Antrag auf Rückerstattung der Quellensteuer auf ... - Steuern St. Gallen

<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Rückerstattung</strong> <strong>der</strong> <strong>Quellensteuer</strong> <strong>auf</strong> Kapitalleistungen von<br />

Vorsorgeeinrichtungen mit Sitz in <strong>der</strong> Schweiz<br />

Claim to refund the withholding tax on settlements in cash by pension funds<br />

with registered office in Switzerland<br />

Vom <strong>St</strong>euerpflichtigen auszufüllen / To be filled in by the taxpayer<br />

Personalien Name / Name<br />

Personals<br />

Vorname / First name Nationalität / Nationality<br />

Genaue Wohnadresse <strong>St</strong>rasse, Nr. / <strong>St</strong>reet, no.<br />

im Ausland<br />

Exact foreign home address Ort / City<br />

Vertreter<br />

Representative agent<br />

Geburtsdatum / Date of birth Zivilstand / Civil status<br />

Land / Country<br />

Name und Adresse des letzten<br />

Arbeitgebers in <strong>der</strong> Schweiz<br />

Name and address of the last<br />

employer in Switzerland<br />

Name und Adresse<br />

<strong>der</strong> Vorsorgeeinrichtung<br />

Firma / Company<br />

Designation and address<br />

of the pension fund<br />

Adresse / Address<br />

Kanton / Canton<br />

Höhe <strong>der</strong> Kapitalleistung Höhe des <strong>Quellensteuer</strong>abzuges<br />

Amount of settlement in cash<br />

Datum <strong>der</strong> Auszahlung<br />

Date of payment<br />

Fr. Amount of tax withheld Fr.<br />

<strong>Rückerstattung</strong> des � Bank / Bank Filiale / Branch<br />

<strong>St</strong>euerabzuges soll erfolgen an<br />

The refund is to be Konto-Nr. / Acc. no. BIC / SWIFT<br />

transferred to<br />

IBAN<br />

Adresse / Address<br />

Inhaber des Kontos / Acc. hol<strong>der</strong><br />

� Post / Postal cheque account office Nr. / no.<br />

Inhaber des Kontos / Acc. hol<strong>der</strong><br />

Datum / Date Unterschrift / Signature<br />

Dem <strong>Antrag</strong> ist eine Kopie <strong>der</strong> Auszahlungsabrechnung <strong>der</strong> Vorsorgeeinrichtung beizulegen. Für in Frankreich ansässige<br />

Personen sind zusätzlich die Berechnungsmodalitäten <strong>der</strong> tatsächlichen Besteuerung beizulegen.<br />

Please enclose with this claim a copy of the advice of payment of the pension fund. For residents of France, please further<br />

enclose the calculation of the effective taxation.<br />

Von <strong>der</strong> ausländischen <strong>St</strong>euerbehörde auszufüllen / To be filled in by the foreign tax authority<br />

Bestätigung <strong>der</strong> <strong>St</strong>euerbehörde<br />

des ausländischen Wohnortes<br />

Certification from the tax authority<br />

of the foreign domicile<br />

Die <strong>St</strong>euerbehörde des Wohnortes bestätigt,<br />

von obiger Kapitalleistung* Kenntnis zu haben.<br />

The tax authority of the place of residence herewith certifies<br />

to know about the above-mentioned settlement in cash*.<br />

Angabe nur für GB / IRL, IL + F<br />

Information only for GB / IRL, IL + F<br />

* Davon / Of which Fr.<br />

� effektiv nach Grossbritannien o<strong>der</strong> Irland transferiert<br />

(Prinzip <strong>der</strong> «remittance basis»).<br />

effectively transferred to Great Britain or Ireland<br />

(principle «remittance basis»).<br />

� effektiv nach Israel transferiert und dort besteuert<br />

effectively transferred to, and taxed in Israel<br />

� in Frankreich besteuert<br />

taxed in France<br />

Ort und Datum / Place and date <strong>St</strong>empel und Unterschrift / Seal and signature<br />

Das vollständig ausgefüllte Formular ist <strong>der</strong> <strong>St</strong>euerverwaltung jenes Kantons einzureichen, in dem die Vorsorgeeinrichtung<br />

ihren Sitz bzw. Betriebsstätte hat.<br />

The duly completed form must be forwarded to the tax authority of the canton in which the pension fund resp. its permanent<br />

establishment has its registered office.<br />

01.2011 Eidg. <strong>St</strong>euerverwaltung, DVS / Fachdienste Texte français au verso / Testo italiano a tergo

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Demande de remboursement de l'impôt à la source prélevé sur les prestations<br />

en capital provenant d'institutions de prévoyance ayant leur siège en Suisse<br />

