br />
werden, regeneriert sich die Haut<br />
aus der Tiefe. Im Prinzip wird eine kontrollierte<br />
Wunde erzeugt, im Rahmen<br />
derer Pigmentflecken, Sonnenschäden,<br />
Verhornungsstörungen, Fältchen und<br />
oberflächliche Narben optisch geglättet<br />
werden können. Vorsicht ist bei hoch<br />
konzentrierten Säuren geboten.<br />
Apparative Verfahren<br />
1. Schritt einer Serienexzision<br />
(Ursache: Geburtshelferzange)<br />
Mikrodermabrasion: Narbenteile<br />
und Pigmentflecken werden durch dieses<br />
einem Sandstrahlgebläse ähnlichen<br />
Verfahren schichtweise abgetragen. Die<br />
Epithelialisierung der erzeugten Mikrotraumata<br />
erfolgt vom gesunden Rand<br />
der Narbe aus. Eine Durchblutungssteigerung<br />
durch die Mikromassage bewirkt,<br />
dass lokal aufgetragene Präparate<br />
besser aufgenommen werden.<br />
Dermabrasion: Bei typischen Akneund<br />
Pockennarben hat sich die Dermabrasion<br />
bewährt. Der Effekt besteht in<br />
einer Abflachung der scharf abfallenden<br />
Narbenränder. Mit einer hochtourigen<br />
Diamantschleifkopfwalze werden<br />
unter Wasserkühlung Hautschichten in<br />
kontrollierter Tiefe abgetragen. Entscheidend<br />
sind Erfahrung und Technologie<br />
des <strong>Plastische</strong>n Chirurgen. Eine<br />
typische Gefahr geht hier von flächigen<br />
Infektionen aus. Pigmentverschiebungen<br />
im Endergebnis sind nicht selten.<br />
Strahlentherapie: Die Erfolge dieser<br />
Behandlung sind am größten in der frühen<br />
postoperativen Phase nach Exzision<br />
eines Keloids. Das heißt direkt<br />
nach oder innerhalb der ersten 48 Stunden<br />
nach der Operation. Das neu gebildete<br />
fibromatöse Gewebe ist dann am<br />
empfindlichsten. Fibroblasten werden<br />
zerstört und es wird in das Gleichgewicht<br />
zwischen Synthese und Abbau<br />
von Kollagen eingegriffen. In 76,5 Prozent<br />
der Fälle konnte man damit Keloide<br />
abflachen. Misserfolge werden auf<br />
zu niedrige Dosierung zurückgeführt.<br />
Hypertrophe Narbe nach Bauchdeckenplastik – direkte Exzision mit Naht 21 Tage bzw. 1 Jahr nach der Operation<br />
26 Kosmetische Praxis Februar 2006
Ästhetische <strong>Chirurgie</strong><br />
Adhäsiolyse mit Fettabsaugung und<br />
Eigenfettunterspritzung<br />
Bei Überschreitung der Gesamtdosis<br />
von 20 Gy ist mit Teleangiektasien und<br />
Hyperpigmentierungen zu rechnen.<br />
(Anmerk. des Autors: Vor dem Hintergrund<br />
der Strahlenbelastung und der<br />
Langzeiteffekte distanziere ich mich<br />
von dieser Methode.)<br />
Lasertherapie: Da die Behandlung<br />
mit Laser allein, insbesondere durch<br />
die Rezidivinduktion infolge der Überhitzung<br />
des umgebenden Gewebes,<br />
nicht viel Erfolg verspricht, gilt sie als<br />
ablatives Zusatzverfahren. Angewandt<br />
werden gepulste Farbstoff- und CO 2<br />
-Laser,<br />
gütegeschaltete Rubin- und Neodym-YAG-Laser.<br />
Operative Verfahren<br />
Allen Verfahren, ob medikamentös,<br />
chemisch, apparativ oder operativ, ist<br />
eines gemeinsam: Es sind destruktive<br />
Verfahren; also Maßnahmen, die Narbengewebe<br />
zerstören und auf eine bessere<br />
Regeneration spekulieren. Ziel sollte<br />
es deshalb immer sein, eine Narbe<br />
zunächst so klein und so unauffällig wie<br />
möglich zu halten. Die Qualität der Operationstechnik<br />
und der Nachbehandlung<br />
entscheiden über das Ergebnis.<br />
Serienexzision: Eine raffinierte<br />
Technik ist die Serienexzision, bei der<br />
man in mehreren Schritten die Dehnbarkeit<br />
der umgebenden Weichteile<br />
sinnvoll ausnutzt und durch geschickte<br />
Schnittführung die Narbenfläche minimiert.<br />
Eine Kombination mit Hautexpandern<br />
ist möglich. Narben lassen<br />
sich operativ durch Z-Plastiken oder<br />
Gewebeverschiebeplastiken verlängern.<br />
So kann man Bewegungseinschränkungen<br />
beheben.<br />
Unterspritzung: Atrophe, eingesunkene<br />
Narben lassen sich mit Füllsubstanzen<br />
