Schwerbehindertenantrag zum Ausdrucken - OSIRIS

1 An die für das Feststellungsverfahren nach dem Schwerbehindertenrecht zuständige Stelle 

Kreis/Kreisfreie Stadt Geschäfts-/Aktenzeichen Eingangsstempel 

Kreis Warendorf, Sozialamt 

Waldenburger Str. 2 

48231 Warendorf 

2 Angaben zur Person 

Zutreffendes bitte ankreuzen 

Erstantrag 

oder ausfüllen bzw. streichen 

nach § 69 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) 

- Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - 

- Schwerbehindertenrecht - 

zur Feststellung einer Behinderung, eines - höheren - Grades der Behinderung (GdB), 

- weiterer - gesundheitlicher Merkmale sowie Ausstellung eines - neuen - Ausweises 

Haben Sie bereits früher einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt? 

Nein 

Ja, bei 

W I C H T I G E H I N W E I S E 

Um sachgerecht über diesen Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie 

benötigt. Bitte füllen Sie den Antragsvordruck sorgfältig - möglichst in Maschinen- oder Blockschrift - aus. Beachten Sie 

hierbei bitte auch die Erläuterungen ab der 6. Seite dieses Vordrucks und vergessen Sie nicht, den Antrag auf der 5. Seite 

zwei Mal zu unterschreiben. 

Wenn sich Unterlagen über Ihren Gesundheitszustand (z.B. Befundberichte, ärztliche Gutachten, Kurschlussgutachten, 

älter als 2 Jahre sind, reichen Sie diese bitte zusammen mit dem Antrag ein. 

Falls oder soweit Sie keine Unterlagen beifügen, werden diese entsprechend Ihrer Einverständniserklärung am Ende des 

Antragsvordrucks von den von Ihnen benannten Stellen und Personen beigezogen. 

Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). 

Soweit Sie vom Angebot der Datenbeschaffung durch die zuständige Stelle Gebrauch machen, ist Rechtsgrundlage hierfür 

Ihre Einwilligung am Ende dieses Antragsvordrucks. Die weitere Datenverarbeitung erfolgt gemäß § 67b Absatz 1 SGB X. 

- 

versagt werden, soweit deren Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind. 

Änderungsantrag 

Geschäfts-/Aktenzeichen: 

Name 

Vorname 

Geburtsname Geburtsort geboren am weiblich männlich 

Staatsangehörigkeit 

(siehe Erläuterungen Seite 6) 

Straße, Hausnummer 

Bitte Kopie des Aufenthaltstitels beifügen, wenn Sie ausländische/r Mitbürger/in 

nicht der EU angehört. 

Wenn Sie im Ausland wohnen und einen Arbeitsplatz in Deutschland haben, bitte 

Bescheinigung des jetzigen Arbeitgebers beifügen. 

Wohnort 

Telefon-Nr. (Angabe freiwillig) Sind Sie erwerbstätig? 

(siehe Erläuterungen Seite 6) 

Bei Minderjährigen unter 15 Jahren und Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Namen, 

Vornamen und Anschrift des gesetzlichen oder bestellten Vertreters oder Betreuers angeben - ggf. bitte 

eine Kopie der Bestallungsurkunde oder des Betreuungsausweises beifügen - . 

Name 

Vorname Vorname 

Straße, Hausnummer weiblich männlich 

Ja 

Wohnort 

Tel.-Nr. (Angabe freiwillig) 

SB 5/26a – 05 / 2012 

1

3 Angaben zu einer anderweitigen Feststellung 

3.1 

Haben Sie bereits einen Antrag gestellt oder eine Feststellung über die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) 

bzw. den Grad der Schädigungsfolgen (GdS) erhalten bei/von 

1. einer Berufsgenossenschaft (z. B. wegen eines Arbeitsunfalls/einer Berufskrankheit)? Ja Nein 

als Soldat oder Gewaltopfer)? Ja Nein 

Wenn Sie eine dieser Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, legen Sie bitte den Bescheid in 

Kopie bei oder teilen Sie mit, von welcher Stelle 

und unter welchem Geschäfts-/Aktenzeichen 

gegebenenfalls Tag des Unfalls/der Schädigung etc. 

diese Entscheidung getroffen wurde bzw. der Antrag bearbeitet wird, damit die Unterlagen angefordert werden 

können. 

