Antrag auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis für die ...

36. Angaben zum BohrunternehmenName:PLZ: Ort: Ortsteil:Straße:Telefon:Nummer:Fax:E-Mail:Ansprechpartner:Für <strong>die</strong> Bohrarbeiten sind nur Firmen zugelassen, <strong>die</strong> nach dem DVGW Arbeitsblatt W 120 bzw.der Zertifizierung Bau e. V. zertifiziert wurden. Hiermit bestätige ich, dass bei <strong>Erteilung</strong> der <strong>wasserrechtlichen</strong><strong>Erlaubnis</strong> <strong>die</strong> o. g. zertifizierte Firma be<strong>auf</strong>tragt wird.Das be<strong>auf</strong>tragte Unternehmen ist nach dem DVGW-Arbeitsblatt W 120 in den GruppenG1 oder G2 oder gleichwertig zertifiziert.Das be<strong>auf</strong>tragte Unternehmen verfügt über den Sachkundenachweis für Bohrgeräteführergemäß DIN 4021.7. Angaben zu den Bohrungen7.1. Anzahl der Bohrungen:7.2 Lage der Bohrungen - als Anlage sind beigefügt: Übersichtskarte im Maßstab ca. 1:10.000 bis 1:25.000 Auszug aus der Liegenschaftskartejeweils mit eingetragenem Standort der Bohrungen (mind. 5 Meter Abstand zur Grundstücksgrenze!)zzgl. bei Abstand <strong>einer</strong> Erdwärmesonde weniger als 5 Meter zur Grundstücksgrenze: Stellungnahme des Landesamtes für Bergbau, Geologie und Rohstoffe (LBGR)beiliegend (Einhaltung der Ausnahme gemäß § 4 (2) Satz 1 BBergG)7.3 Die Bohrung erfolgt im Spülbohrverfahren Trockenbohrverfahren sonstiges (bitte angeben) _______________________________________7.4. Schutzrohre: ja nein7.5. Spülungszusätze (bei Spülbohrverfahren): ____________________________ Menge: _________________ kg7.6 maximale Tiefe der Bohrung: _______________________ Meter(Hinweis: Bei Bohrtiefen über 100 Meter Tiefe ist <strong>die</strong> Bohrung dem Landesamt für Bergbau, Geologie und Rohstoffe(LBGR), 03046 Cottbus, Inselstr. 26 anzuzeigen. Die Antwort des LBGR ist <strong>die</strong>sem <strong>Antrag</strong> beizufügen.)

47.7 Geplanter Durchmesser der Bohrungen _________________ Millimeter7.8 geologische Standortbewertung (voraussichtliches Schichtenverzeichnis mit eingetragenerLage des Grundwasserspiegels, Bewertung der Wärmeleitfähigkeit, Bewertung dermöglichen Wärmeentzugsleistung) als Anlage* beigefügt: ja nein(*Hinweis: In <strong>die</strong>ser Anlage sind Angaben zur Herkunft der Daten zu machen, wie z. B. geologischeKarte 2 , vorhandene repräsentative Bohrprofile, Auskünfte des Landesamtes für Umwelt, Gesundheitund Verbraucherschutz bzw. des Landesamtes für Bergbau, Geologie und Rohstoffe.)8. Angaben zu Sondenauslegung, -ausbau und –betrieb Die Erdwärmesondenanlage entspricht der VDI-Richtlinie 4640.8.1 Wärmeentzugsleistung in Watt pro Meter Sondenlänge: W/m8.2 Sondenart (U-Sonde, Doppel-U-Sonde etc.): ________________________________________________8.3 Sondenmaterial _________________________________________________________________8.4 Sondendurchmesser und Wandstärke Ø = _______ mm, Wandstärke = _______ mm9. Wärmeträgermittel / Frostschutzmittel (Produktbezeichnung):_______________________________________________________________________ Menge: _______ LiterMischungsverhältnis Wärmeträgermittel:10. Abdichtung________________________Es werden nur <strong>die</strong> in der VDI-Richtlinie 4640 Blatt 1 genannten Frostschutzmittelverwendet Zement-Bentonit-Sand-Gemisch ___________________________________ Menge: _______ kg Fertigmischung (Produktname) _____________________________________ Menge: _______ m³ Es werden Abstandhalter zur Zentrierung der Sonde eingesetzt. (Fabrikat:)______________ Das Bohrloch wird vollständig von unten nach oben mit der o. g. Suspension verpresst,bis <strong>die</strong> Dichte der austretenden Suspension <strong>die</strong> der eingepressten entspricht.11. Angaben zur Wärmepumpe11.1 Fabrikat und Typ:11.2 Heizleistung: ___________ kW / ggf. Kälteleistung: ___________ kW11.3 Betriebsstundenzahl: 1800 h/a 2400 h/a andere:__________ h/a11.4 Die Anlage verfügt über Druck-/Strömungswächter für den Sondenkreisl<strong>auf</strong>.11.5 Kältemittel in der Wärmepumpe (Produktname): ____________________________________________2Standortprüfung im Internet möglich: http://www.geo.brandenburg.de/hyk50/ ; http://www.geothermieportal.de