wie Kollagen, Hyaluronsäure<br />
oder Eigenfett unterpolstern.<br />
Heftet die Narbe am Untergrund, kann<br />
man sie durch Adhäsiolyse minimalinvasiv<br />
lösen und so anheben.<br />
Exzision: Bei direkter Exzision und<br />
Naht hypertropher Narben und Keloide<br />
werden die hohen Rezidivraten der Vergangenheit<br />
(ca. 50 Prozent) inzwischen<br />
durch verbesserte Techniken, die<br />
<strong>Viel</strong>zahl adjuvanter Methoden und die<br />
Etablierung von Spezialisten auf dem<br />
Gebiet der Narbenkorrektur gesenkt.<br />
Hautersatz: Die Forschung bietet<br />
unterschiedliche Materialien zum<br />
Haut- und Unterhautersatz an. Hierbei<br />
handelt es sich um biologische und<br />
biokompatible Produkte. Transplantation<br />
und Hautersatz bieten die Möglichkeit,<br />
flächige funktionsbehindernde<br />
Narben durch qualitativ besseres<br />
Gewebe auszutauschen. So lassen sich<br />
entstellende Narben wie z.B. nach<br />
Brandverletzungen im Gesicht oder an<br />
Stellen, an denen Beweglichkeit <strong>gefordert</strong><br />
ist, verbessern.<br />
Welche Art der Narbenbehandlung<br />
indiziert ist, entscheidet der <strong>Plastische</strong><br />
Chirurg. Die Schwierigkeit, das richtige<br />
Konzept aus der Fülle der verschiedenen<br />
Optionen zu erstellen, ist eine Frage<br />
der Erfahrung und der Leidenschaft<br />
des Behandlers. Die Narbenbehandlung<br />
stellt hohe Ansprüche an das<br />
Durchhaltevermögen von Arzt und Patient.<br />
Deshalb ist die ärztliche Aufklärung<br />
und das Aufzeigen eines realistischen<br />
Erwartungshorizontes für die zu<br />
erwartende Ergebniszufriedenheit von<br />
entscheidender Bedeutung.<br />
Chefarzt J. H. <strong>Reus</strong>, Facharzt für <strong>Plastische</strong> und<br />
Ästhetische <strong>Chirurgie</strong>, Paracelsusklinik Karlsruhe,<br />
www.plastischechirurgiereus.de<br />
SPRECHSTUNDE<br />
Unter den folgenden Nummern können<br />
Sie sich täglich von 8°° Uhr bis<br />
17°° Uhr im Rahmen der Spezialsprechstunde<br />
für Narben näher informieren:<br />
Tel. 07 21/40 91-4 17<br />
Tel. 07 21/40 91-71 50<br />
KURZ NOTIERT<br />
Schönheitsoperation<br />
Eine ästhetisch-plastische Operation<br />
kostet durchschnittlich zwischen<br />
3.000 und 8.000 Euro. Eine derartige<br />
Summe muss ein Durchschnittsverdiener<br />
– und das sind die meisten<br />
Schönheitspatienten – genau kalkulieren<br />
und einplanen. Die Deutsche<br />
Gesellschaft für Ästhetisch-<strong>Plastische</strong><br />
<strong>Chirurgie</strong> (DGÄPC) gibt jetzt<br />
den ersten „Finanzplaner“ für Schönheitsoperationen<br />
in Deutschland heraus.<br />
Mit ihm kann laut Gesellschaft<br />
jeder das geeignete Zahlungs- oder<br />
Finanzierungsmodell für den jeweils<br />
gewünschten Ästhetisch-<strong>Plastische</strong>n<br />
Eingriff finden. Der „Finanzplaner für<br />
Schönheitsoperationen“ ist kostenlos<br />
im Internet unter www.dgaepc.de<br />
herunterzuladen oder unter Tel.<br />
0 40/44 46 57 10 anzufordern.<br />
Sich außergerichtlich einigen<br />
„Kunstfehler sind schwer nachzuweisen.<br />
Bei der außergerichtlichen<br />
Einigung hat der Patient bessere<br />
Karten“, rät Sven Thanheiser,<br />
Rechtsanwalt vom Patientenhilfsbund<br />
in München. Die gemeinnützige<br />
Organisation berät unzufriedene<br />
Patienten und versucht, eine gütliche<br />
Regelung, beispielsweise durch<br />
eine Nachoperation zu erreichen.<br />
Verlässliche Statistiken über Pfusch<br />
und Pannen bei Schönheitsoperationen<br />
gäbe es nicht. Rund 9.000<br />
Fälle landeten derzeit jährlich vor<br />
dem Kadi, schätzt Thanheiser, doch<br />
das sei lediglich die Spitze des Eisberges.<br />
Denn mit der Zahl der selbst<br />
ernannten Schönheitschirurgen steigt<br />
auch die Zahl der Opfer. „Es ist extrem<br />
wichtig, sich ausschließlich Ärzten<br />
mit einer soliden Fachausbildung<br />
anzuvertrauen, rät der Anwalt.<br />
www.netdoktor.de<br />
Kosmetische Praxis Februar 2006 27