3.2 

Möchten Sie über die vorgenannte anderweitige Feststellung (unter Ziffer 3.1) hinaus weitere Gesundheitsstörungen 

oder eine Verschlimmerung bereits festgestellter (Funktions-)Beeinträchtigungen geltend machen? 

4 Angaben zu Ihrer Krankenkasse 

Für die Anforderung von Befundberichten von den von Ihnen nachfolgend angegebenen 

Ärztinnen/Ärzten geben Sie bitte den Namen und die Anschrift Ihrer Krankenkasse an: 

5 Angaben zu Ihren Gesundheitsstörungen 

Führen Sie bitte hier die Gesundheitsstörungen (z.B. Wirbelsäulenleiden, Bluthochdruck) auf, die – neu – als 

Beeinträchtigungen festgestellt werden sollen oder sich geändert/verschlimmert haben. Es reicht nicht aus, auf 

beim Arzt anzufordernde Unterlagen zu verweisen. 

Lesen Sie bitte hierzu vorher die Erläuterungen zu 5 auf der Seite 6! 

6 Angaben zu Ihren ärztlichen Behandlungen zu 5 (in den letzten 2 Jahren) 

6.1 

Hausarzt : Name Fachgebiet letzte Behandlung (Monat/Jahr) 


2

6.2 

Weitere Ärzte: 

Hinweis: 

Befunde sämtlicher von Ihnen nachstehend angegebener Fachärzte – außer von Augen- und HNO-Ärzten und 

Krankenhäusern / Kurkliniken – vorliegen und bitten Sie ihn gegebenenfalls, diese Unterlagen auf Anfrage der 

zuständigen Stelle zur Verfügung zu stellen. 

Facharzt : Name Fachgebiet letzte Behandlung (Monat/Jahr) 






7 Angaben zu Ihren Krankenhausbehandlungen zu 5 (in den letzten 2 Jahren) 

Name des Krankenhauses 

Wichtig! 


Behandlung von - bis 

Ambulant 

Stationär 

Name des Krankenhauses 

Wichtig! 


Behandlung von - bis 

Ambulant 

Stationär 

3

8 Angaben zu Ihren Rehabilitationsverfahren/Kuren zu 5 (in den letzten 2 Jahren) 

Name der Klinik Behandlung von bis 


Name des Kostenträgers 

Mitgliedsnummer/Geschäftszeichen/Versicherungsnummer 


9 Sonstige Angaben zu Ihren unter 5 geltend gemachten Gesundheitsstörungen 

Name und Anschrift des 

Leistungsträgers bzw. der Stelle 

ärztliche Unterlagen 

bzw. 

Gutachten 

Datum des 

Gutachtens/ 

der ärztlichen 

Untersuchung 

Geschäfts-/Aktenzeichen, 

Versicherungsnummer 

Ja 

Nein 

beantragt 

Gehörlose) 

Ja 

Nein 

beantragt 

Gericht (u.a. Betreuungsgutachten) 

Ja 

Nein 

beantragt 

Agentur für Arbeit 

Ja 

Nein 

Gesundheitsamt 

Ja 

Nein 

Rentenversicherungsträger 

Ja 

Nein 

beantragt 

10 Angaben zur Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen und Ausstellung eines Ausweises 

10.1 

Es soll festgestellt werden, dass die gesundheitlichen Voraussetzungen für folgende Merkzeichen vorliegen: 

10.2 

- G - - aG - - B - - RF - - H - - 1. Kl - - Bl - - Gl - 

Ich benötige keinen Ausweis. 