Domanda di rimborso dell'imposta alla fonte prelevata sulle prestazioni in capitale<br />

provenienti da istituzioni di previdenza professionale con sede in Svizzera<br />

A remplir par le contribuable / Da compilare dal contribuente<br />

Données personnelles Nom / Cognome<br />

Generalità<br />

Prénom / Nome Nationalité / Nazionalità<br />

Adresse exacte à l'étranger Rue, n o / Via, n.<br />

Indirizzo esatto all'estero<br />

Localité / Luogo<br />

Représentant<br />

Rappresentante<br />

Date de naissance / Data di nascita Etat civil / <strong>St</strong>ato civile<br />

Pays / Paese<br />

Nom et adresse du <strong>der</strong>nier<br />

employeur en Suisse<br />

Nome e indirizzo dell'ultimo<br />

datore di lavoro in Svizzera<br />

Désignation et adresse<br />

de l'institution de prévoyance<br />

Raison sociale / Ditta<br />

Nome e indirizzo<br />

dell'istituzione di previdenza<br />

Adresse / Indirizzo<br />

Canton / Cantone<br />

Montant de la prestat. en capital Montant de la retenue de l'impôt à la source<br />

Importo della prestaz. in capitale<br />

Date du paiement<br />

Data del pagamento<br />

Fr. Importo della trattenuta d'imposta alla fonte Fr.<br />

Le remboursement de la � Banque / Banca Filiale / Filiale<br />

retenue d'impôt doit être<br />

effectué à N o de compte / Conto n. BIC / SWIFT<br />

Il rimborso della trattenuta<br />

d'imposta dev'essere IBAN<br />

effettuato presso<br />

Adresse / Indirizzo<br />

Titulaire du compte / Titolare del conto<br />

� Office de chèques postaux / Ufficio dei conti correnti postali N o / N.<br />

Titulaire du compte / Titolare del conto<br />

Date / Data Signature / Firma<br />

Prière de joindre à la demande une copie du décompte de paiement établi par l'institution de prévoyance. Pour les personnes<br />

résident en France, y inclure également les modalités de calcul de l'imposition effective.<br />

Si prega di allegare alla domanda una copia del conteggio di pagamento stabilito dall'istituzione di previdenza. Per le<br />

persone residenti in Francia è inoltre da allegare la prova delle modalità di computo dell'imposizione effettiva.<br />

A remplir par l'autorité fiscale étrangère / Da compilare dall'autorità fiscale straniera<br />

Attestation de l'autorité fiscale<br />

du domicile étranger<br />

Attestazione dell'autorità fiscale<br />

del luogo di domicilio all'estero<br />

L'autorité fiscale du lieu de domicile certifie avoir pris connaissance<br />

du paiement de la prestation en capital* susmentionnée.<br />

L'autorità fiscale del luogo di domicilio certifica aver preso conoscenza<br />

del pagamento della prestazione in capitale* sopra menzionata.<br />

Indication seulement pour GB / IRL, IL + F<br />

Indicazione soltanto per GB / IRL, IL + F<br />

* Dont / Di cui Fr.<br />

� effectivement transférés en Grande-Bretagne ou en<br />

Irlande (principe de la «remittance basis»).<br />

effettivamente trasferiti in Gran Bretagna o in Irlanda<br />

(principio della «remittance basis»).<br />

� effectivement transférés et imposés en Israël<br />

effettivamente trasferiti e imposti in Israele<br />

� effectivement imposés en France<br />

effettivamente imposti in Francia<br />

Lieu et date / Luogo e data Timbre et signature / Timbro e firma<br />

La formule dûment remplie doit être adressée à l'Administration des contributions du canton dans lequel l'institution<br />

de prévoyance a son siège ou son établissement stable.<br />

Il modulo compilato deve essere spedito all'amministrazione fiscale del cantone in cui l'istituzione di previdenza<br />

ha la sua sede o stabilimento d'impresa.<br />

01.2011 Adm. fédérale des contributions, DAT / Services spécialisés Deutscher Text <strong>auf</strong> <strong>der</strong> Rückseite / For english text see over-leaf