Entwässerungsantrag - Gemeinde Salem

Eingangsvermerk der <strong>Gemeinde</strong> <strong>Salem</strong>:<br />

<strong>Entwässerungsantrag</strong><br />

Antragsteller:<br />

Bauleiter:<br />

Name, Vorname<br />

Name, Vorname<br />

Straße, Hausnummer<br />

Straße, Hausnummer<br />

PLZ, Wohnort<br />

PLZ, Wohnort<br />

Für die nachstehend beschriebene Grundstücksentwässerungsanlage wird die<br />

Genehmigung auf Grundlage der derzeit gültigen Abwassersatzung der <strong>Gemeinde</strong> <strong>Salem</strong><br />

beantragt:<br />

Anzuschließendes Grundstück:<br />

Straße<br />

Hausnummer<br />

Gemarkung<br />

Flurstück-Nr.<br />

Hinweis: Zutreffendes bitte ankreuzen und/oder ausfüllen<br />

Beantragt wird ein(e)<br />

Neuanschluss<br />

Änderung der Grundstücksentwässerungsanlage<br />

Änderung der Abwassereinleitung<br />

Sonstiges:

---

Was soll in die öffentliche Kanalisation eingeleitet werden?<br />

Häusliches Abwasser<br />

Spülabortwasser<br />

Niederschlagswasser (bitte Formular „Niederschlagswasserbeseitigung“ ausfüllen)<br />

gewerbliches Abwasser<br />

Bei Einleitung von gewerblichem Abwasser:<br />

Art des gewerblichen Betriebs:<br />

Zusammensetzung des Abwassers:<br />

Kühl- und Kondenswasser ja nein<br />

Tagesmenge insgesamt:<br />

Das gewerbliche Abwasser ist:<br />

wärmer als 35°<br />

giftig<br />

fetthaltig<br />

sauer<br />

alkalisch<br />

strahlungsaktiv<br />

Liter<br />

PH-Wert des gewerblichen Abwassers:<br />

Sonstige Hinweise:<br />

Antragsteller (Unterschrift)<br />

______________________________________________________________________<br />

Ort, Datum, Unterschrift<br />

Anlagen:<br />

3-fach Lageplan im Maßstab 1:500 mit Darstellung sämtlicher Gebäude, der Straße, der<br />

Schmutz- und Regenwasseranschlussleitungen, der vor dem Grundstück liegenden<br />

Straßenkanäle und der etwa vorhandenen weiteren Entwässerungsanlagen,<br />

Brunnen, Gruben, usw.<br />

3-fach Grundrisse des Untergeschosses der einzelnen anzuschließenden Gebäude im<br />

Maßstab 1:100, mit Einzeichnung der anzuschließenden Entwässerungsteile, der<br />

Dachableitung und aller Entwässerungsleitungen unter Angabe des Materials, der<br />

lichten Weite und der Absperrschieber oder Rückstauverschlüsse<br />

3-fach Systemschnitte der zu entwässernden Gebäudeteile im Maßstab 1:100 in der<br />

Richtung der Hauptleitungen (mit Angabe der Hauptleitungen und der Fallrohre, der<br />

Dimensionen und der Gefällsverhältnisse, der Höhenlage, der<br />

Entwässerungsanlage und des Straßenkanals, bezogen auf Normalnull).