10.3 

Falls ein Ausweis ausgestellt wird, ist dieser ab dem Tag des Antragseingangs gültig. Wenn Sie ein besonderes 

Interesse (z.B. Steuer/Rente) glaubhaft machen, kann auch ein früherer Gültigkeits-Zeitpunkt eingetragen werden. 

Ich beantrage eine Rückwirkung ab: wegen Steuer Rente 

oder wegen 

Hinweis: Das Finanzamt gewährt den Pauschbetrag nach dem Einkommensteuergesetz (EStG) bereits für das 

Jahr der Antragstellung, wenn die Voraussetzungen an mindestens einem Tag im Kalenderjahr vorgelegen haben. 

4

11 Erklärungen: 

11.1 

Soweit ich keine Unterlagen beifüge oder die von mir beigefügten Unterlagen für eine sachgerechte 

Entscheidung nach dem SGB IX nicht ausreichen, erkläre ich mich damit einverstanden, 

dass die zuständige Stelle in diesem Verwaltungsverfahren und in einem eventuell sich 

anschließenden Vorverfahren von den genannten Ärztinnen/Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten, 

Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen 

- 

sicherungsunternehmen, Behörden, Gerichten sowie von den sonstigen von mir benannten 

Stellen (s. Ziffer 9 des Antragsvordruckes) Auskünfte einholt und Unterlagen beizieht in dem 

Umfang, wie diese Aufschluss über die bei mir vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen 

geben können. Mein Einverständnis gilt auch für Unterlagen, die diese Ärztinnen/Ärzte und 

Einrichtungen von anderen Ärztinnen/Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Die beteiligten 

Ärztinnen/Ärzte, Psychologen und Psychotherapeuten entbinde ich ausdrücklich von ihrer 

den Verfahren verwendet werden. 

Falls ich diese Einverständniserklärung widerrufen oder einschränken will, mache ich folgende 

Erklärung: 

Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten über meine Gesundheit, die der zuständigen Stelle mit 

diesem Verfahren nach dem SGB IX zugänglich gemacht worden sind, auch 

- beauftragten Gutachterinnen/Gutachtern zur medizinischen Beurteilung, 

- anderen Sozialleistungsträgern für deren gesetzliche Aufgaben sowie 

- den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit 

übermittelt werden dürfen (§ 69 Abs. 1 Nr.1 und 2 in Verbindung mit § 76 Abs. 2 SGB X). 

Mir ist bekannt, dass ich der Übermittlung jederzeit formlos widersprechen kann. 

Datum: 

Unterschrift: 

der Antragstellerin/des Antragstellers, des gesetzlichen Vertreters, des Betreuers, 

oder des Inhabers einer entsprechenden Vollmacht (Vorsorgevollmacht) 

11.2 

Unterschrift für die rechtswirksame Antragstellung: 

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen 

gemacht habe. 

Datum: 

Unterschrift: 

der Antragstellerin/des Antragstellers, des Betreuers, 

des gesetzlichen oder beauftragten Vertreters 

Dem Antrag füge ich bei: 

Nachweis - Aufenthaltsstatus 

Ergänzungsbogen zum Antrag 

5

Erläuterungen zum Ausfüllen des Antragsvordrucks SB 5/26a 05/12 

Sollten Sie Fragen zum Antrag haben, wenden Sie sich bitte persönlich oder telefonisch während 

der Sprechstunden oder nach vorheriger Vereinbarung an die für Sie zuständige Stelle. 

Für die bloße Verlängerung der Gültigkeitsdauer eines Ausweises ist dieser Antrag nicht erforderlich. 

Sofern der im Antragsvordruck vorgesehene Raum nicht ausreicht, führen Sie bitte Ihre Angaben 

auf einem gesonderten Blatt fort. 