512. Anzeige des BaubeginnsGeplanter Baubeginn für <strong>die</strong> Erdwärmesonden:Geplante Inbetriebnahme der gesamten Heizanlage:____________________________Der Baubeginn wird der unteren Wasserbehörde 14 Tage vorher angezeigt.13. BauausführungBei der Bohrung werden <strong>die</strong> DVGW-Arbeitsblätter W 115 und W 116 beachtet.Die bei den Bohrungen angetroffenen Schichtenfolgen werden durch eine geologischeAufnahme dokumentiert. Das Schichtenverzeichnis incl. Bohrprotokoll wird der unterenWasserbehörde und dem Landesamt für Bergbau, Geologie und Rohstoffe mitgeteilt.An der ersten Bohrung erfolgt eine geophysikalische Bohrlochmessung zur Schichten<strong>auf</strong>nahmevor Abteufen der zweiten Bohrung. Diese wird der unteren Wasserbehördeund dem Landesamt für Bergbau, Geologie und Rohstoffe mitgeteilt. (Hinweis: Dies ist nurbeim Spülbohrverfahren erforderlich).Bei notwendigen Abweichungen vom Bohrprogramm, wesentlichen Abweichungen vonder in <strong>die</strong>sem <strong>Antrag</strong> angegebenen geologischen Schichtenfolge bzw. den erwartetenGrundwasserverhältnissen und bei <strong>auf</strong>tretenden Störungen während des Arbeitsabl<strong>auf</strong>eswird <strong>die</strong> untere Wasserbehörde sofort - vor Abteufen der zweiten Bohrung - verständigt.Bei Misserfolg <strong>einer</strong> Bohrung vor Einbau der Sonde wird das gesamte Bohrloch bis zurGeländeoberkante dauerhaft wasserdicht verpresst.Nach dem Einbringen der Erdwärmesonde wird das Bohrloch ohne Unterbrechung vonder Sohle aus nach oben mit <strong>einer</strong> grundwasserunschädlichen, dauerhaft wasserdichtenund (frost-) beständigen Suspension nach DVGW-Arbeitsblatt W 121 verpresst.Die Menge und Dichte des eingepressten Materials für <strong>die</strong> Ringraumverfüllung wird kontinuierlicherfasst und protokolliert. Der Verpressvorgang wird solange fortgeführt, bis <strong>die</strong>Dichte der aus dem Bohrloch austretenden Suspension der eingepressten Suspensionentspricht.Vor dem Einbau und nach Abschluss des Sondeneinbaus wird eine Sondendichtigkeitsprüfunggemäß VDI-Richtlinie 4640, Blatt 2, Pkt. 5.2.3 bzw. 5.2.7 vorgenommen unddurch ein Protokoll dokumentiert.Der <strong>Antrag</strong>steller teilt der unteren Wasserbehörde <strong>die</strong> Fertigstellung der Sonden spätestensvier Wochen nach Abschluss der Bauarbeiten mit.14. Wartung, Änderungen an der Anlage, StilllegungDie Anlage wird durch Verplomben gegen unbefugtes Befüllen gesichert. Das Befüllenwird nur von <strong>einer</strong> fachkundigen Person (z.B. Fachbetrieb) vorgenommen und von <strong>die</strong>serprotokolliert.