Beachten Sie bitte, dass auf Seite -5- zwei Unterschriften geleistet werden müssen! 

zu 1 

Tragen Sie hier bitte die für Ihren Wohnort oder Aufenthaltsort zuständige Stelle ein. Anschriften und Zuständig- 

zu 2 

Bei ausländischen oder staatenlosen Mitbürgerinnen/Mitbürgern benötigen wir zum Nachweis des rechtmäßigen 

Aufenthalts eine Bescheinigung der zuständigen Ausländerbehörde oder eine beglaubigte Kopie des Passes; bei 

Kindern unter 16 Jahren, die genannten Unterlagen eines Erziehungsberechtigten. 

Nach der Erwerbstätigkeit wird gefragt, weil für erwerbstätige Antragstellerinnen/Antragsteller, deren Eigenschaft 

als schwerbehinderter Mensch noch nicht festgestellt ist, besondere Regelungen zum Kündigungsschutz 

und zum Verfahren gelten. Erwerbstätig in diesem Sinne sind Sie, wenn Sie abhängig beschäftigt sind, selbständig 

Tätige gehören nicht dazu. 

Den besonderen Kündigungsschutz am Arbeitsplatz haben Sie, wenn Sie im Zeitpunkt der Kündigung die Eigenschaft 

als schwerbehinderter Mensch nachweisen können oder Ihre Schwerbehinderung offensichtlich ist. Dies 

gilt nicht, wenn wegen Ihrer fehlenden Mitwirkung über den Antrag noch nicht entschieden werden konnte. Ihre 

- 

druck vorlegen, mit dem Sie hinsichtlich der beigefügten oder noch beizuziehenden Unterlagen die angegebenen 

Um die Zeit zwischen der Antragstellung und Bescheiderteilung zu verkürzen, in der Sie und Ihr Arbeitgeber nicht 

wissen, ob Ihnen die Rechte und Nachteilsausgleiche als schwerbehinderter Mensch zustehen, hat der Gesetzgeber 

sowohl für die Fertigung des ärztlichen Gutachtens als auch für die Erteilung des Bescheides verkürzte 

Bearbeitungsfristen vorgeschrieben. 

Falls Sie an Ihrem Arbeitsplatz akut von Kündigung bedroht sind und den besonderen Kündigungsschutz nach 

dem SGB IX in Anspruch nehmen wollen, wird dringend empfohlen, sich telefonisch mit der für Sie zuständigen 

Stelle in Verbindung zu setzen, um Möglichkeiten, das Verfahren zu beschleunigen, wahrnehmen zu können. 

zu 3 

Wenn bereits eine andere Stelle eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder einen Grad der Schädigung 

(GdS) festgesetzt hat, kann diese für die Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) übernommen werden. 

Falls Sie dies wünschen, brauchen weitere Einzelheiten zu Ihrem Gesundheitszustand nicht aufgeklärt zu wer- 

- 

heitsstörungen festgestellt werden, die von der anderen Stelle bisher nicht berücksichtigt wurden, machen Sie 

bitte weitere Angaben ab der Nr. 4. 

zu 5 

Geben Sie bitte hier alle Gesundheitsstörungen an, die als Behinderung festgestellt werden sollen. Dabei kommt 

es nicht darauf an, dass Sie die Gesundheitsstörungen mit den genauen medizinischen Fachausdrücken bezeichnen. 

Es reicht aus, wenn Sie zum Beispiel „Bluthochdruck“, „Wirbelsäulenerkrankung“ oder „Herzerkrankung“ 

eintragen. 

Hierbei wird in Ihrem Interesse von der Vermutung ausgegangen, dass alle bei Ihnen vorliegenden Gesundheitsstörungen 

als Behinderung festgestellt werden sollen. Es werden daher bei von Ihnen unter 6 bis 9 im Vordruck 

Anzahl an Merkzeichen zur Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen feststellen zu können. 