6Bei dauerhafter Außerbetriebnahme der Sonde wird <strong>die</strong> Wärmetauscherflüssigkeit ausder Sonde ausgespült und ordnungsgemäß entsorgt. Die Sonde wird vollständig mit dauerhaftdichtem Material verpresst.Die Stilllegung der Erdwärmesonde sowie Nutzungsänderungen, z. B. Erhöhung derHeizleistung, Nutzung zu Kühlzwecken oder Austausch der Wärmepumpe bzw. des Kältemittelswerden der unteren Wasserbehörde vorab un<strong>auf</strong>gefordert angezeigt.15. Herstellungskosten der Anlage: ______________________ Euro 316. Richtigkeit der AngabenDieser <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> wasserrechtliche <strong>Erlaubnis</strong> erfolgtdurch den <strong>Antrag</strong>steller im Auftrag des Bauherrn durch das bauausführende Unternehmen gemäß Punkt 6oder durch den Bauherrn gemäß Punkt 4Der Anzeigende versichert <strong>die</strong> Richtigkeit der Angaben <strong>auf</strong> <strong>die</strong>sem Formular und derbeigefügten Unterlagen.Hinweis: Gemäß § 145 Abs. 2 BbgWG handelt ordnungswidrig, wer wider besseres Wissen unrichtigeAngaben macht oder unrichtige Pläne oder Unterlagen vorlegt, um einen nach <strong>die</strong>semGesetz vorgesehenen Verwaltungsakt zu erwirken oder zu verhindern. Gemäß § 145 Abs. 3BbgWG kann <strong>die</strong> Ordnungswidrigkeit mit <strong>einer</strong> Geldbuße bis zu 50.000 Euro geahndet werden.Haftungshinweis:Wenn durch den Bau oder Betrieb der Erdwärmesonden <strong>die</strong> Wasserbeschaffenheitnachteilig verändert wird, kann <strong>die</strong>s zu Schadenersatzansprüchen und Sanierungspflichtenführen.____________________________________________Ort, Datum__________________________________________Unterschrift(Bauherr)____________________________________________Ort, Datum__________________________________________Unterschrift / Stempel(<strong>Antrag</strong>steller, sofern nicht identisch)3 Die Angabe der Herstellungskosten sind für <strong>die</strong> Berechnung der Verwaltungsgebühren gemäß Tarifstelle 5.1.2.2 GebOMUGVnötig.

7Anlagen:Bauherrenvollmacht mit Angabe des Gebührenschuldners, sofern der <strong>Antrag</strong> nicht durch<strong>die</strong>sen selbst gestellt wird. Bei <strong>einer</strong> GbR (bzw. Bauherrengemeinschaft) muss eine natürlicheoder juristische Person mit ladungsfähiger Anschrift als Vertreter und Gebührenträgerbenannt werden. Übersichtskarte im Maßstab ca. 1:10.000 bis 1:25.000 (vgl. Punkt 7.2) Auszug aus der Liegenschaftskarte (vgl. Punkt 7.2) voraussichtliches Schichtenverzeichnis (vgl. Punkt 7.8) Kopie des Zertifikats nach DVGW-Arbeitsblatt W 120 für das Bohrunternehmen