Es steht Ihnen jedoch völlig frei zu entscheiden, dass bestimmte Gesundheitsstörungen auf keinen Fall 

als Behinderung festgestellt werden. Eine solche Beschränkung des Antrages nehmen Sie bitte formlos 

auf einem gesonderten Blatt vor. Bedenken Sie hierbei bitte, dass die nicht als Behinderung festzustellenden 

Gesundheitsstörungen auch bei der Bewertung des Grades der Behinderung (GdB) außer Acht gelassen werden 

müssen. 

Bitte trennen Sie das folgende Blatt (Seiten 7 und 8) ab und nehmen Sie es zu Ihren Unterlagen, damit 

Sie die Informationen zum Verfahrensablauf greifbar haben. 

6

zu 6 

Tragen Sie bitte nur die Ärztinnen/Ärzte ein, die Ihre unter Nummer 5 genannten Gesundheitsstörungen in den 

letzten 2 Jahren behandelt haben. Sollten mehrere als Hausärzte zu benennen sein, ergänzen/ändern Sie bitte 

die Titelzeile über dem entsprechenden Namensfeld. 

Die genaue Angabe der Namen und Anschriften der behandelnden Ärztinnen/Ärzte ist besonders wichtig. Sie 

vermeiden damit Rückfragen und andere Verzögerungen in der Bearbeitung Ihres Antrages. 

zum Beispiel: 

Name 

Frau Dr. Inge Heilsam 

Fachgebiet 

Orthopädie 


Musterstraße 55 99999 Musterdorf 

zu 7 

Neben der genauen Bezeichnung des Krankenhauses und seiner vollständigen Anschrift ist es wichtig, auch die 

Abteilung bzw. Station anzugeben, auf der Sie behandelt wurden. Kreuzen Sie bitte auch an, ob Sie ambulant 

oder stationär behandelt werden mussten. 

zu 8 

letzte Behandlung (Monat/Jahr) 

11/2011 

zu 10.1 

Wenn Sie der Meinung sind, dass gesundheitliche Merkmale für die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen 

bei Ihnen vorliegen, kreuzen Sie bitte das entsprechende Kästchen an. 

Erläuterungen zu den Merkzeichen 

- G - 

- aG - 

- B - 

- RF - 

erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr 

Das Merkzeichen G steht Menschen zu, die in ihrer Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt 

sind und dadurch Wegstrecken nur mit Schwierigkeiten bewältigen können. Die Bewegungsfähigkeit 

- 

außergewöhnliche Gehbehinderung 

Eine außergewöhnliche Gehbehinderung liegt vor, wenn Menschen sich dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur 

mit großer Anstrengung außerhalb eines Kraftfahrzeuges bewegen können. Zu den außergewöhnlich Gehbehinderten 

zählen z.B. querschnittsgelähmte oder beidseitig beinamputierte Menschen sowie Menschen, deren 

Gehfähigkeit ebenso stark eingeschränkt ist. 

Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson 

Das Merkzeichen B steht Menschen zu, die wegen ihrer Behinderung öffentliche Verkehrsmittel regelmäßig nur 

mit fremder Hilfe benutzen können. 

wegen der Sehbehinderung. 

- Hörgeschädigte, die gehörlos sind oder denen eine ausreichende Verständigung über das Gehör auch mit 

Hörhilfen nicht möglich ist. 

Veranstaltungen ständig nicht teilnehmen können. 

Die behinderten Menschen müssen allgemein von öffentlichen Zusammenkünften ausgeschlossen 

- H - 

Veranstaltungen -bestimmter Art- verbietet. 

- 1. Kl - 

- BI - 

Notwendigkeit für die Benutzung der 1. Klasse 

Die Voraussetzungen für die Benutzung der 1. Klasse mit dem Fahrausweis der 2. Klasse erfüllen ausschließlich 

Kriegsbeschädigte und Verfolgte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes mit einem Grad der Schädi- 

Zustand bei Bahnfahrten ständig die Unterbringung in der 1. Klasse erfordert. 

Blindheit 

Menschen sind blind („BI“), wenn ihnen das Augenlicht vollständig fehlt. Als blind gelten auch Menschen, die auf 

Störungen des Sehvermögens vorliegen, dass sie dieser Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichzustellen sind. 

7

- Gl - Gehörlosigkeit 

Gehörlos ist ein Mensch, bei dem Taubheit beiderseits oder eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit 

schatz) vorliegt. In der Regel zählen hierzu hörbehinderte Menschen, bei denen die an Taubheit grenzende 

Schwerhörigkeit angeboren oder in der Kindheit erworben ist. 

zu 10.3 

Bitte beachten Sie, dass der Pauschbetrag vom Finanzamt bereits für das Jahr der Antragstellung gewährt wird, auch wenn 

die Voraussetzungen nur an mindestens einem Tag im Jahr vorgelegen haben. Sofern Sie jedoch ein besonderes Interesse 

(z.B. steuerliche Gründe) daran haben, dass festgestellt wird, dass Schwerbehinderung, Grad der Behinderung oder 

gesundheitliche Merkmale schon vor der Antragstellung vorgelegen haben, tragen Sie bitte das entsprechende Datum ein 

und geben Sie den Grund an. 

zu 11 

Bitte lesen Sie die Erklärungen sorgfältig durch. Vergessen Sie bitte nicht, die 

(2 Unterschriften!) 

ausschließlich von der Antragstellerin/ dem Antragsteller, 

dem gesetzlichen Vertreter oder Betreuer oder dem Inhaber einer dementsprechenden Vollmacht 

(Vorsorgevollmacht) zu unterschreiben. 

Ohne diese Erklärungen / zwei Unterschriften dürfen keine ärztlichen Befunde beigezogen 

werden, so dass der Antrag nicht bearbeitet werden kann. 

Informationen zum Verfahrensablauf 

Wenn dieser ausgefüllte und unterschriebene Antragsvordruck der zuständigen Stelle vorliegt und die eventuell von Ihnen 

beigefügten Unterlagen für eine Feststellung nicht ausreichen, werden von Ihnen benannte Ärztinnen/Ärzte, Krankenhäuser 

den gebeten, medizinische Unterlagen über die bei Ihnen vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu übersenden. 

Kosten entstehen Ihnen dadurch nicht. Falls Sie Unterlagen selbst besorgen, können Aufwendungen hierfür (zum Beispiel 

Porto, Kosten für Atteste oder Gutachten) allerdings im Feststellungsverfahren nicht erstattet werden. 

Sobald die notwendigen medizinischen Unterlagen vorliegen, werden sie unter ärztlicher Beteiligung ausgewertet. Falls die 

Unterlagen zur Feststellung des Grades der Behinderung und/oder der Merkzeichen ausnahmsweise nicht ausreichen und 

eine ärztliche Untersuchung erforderlich ist, werden Sie noch besonders benachrichtigt. 

Unter Berücksichtigung der medizinisch-gutachtlichen Prüfung erteilt dann die/der zuständige Sachbearbeiter/in den 

Feststellungsbescheid. Mit ihm zusammen erhalten Sie, falls die Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch festgestellt 

Die zuständige Stelle ist bemüht, über Ihren Antrag alsbald zu entscheiden. Sie wird zwar die angeschriebenen Ärztinnen/ 

Ärzte und Stellen bitten, die Anfragen beschleunigt zu beantworten und auch gegebenenfalls mehrfach erinnern. Es lässt 

sich aber nicht ausnahmslos erzwingen, dass Unterlagen ohne Verzögerung übersandt werden. Erfahrungsgemäß nehmen 

die Ermittlungen deshalb einige Wochen in Anspruch. Bitte bedenken Sie dies, wenn Sie sich nach dem Stand der Angelegenheit 

erkundigen möchten. 

8

Schwerbehindertenantrag zum Ausdrucken - OSIRIS

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